LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK

Presentasi berjudul: "LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK"— Transcript presentasi:

1 LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK
Oleh : Diary Arina Qonita Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUD AMBARAWA-UPN VETERAN JAKARTA PERIODE

2 IDENTITAS Nama Tn. A Usia 40 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Alamat Baran Gunung 7/7 Baran Ambarawa Pekerjaan Satpam Tanggal masuk : 29 April 2018

3 KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS
ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS Pasien manyatakan bahwa sekitar 1 tahun ini pasien sering mengalami pegal-pegal di punggung dan pinggang dan terasa sedikit nyeri. Tetapi pasien tidak menghiraukan hal tersebut karena tidak mengganggu aktivitas pasien, sehingga pasien tidak minum obat atau memeriksakan ke dokter. Setelah tidur nyeri dan pegal-pegal dipunggung sudah hilang. Kemudian sebulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan megalami susah BAK, kencing keluar sedikit-sedikit dan sering anyang-anyangan, keluhan kencing berpasir, keluhan kencing kemerahan disangkal, demam disangkal.

4 KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS
ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan keluhan nyeri pada punggung bagian bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 jam SMRS. Lokasi nyeri yaitu pada punggung bawah dekat tulang ekor sisi kiri. Rasa nyeri yang rasa seperti ditusuk benda tajam, tidak ada rasa panas atau terbakar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke anggota gerak bawah. Nyeri dirasakan terus- menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena itu pasien tidak bisa duduk atau berdiri, untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja. Saat itu pasien sedang menyuci motor lalu muncul rasa nyeri paa punggung pasien, sehingga pasien langsung menghentikan aktivitas nya dan berteriak kesakitan minta tolong. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8, karena sampai menangis untuk menahan nyerinya. Pasien belum minum obat apapun dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD. IGD

5 KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS
ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral kemudian diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien dipindahkan ke bangsal perawatan mawar. Pada saat dilakukan anamnesa yaitu pada hari Senin, tanggal 30 Mei 2018, nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Tidak ada nyeri ketika batuk atau mengejan Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam, dia sudah menjalani pekerjaan ini selama 13 tahun, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal IGD

6 ANAMNESA 30/4/2018 nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal ada riwayat jatuh. Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, demam, batuk dan pilek. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah security, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal. BANGSAL

7 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah : disangkal Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal Riwayat gangguan ginjal : disangkal

8 RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung.

9 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat asma dan alergi : disangkal Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat TBC, batuk darah : disangkal

10 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :
Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu sudah dilakukan selama 13 tahun. Pasien menyangkal sering mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering minum kopi dan teh, dan jarang minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang. Pasien mengaku sehari-hari makan sayur, lauk (ikan/ayam/daging sapi), tahu, tempe dan buah secara seimbang dan gemar konsumsi gorengan.

11 RESUME ANAMNESIS Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 2 jam masuk IGD RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri terjadi tiba-tiba seperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8. Pasien menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat jatuh. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal. Ada riwayat susah kencing beberapa bulan yang lalu.

12 keluhan utama : Nyeri punggung
Terjadi secara tiba2 Akut Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994). somatik luar nyeri somatik dalam nyeri viseral

13 keluhan utama : Nyeri punggung
Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1 minggu dan sebelumnya nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.

14 Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal
oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. keluhan kaki kesemutan disangkal terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik Pasien mengeluh setahun belakangan pasien sudah merasakan pegal-pegal dan nyeri pada punggung menunjukan bahwa penyebab nyeri yang terjadi sudah berlangsung sejak lama Pasien mengaku berkerja sebagai satpam dan berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam Faktor Resiko  kebiasaan duduk yang lama diketahui dapat, menyebabkan ketegangan otot-ototdan keregangan ligamentum tulang belakang, apalagi bila posisi duduk salah, sehingga sering menimbulkan nyeri punggung

15 Riwayat BAB dan BAK normal tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien
beberapa bulan yang lalu pasien memiliki riwayat sulit kencing, terasa anyang-anyangan dan kencing sedikit. Riwayat jarang minum air putih ini menunjukan ada nya indikasi bahwa pasien mengalami batu saluran kemih, dimana batu saluran kemih juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan nyeri yang disebabkan sumbatan pada organ berongga. Sehingga untuk membuktikan hal tersebut diperlukan pemeriksaan USG Abdomen.

16 Klasifikasi nyeri onset Akut Kronik Patofisiologi Nyeri nosiseptif Nyeri neuropatik Lokasi/ Letak Radiating pain Referred pain Intractable pain Phantom pain Kualitas Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

17 Skala penilaian numerik
Intentitas nyeri Skala penilaian numerik Skala analog visual Skala nyeri Bourbanis 0     : tidak nyeri 1-3  : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik 4-6  : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik 7-9  : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi 10   : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

18 Low Back Pain (LBP) Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha

19 Pemeriksaan Penunjang
diagnois anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Tes Lasegue: Tes Patrick dan anti-patrick: Tes kernig: Tes Naffziger: Spasme m. Psoas Tes Gaenselen:

20

21 Diagnosis Sementara : Diagnosis Klinis : Low back pain akut rekuren
Diagnosis Topik : radiks seringgi L4 –L5 , organ viseral Diagnosis Etiologi LBP Spesifik : ischialgia LBP non spesifik : facet joint arthritis dd sacralitis dd batu saluran kemih

22 Pemeriksaan ( tanggal 30 April 2018 )
Tampak sakit sedang, BB: 96 Kg TB: 183cm BMI : 28,66 Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6 TD  : 130/90 mmHg   R : 20x/menit N    : 84x/mnt             S : 36,6’C VAS : 8 Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera  ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, Refleks Cahaya: +/+, Refleks kornea: +/+ Telinga Bentuk normal, simetris, serumen -/- Hidung Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/- Mulut Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang Leher Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

23 Pulmo : : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor : : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen Datar, supel , BU (+) ekstremitas Edema (-), CRT < 2s

24 Anggota gerak atas Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 Tonus N Trofi E Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensitibilitas Dbn Anggota gerak bawah Kanan  Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 Tonus N Trofi E Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensitibilitas Dbn

25 Status Neurologis Sikap Tubuh : Lurus dan Simetris Gerakan Abnormal (-) Kepala Normocephal

26 Nervus kanan kiri N. I DBN N. II N. III N. IV N. V N. VI N. VII N. VIII N. IX N. X N. XI N. XII

27 Tes Patrick                       : -/- Tes Contrapatrick         : -/- Tes Laseque                    : -/- Tes Sicard                        : -/- Tes Bragard                    : -/- Tes Valsava                     : -/- Tes Door-Bell                 : -/- CVA : -/+ Sensibilitas                  : Normal Fungsi Vegetatif         : BAB dan BAK normal

28 LABORATORIUM TANGAL 10 Januari 2018 Hematologi Darah Rutin
Hasil Rujukan Hemoglobin 14.1 g/dl Leukosit 7.75 ribu Eritrosit 5.22 juta Hematokrit 44.1 35-47 % Trombosit 337 ribu Kimia Klinik Glukosa puasa 100 mg/dl Ureum 29 10-50 mg/dl Creatinin 0,93 0,62-1,1 mg/dl SGOT 34 0-50 U/L SGPT 57 0-50 IU/L Cholesterol 177 <200 dianjurkan resiko sedang >240 resiko tinggi HDL – Cholesterol 33 31 – 75 LDL – Cholesterol 117,8 <150 Trigliserida 131 30 – 150

29 X-Foto LumboSacral AP-Lateral
Kesan : -Allgment lurus -Osteofit VL-5 -Penyempitan diskus intervertebralis L5-S1 -Sakralisasi VL-5

30 Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal
Pemeriksaan USG 2 Mei 2017 Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal Pankreas : gallblader dan lien : tak tampak kelainan Ginjal kanan : ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,16cm. Ginjal kiri: ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,79cm. Vesika urinaria dinding tidak menebal, tepi reguler, tak tampak batu Kesan : Hepatomegali Nefrolithiasis kanan dan kiri (kiri>>)

31 Diskusi kedua Pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik pada pasien. Pada pemeriksaan fisik yang mengarah ke LBP juga dalam batas normal. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya penyempitan dan sacralisasi pada tulang belakang. Walaupun pada pemeriksan radiologi terdapat kelainan pada vertebrae lumbosacral akan tetapi secara klinis tidak ditemukan kelainan pada vertebrae, hal ini dibuktikan dari pemeriksaan fisik berupa tes laseque, kernig, bragard, sigard dan tes lain nya negatif. Sedangkan untuk tes nyeri ketok ginjal positiv di sebelah kiri. Hal ini juga didukung dari gambaran USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri.

32 Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini dapat nefrolithiasis. Diagnosis nefrolithiasis juga diperkuat dengan adanya riwayat jarang minum air putih dan riwayat pekerjaan dengan waktu duduk yang lama. Meskipun sebenarnya ada beberapa faktor resiko lain yang tidak dapat dinilai diantaranya faktor diet/makanan, stress, dan olahraga. Pada pasien ini pemeriksaan fisik CVA (positif). Sehingga pada pasien ini diagnosis etiologi penyebab Low Back Pan adalah dikarenakan adanya batu saluran kemih. Batu kemih yang menyumbat di bagian ureter, pelvis renalis maupun tubulus dapat mengakibatkan rasa nyeri kolik pada pinggang. Nyeri kolik di definisikan sebagai nyeri tajam akibat penyumbatan pada organ yang berongga (contohnya ureter). Nyeri kolik biasanya diawali dengan nyeri spasmodik ringan yang makin lama makin memberat. Jadi pada kasus ini nyeri punggung bawah yang terjadi akibat nyeri proyesi dari organ viseral yaitu ginjal, dan termasuk dalam LBP non spesifik.

33 Diagnosis akhir Diagnosis klinik : LBP akut rekurent Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral Diagnosis etiologi : Nefrolithiasis

34 Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam
Terapi PROGNOSIS Death                : bonam Disease              : bonam Disability           : bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam Inj ketorolac 2x30mg Inj Ranitidin 2x1 Inj Mecobalamin 1x1 Inj Diazepam 2x2 mg PO Amitriptilin 2x ½ PO Metilprednisolon 2 x 16 mg

35 Nyeri pinggang kiri, tidak menjalar ke kaki. BAK & BAB normal
FOLLOW UP Tanggal / SOAP 30/04/2018 1/05/2018 2/05/2018 3/05/2018 S Nyeri pinggang kiri, tidak menjalar ke kaki. BAK & BAB normal Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal Sudah tidak nyeri pinggang, duduk dan berjalan lancar O TD : 150/100 mmHg N : 88x/menit RR : 20x/menit S : 36°C VAS : 4 TD : 120/ 80 mmHg N : 72 x/ menit RR: 18x/menit S : 36.7°C VAS : 3 TD : 130/ 90mmHg N : 80x / menit RR: 20x/menit S: 36.5 °C VAS : 2 TD : 120/ 80mmHg VAS : 1 A LBP II LBP III LBP III dd facet joint athritis dd sacralitis dd nonspesifik LBP IV ec. Nefrolithiasis sinistra P Inj. Ketorolac 2x30mg Inj. Mecobalamin 2x1 Diazepam 2x 2 mg Amitriptilin 1x12,5mg Metilpredsinolon 2x16mg Planning : USG Ro Lumbosacral 1 x 12,5mg Amitriptilin 1x12,5mg Metilpredsinolon 2x16mg

36 TERIMAKASIH 