HBV Clinical Practice Guidelines European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis.

Presentasi berjudul: "HBV Clinical Practice Guidelines European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis."— Transcript presentasi:

1 HBV Clinical Practice Guidelines European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370–98

2 Latar Belakang Epidemiologi HBV Penamaan baru untuk fase kronis HBV

3 Epidemiologi 1. EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98; 2. Schweitzer A, et al. Lancet 2015;386:1546–55; 3. Ott JJ, et al. Vaccine 2012;30:2212–9; 4. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Lancet 2015;385:117–71; 5. Coppola N, et al. Euro Surveill 2015;20:30009; 6. Hampel A, et al. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2016;59:578–83; 7. Chen C-L, et al. J Hepatol 2015;63:354–63. Seluruh dunia ≈250 juta penderita chronic HBsAg 686,000 kematian karena HBV-related liver disease dan HCC pada tahun 2013 Peningkatan prevalensi pada beberapa negara eropa Migrasi dari negara endemis Prevalensi HBsAg, dewasa (19  49 th), 2005 3 <2% 2  4% 5  7% ≥8% Not applicable Penurunan prevalensi dari beberapa negara endemis, seperti Taiwan 7 Kemungkinan disebabkan: Peningkatan status social ekonomi Vaksinasi Berhasilnya pengobatan

4 Daur Hidup HBV Human HBV belongs to the Hepadnaviridae family of small, enveloped, primarily hepatotropic DNA viruses. HBV masuk ke dalam family Hepadnaviridaem pada host, virus bereplikasi hanya pada sel hepatosit. DNA HBV menfkoding 7 protein: 1.HBeAg (HBV e antigen, mengeluarkan protein dimerik), 2.HBcAg (Antigen inti HBV, protein kapsid virus), 3.HBV Pol / RT (polimerase, aktivitas reverse transcriptase), 4.PreS1 / PreS2 / HBsAg (besar, sedang, dan glikoprotein amplop permukaan kecil), dan 5.HBx (HBV x antigen, pengatur transkripsi yang diperlukan untuk inisiasi infeksi) Immunopathogenesis Pada saat infeksi akut HBV, respons sistem terhadap HBV bekerja dengan melibatkan sel T yang menginduksi cytolytic melalui ekspresi sitokin antivirus, serta induksi sel B yang memproduksi antibodi dalam mencegah penyebaran virus. Ketika infeksi akut menjadi kronis, terjadi penurunan progresif dalam fungsi sel T terhadap HBV Anak-anak dan dewasa muda dengan infeksi HBV kronis memiliki profil imun yang lebih baik daripada pasien yang lebih tua

5 Nomenklatur baru pada Fase Kronis Riwayat alami infeksi HBV kronis secara skematis dibagi menjadi lima fase, yang mempertimbangkan keberadaan HBeAg, DNA HBV, alanine aminotransferase (ALT) dan ada atau tidak adanya inflamasi pada hati.

6 HBeAg positiveHBeAg negative Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5 Chronic HBV infection Chronic hepatitis B Chronic HBV infection Chronic hepatitis B Resolved HBV infection HBsAgHigh High/ intermediate LowIntermediateNegative HBeAgPositive Negative HBV DNA>10 7 IU/mL10 4 –10 7 IU/mL<2,000 IU/mL*>2,000 IU/mL<10 IU/mL ‡ ALTNormalElevatedNormalElevated † Normal Liver diseaseNone/minimal Moderate/ severe None Moderate/ severe None § Old terminology Immune tolerant Immune reactive HBeAg positive Inactive carrier HBeAg negative chronic hepatitis HBsAg negative /anti-HBc positive *HBV DNA levels can be between 2,000 and 20,000 IU/mL in some patients without signs of chronic hepatitis; † Persisitently or intermittently, based on traditional ULN (~40 IU/L). ‡ cccDNA can frequently be detected in the liver; § Residual HCC risk only if cirrhosis has developed before HBsAg loss. EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98 LIMA FASE PADA INFEKSI KRONIK HEPATITIS B Chronic HBV infection Chronic hepatitis B

7 Penilaian awal subjek dengan infeksi HBV kronis Evaluasi awal penderita dengan infeksi kronis HBV harus mencakup riwayat lengkap, pemeriksaan fisik, penilaian keadaan penyakit hati dan penanda infeksi HBV Semua kerabat tingkat pertama dan pasangan seksual dari penderita dengan infeksi kronisHBV disarankan untuk diperiksakan penanda serologis HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) dan divaksinasi jika mereka negatif untuk penanda ini.

8 Grading evidence and recommendations 1. Guyatt GH, et al. BMJ 2008:336:924–6; EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98 Grading diadaptasi dari sistem GRADE Grade of evidence IRandomized, controlled trials II-1Controlled trials without randomization II-2Cohort or case-control analytical studies II-3Multiple time series, dramatic uncontrolled experiments IIIOpinions of respected authorities, descriptive epidemiology Grade of recommendation 1Rekomendasi kuat: Faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi termasuk kualitas bukti, hasil pasien yang dianggap penting, dan biaya 2Lebih lemah rekomendasi: Keragaman dalam preferensi dan nilai, atau lebih banyak ketidakpastian: lebih mungkin rekomendasi yang lemah dibenarkan Rekomendasi dibuat dengan kepastian kurang: biaya atau konsumsi sumber daya lebih tinggi

9 Topics EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98 1.Goals of therapy 2.Endpoints of therapy 3.Indications for treatment 4.Monitoring of patients currently not treated 5.Treatment strategies 6.Definition of response to treatment 7.NA monotherapy 8.PegIFN  monotherapy 9.Combination therapy 10.Patients with decompensated cirrhosis 11.Prevention of HBV recurrence after liver transplantation 12.Treatment in special patient groups

10 Tujuan dan tujuan akhir terapi Tujuan Meningkatkan keberlangsungan dan kualitas hidup dengan mencegah perkembangan penyakit dan HCC Mencegah penularan ibu-ke-anak, reaktivasi hepatitis B, dan mencegah dan mengobati manifestasi ekstrahepatik terkait HBV

11 Titik akhir terapi  Induksi penekanan jangka panjang jumlah DNA HBV merupakan titik akhir utama dari semua strategi pengobatan saat ini (Evidens Level I, Tingkat Rekomendasi 1).  Induksi kehilangan HBeAg, dengan atau tanpa serokonversi anti-HBe, pada pasien HBeAg-positif CHB adalah titik akhir yang berarti, karena sering mewakili kontrol kekebalan parsial dari infeksi HBV kronis (Evidens Level II-1, Tingkat Rekomendasi 1 ).  Respons biokimia yang didefinisikan sebagai normalisasi kadar ALT harus dipertimbangkan sebagai titik akhir tambahan, yang dicapai pada kebanyakan pasien dengan penekanan jangka panjang terhadap replikasi HBV (Evidens Level II-1, Tingkat Rekomendasi 1).  Hilangnya HBsAg, dengan atau tanpa serokonversi anti-HBs, merupakan titik akhir yang optimal, karena ini menunjukkan penekanan yang mendalam terhadap replikasi HBV dan ekspresi protein virus (Evidens Level II-1, Tingkat Rekomendasi 1).

12 Indikasi Pengobatan  Indikasi untuk pengobatan umumnya sama untuk CHB HBeAg- positif dan HBeAg-negatif. Ini terutama didasarkan pada kombinasi tiga kriteria:  Jumlah DNA HBV serum  Kadar ALT serum  Keparahan penyakit hati

13 Indikasi Pengobatan  Semua pasien dengan hepatitis B HBeAg-positif atau negatif, ditandai oleh jumlah DNA HBV> 2.000 IU/ml, kadar ALT> ULN dan/atau setidaknya nekroinflamasi atau fibrosis hati moderat, harus diobati (Evidens Level I, tingkat rekomendasi 1 ).  Pasien dengan sirosis kompensasi atau dekompensasi membutuhkan pengobatan, dengan berapapun jumlah DNA HBV yang terdeteksi serta terlepas dari kadar ALT (Evidens Level I, tingkat rekomendasi 1).  Pasien dengan jumlah DNA HBV> 20.000 IU/ml dan kadar ALT> 2 x ULN harus memulai pengobatan tanpa memandang tingkat fibrosis (Evidens Level II-2, tingkat rekomendasi 1).  Pasien dengan infeksi HBV kronis HBeAg-positif, yang didefinisikan oleh kadar ALT yang terus menerus normal dan jumlah DNA HBV yang tinggi, dapat diobati jika berusia lebih dari 30 tahun terlepas dari keparahan lesi histologis hati (Evidens Level III, tingkat rekomendasi 2).  Pasien dengan infeksi HBV kronis HBeAg-positif atau HBeAg-negatif dan riwayat keluarga HCC atau sirosis dan manifestasi ekstrahepatik dapat diobati bahkan jika indikasi pengobatan khusus tidak terpenuhi (Evidens Level III, tingkat rekomendasi 2).

14 Pemantauan pasien yang saat ini tidak dalam pengobatan  Pasien dengan infeksi HBV kronis HBeAg-positif yang lebih muda dari 30 tahun dan tidak memenuhi salah satu indikasi pengobatan di atas harus dimonitor setidaknya setiap 3-6 bulan (Evidens Level II-2, tingkat rekomendasi 1).  Pasien dengan infeksi HBV kronis HBeAg-negatif dan DNA HBV serum <2.000 IU / ml yang tidak memenuhi salah satu dari indikasi pengobatan di atas harus dimonitor setiap 6–12 bulan (Evidens Level II-2, tingkat rekomendasi 1).  Pasien dengan infeksi HBV kronis HBeAg-negatif dan serum HBV DNA ≥2,000 IU / ml yang tidak memenuhi salah satu indikasi pengobatan di atas harus dimonitor setiap 3 bulan untuk tahun pertama dan setiap 6 bulan sesudahnya (Evidens Level III, Tingkat Rekomendasi 1).

15 Pemantauan pasien yang saat ini tidak dalam pengobatan

16 Strategi Pengobatan  Saat ini, ada dua pilihan pengobatan utama untuk pasien CHB: pengobatan dengan Nucleos (t) ide Analogue (NA) atau dengan IFNα, saat ini pegilasi (Peg IFNα) (Tabel 2).  Secara teoritis, pengobatan gabungan NA dan PegIFNa dapat memberikan keuntungan dengan menggabungkan efek antivirus yang kuat dari NA plus modulasi kekebalan IFNa. Namun bukti keunggulan pendekatan seperti itu masih kurang, dan masih ada banyak masalah yang belum terselesaikan sehubungan dengan pemilihan pasien, waktu, serta durasi strategi kombinasi, yang perlu diteliti di masa depan.

17 Strategi Pengobatan

18

19 Definisi Respons Terapi  Respons terapi dapat dibagi secara virologi, serologis, biokimia, dan histologis. 1.Respons virologi a.Terapi NA o Respons terapi virologi didefinisikan sebagai jumlah DNA HBV tidak terdeteksi oleh uji polymerase chain reaction (PCR) sensitif dengan batas deteksi 10 IU / ml. o Pada pasien yang menghentikan NA, respons virologi bertahan lama dapat didefinisikan sebagai tingkat DNA HBV serum <2.000 IU / ml untuk setidaknya 12 bulan setelah akhir terapi. b.Terapi PegIFNα o Respons terapi virologi didefinisikan sebagai tingkat DNA HBV serum <2.000 IU / ml. Biasanya dievaluasi pada 6 bulan dan pada akhir terapi. o Respons virologi bertahan dari terapi berkelanjutan didefinisikan sebagai tingkat DNA HBV serum <2.000 IU / ml untuk setidaknya 12 bulan setelah akhir terapi.

20 Definisi Respons Terapi  Respons terapi dapat dibagi secara virologi, serologis, biokimia, dan histologis. 2.Respons serologi Respons serologis untuk HBsAg adalah kehilangan HBsAg dan serokonversi HBsAg, yaitu, kehilangan HBsAg dan pengembangan anti-HBs (untuk semua pasien). 3.Respons biokimia Respon biokimia didefinisikan sebagai normalisasi tingkat ALT berdasarkan ULN tradisional (~ 40 IU/L). 4.Respons histologi Respon histologis didefinisikan sebagai penurunan aktivitas nekroinflamasi (oleh ≥2 poin dalam indeks aktivitas histologis atau sistem Ishak) tanpa memburuk pada fibrosis dibandingkan dengan temuan histologis pra-perawatan.

21 NA untuk pasien hepatitis B kronik yang belum pernah mendapatkan terapi NA sebelumnya Rekomendasi Terapi pilihan Pemberian jangka panjang NA yang poten dengan barrier terhadap resistensi yang tinggi (terlepas dari keparahan penyakit hepar) I1 Resimen yang dianjurkan ETV, TDF dan TAF sebagai monoterapi I1 Tidak direkomendasikan LAM, ADV dan TBV I1 Grade of evidenceGrade of recommendation Efikasi

22 Hasil terapi pasien hepatitis B kronik HBeAG positif

23 Hasil terapi pasien hepatitis B kronik HBeAG negatif

24 Pemantauan pada Pasien yang Diterapi dengan ETV, TDF, atau TAF Rekomendasi – pemantauan terapi Semua pasien yang diterapi dengan NA harus dipantau secara berkala, meliputi ALT dan HBV DNA serum I1 Pemantauan ginjal berkala, meliputi eGFR dan kadar fosfat serum Pasien dengan risiko penyakit ginjal dengan NA apa saja Semua pasien yang diterapi dengan TDF, terlepas dari risiko penyakit ginjalnya II-21 Pasien yang mendapatkan TDF yang memiliki risiko dan/atau dengan penyakit ginjal atau tulang harus dipertimbangkan untuk diganti ke ETV atau TAF, tergantung pada paparan LAM sebelumnya II-2/I1 Rekomendasi – luaran jangka panjang Pasien dalam terapi NA jangka panjang yang efektif harus tetap dipantau untuk HCC II-21 Surveilans HCC wajib pada semua pasien dengan sirosis dan pasien dengan skor risiko HCC sedang atau tinggi pada awal terapi NA II-21 Grade of evidenceGrade of recommendation

25 Pemantauan Terapi Penyesuaian dosis ETV dan TDF direkomendasikan pada pasien dengan eGFR <50 mL/menit Dosis TAF tetap 25 mg hingga eGFR <15 mL/menit Risiko tinggi gangguan ginjal: sirosis dekompensata, klirens kreatinin (eGFR) <60 mL/menit, hipertensi tidak terkontrol, proteinuria, diabetes tidak terkontrol, glomerulonephritis aktif, penggunaan obat nefrotoksik, atau transplantasi organ padat LFT tiap 3-4 bulan pada tahun pertama dan tiap 6 bulan setelahnya Serum HBV DNA tiap 3-4 bulan pada tahun pertama dan tiap 6-12 bulan setelahnya HBsAg harus dicek dengan interval 12 bulan bila HBV DNA tetap tidak terdeteksi Fungi ginjal tiap 3 bulan pada tahun pertama dan tiap 6 bulan setelahnya

26 Indikasi memilih TEV atau TAF daripada TDF Usia >60 tahun Penyakit tulang Penggunaan steroid atau obat lain yang memperburuk densitas tulang Riwayat fraktur fragility Osteoporosis Gangguan ginjal eGFR <60 mL/menit/1.73 m 2 Albuminuria >30 mg/24 jam atau proteinuria sedang dipstick Fosfat rendah (<2,5 mg/dL) Hemodialisis

27 Penghentian NA Rekomendasi NAs harus dihentikan setelah HBsAg loss yang terkonfirmasi dengan atau tanpa serokonversi anti-HBs II-21 NAs dapat dihentikan pada pasien hepatitis B kronik HBeAg-positif tanpa sirosis yang mencapai serokonversi HBeAg stabil dan HBV DNA yang tidak terdeteksi dan menyelesaikan terapi konsolidasi minimal 12 bulan Pemantauan pasca NA yang ketat tetap diwajibkan II-22 NAs dapat dipertimbangkan dihentikan pada pasien HBeAg negative non sirosis yang telah mencapai supresi virologis jangka panjang (≥3 tahun) dengan NA bila pemantauan ketat pasca NA tetap terjamin II-22 Grade of evidenceGrade of recommendation

28 Tatalaksana Pasien dengan Kegagalan NA Rekomendasi Pencegahan resistensi harus bergantung pada penggunaan terapi lini pertama dengan NA yang memiliki barrier resistensi yang tinggi II-21 Kepatuhan terhadap terapi NA harus diperiksa pada semua kasus kegagalan terapi II-22 Tatalaksana kegagalan terapi harus didasarkan pada data resistensi silang NAs II-22 Adaptasi terapi harus dilakukan sesegera mungkin begitu kegagalan virologis pada terapi NA terkonfirmasi II-11 Grade of evidenceGrade of recommendation

29 Kegagalan Terapi Primary non-response Komplians buruk adalah penyebab utama primary non-response  bila komplians, periksa genotyping strain HBV untuk mengidentifikasi mutasi resistensi Terjadi pada ADV karena potensi antiviral yang suboptimal dan harus segera di-switch ke TDF atau ETV

30 Kegagalan Terapi Respons virologis parsial Dapat terjadi pada semua NA Bila mendapat NA dengan barrier resistensi rendah (LAM, ADV, TBV), ganti ke obat yang lebih poten tanpa resistensi silang Respons virologis parsial pada ETV atau TDF berhubungan dengan viral load praterapi yang sangat tinggi, bukan akibat ketidak efektifan obat

31 Kegagalan Terapi Virologic breakthrough Berhubungan dengan timbulnya resistensi obat HBV Kejadiannya tergantung pada barrier resistensi terhadap NA Adaptasi terapi segera untuk mencegah peningkatan viral load, LFT, dan progresi penyakit hepar

32 Tatalaksana Resistensi Obat Antiviral Risiko resistensi berhubungan dengan kadar HBV DNA awal yang tinggi, penurunan HBV DNA yang lambat, dan riwayat terapi NA yang suboptimal Resistensi harus diidentifikasi dengan pemantauan HBV DNA dan identifikasi pola mutase resistensi Rescue therapy  agen antiviral paling efektif yang tidak memiliki resistensi silang untuk meminimalkan risiko timbulnya strain MDR

33 Data Resistensi Silang pada Varian HBV Resisten Varian HBVLAMTBVETVADVTDF/TAF Wild-typeSSSSS M204VRSIIS M204IRRIIS L180M + M204VRRIIS A181T/VIISRI N236TSSSRI L180M + M204V/I ± I169T ± V173L ± M250V RRRSS L180M + M204V/I ± T184G ± S202I/G RRRSS

34 Tatalaksana Pasien yang Mengalami Resistensi NA Resistance patternRecommended rescue strategies LAM resistanceSwitch to TDF or TAF TBV resistanceSwitch to TDF or TAF ETV resistanceSwitch to TDF or TAF ADV resistance If LAM-naïve: switch to ETV or TDF or TAF If LAM-resistant: switch to TDF or TAF If HBV DNA plateaus: add ETV † or switch to ETV TDF or TAF resistance ‡ If LAM-naïve: switch to ETV If LAM-resistant: add ETV § Multidrug resistanceSwitch to ETV + TDF or TAF combination

35 Terapi pasien dengan sirosis dekompensata Pasien dengan sirosis dekompensasi harus dirujuk untuk transplantasi hati dan diobati dengan NAs sedini mungkin, dengan tujuan mencapai penekanan virus lengkap dalam waktu sesingkat mungkin. ETV atau TDF adalah pilihan pengobatan yang lebih disukai dan kedua obat telah terbukti tidak hanya efektif tetapi juga umumnya aman pada pasien dengan penyakit dekompensasi Dosis ETV untuk pasien dengan sirosis dekompensasi adalah 1 mg (0,5 mg untuk pasien dengan kompensasi) sekali sehari. NAs yang kurang potent tidak direkomendasikan karena mereka telah terbukti memiliki hasil yang lebih rendah dibandingkan dengan yang kuat

36 Terapi pasien dengan sirosis dekompensata terjadinya asidosis laktat pada pasien dengan sirosis dekompensasi dapat menjadi efek dari NAs, pemantauan ketat untuk efek samping direkomendasikan untuk pasien dengan skor MELD dan gangguan fungsi ginjal. TAF merupakan salah satu terapi pilihan pada pasien dengan penyakit dekompensasi, terutama pada mereka dengan disfungsi ginjal PegIFNa merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati dekompensasi

37 Terapi pasien dengan sirosis dekompensata Tujuan utama pengobatan NA pada pasien dengan penyakit hati dekompensasi adalah untuk mencapai perbaikan klinis Ada bukti kuat bahwa terapi antiviral secara signifikan memperbaiki fungsi hati dan meningkatkan kelangsungan hidup. Meta-analisis menunjukkan life survival pada pasien yang diobati NA lebih dari 80%. Dan perbaikan skor Child-Pugh sekitar 40-50%. Pasien dengan pengobatan dini memiliki hasil klinis yang lebih baik daripada mereka dengan pengobatan yang tertunda. Skor dasar Child-Pugh atau MELD yang tinggi merupakan prediktor life survival yang buruk

38 terapi DNA HBV dapat tidak terdeteksi setelah 1 tahun pengobatan, dan memiliki risiko HCC yang lebih rendah. Pengobatan seumur hidup direkomendasikan untuk semua pasien dengan penyakit dekompensasi. Pengawasan HCC jangka panjang yang ketat adalah wajib.

39 Pencegahan HBV sebelum liver transplan Sebelum munculnya terapi NA, infeksi HBV berulang pada transplantasi hati adalah masalah utama Semua pasien yang direncanakan untuk transplantasi hati harus diterapi NA dengan tujuan mencapai tingkat DNA HBV yang tidak terdeteksi. Terapi NA dikombinasi dengan HBIG mengurangi risiko infeksi graft hingga 5%. erapi NA yang poten memungkinkan kombinasi pengobatan yang lebih efisien dengan efek sinergis dan tolerabilitas yang lebih baik dengan tujuan mencapai tingkat anti-HBs 100 IU/L Pada pasien tertentu HBV DNA negatif pada transplantasi hati, rejimen tanpa HBIG dapat dipertimbangkan. Pada pasien tertentu, profilaksis ETV tanpa HBIG telah terbukti aman dan efektif dalam mencegah kekambuhan HBV

40 TErapi terapi kombinasi seumur hidup harus diberikan kepada pasien yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan HBV, yaitu mereka yang DNA HBV positif pada saat transplantasi hati yang HBeAg-positif memiliki HCC HDV atau koinfeksi HIV Pada transplantasi hati, nefrotoksisitas harus dipertimbangkan dan fungsi ginjal harus dipantau secara hati-hati karena penggunaan bersamaan dengan inhibitor kalsineurin. Ketika sistem imun ditekan, ada potensi reaktivasi HBV pada pasien HBsAg- negatif yang menerima organ donor dengan anti-HBc positif. Pasien-pasien ini biasanya menerima profilaksis LAM seumur hidup.

41 Ko-infeksi HIV direkomendasikan mulai terapi ART pada pasien koinfeksi HIV / HBV terlepas dari jumlah CD4 karena dapat meningkatan risiko terjadinya fibrosis, sirosis dan kanker hati. Semua orang dengan koinfeksi HIV / HBV harus menerima ART termasuk TDF atau TAF, yang memiliki aktivitas antiviral terhadap HIV dan HBV. Menghentikan ART yang mengandung TDF atau TAF harus dihindari pada orang dengan koinfeksi HIV / HBV karena risiko tinggi terjadi hepatitis yang severe dan dekompensasi setelah reaktivasi HBV. Toksisitas obat (ginjal, kepadatan tulang, hati) harus dimonitor secara ketat selama ART Karena TDF, TAF dan ETV dapat menyebabkan resistansi HIV. semua pasien HBsAg-positif harus diskrining untuk HIV sebelum obat ini digunakan dalam pengobatan infeksi HBV

42 Ko-infeksi HDV Saat ini, PegIFNa adalah satu-satunya obat yang telah terbukti efektif terhadap infeksi HDV kronis. Studi PegIFNa menunjukkan respon virologi dari pengobatan sekitar 17-47% Hasil negatif HDV RNA 24 minggu setelah penghentian terapi, agak rendah (sekitar 25%), dan relapse replikasi HDV setelah 24 minggu penghentian terapi terjadi pada lebih dari 50% pasien setelah 96 minggu terapi PegIFNa, sendiri atau dalam kombinasi dengan TDF, relaps pasca-terapi 24 minggu terjadi pada 36-39% pasien Baik NAs maupun ribavirin menunjukkan efek yang signifikan pada tingkat HDV RNA

43 Terapi pasien HBV dan ko-infeksi HIV Terapi NA direkomendasikan untuk pasien dengan Tingkat DNA HBV di atas 2.000 IU / ml, dan untuk memblok replikasi HBV yang tersisa pada pasien penyakit hati lanjut. Pada pasien dengan penyakit hati dekompensasi, PegIFNa tidak boleh digunakan dan pasien ini harus dievaluasi untuk transplantasi hati. NA harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan penyakit dekompensata jika ditemukan DNA HBV

44 Ko-infeksi HCV Pada pasien dengan infeksi HBV kronis, koinfeksi HCV mempercepat terjadinya penyakit hati dan meningkatkan risiko kanker hati. Oleh karena itu, semua pasien HBV kronis harus diskrining HCV Adanya terapi DAA yang efektif, penggunaan terapi antiviral untuk HCV meningkat dengan cepat. Respon virologi untuk HCV pada pasien koinfeksi HBV dan HCV sebanding dengan pasien yang hanya terinfeksi HCV saja. Terdapat risiko reaktivasi HBV selama terapi DAA atau setelah pembersihan HCV. sebagian besar pasien koinfeksi HCV / HBV harus menggunakan terapi NA yang efektif.

45 Pada pasien dengan hepatitis B akut, mencegah risiko gagal hati akut atau subakut adalah tujuan pengobatan utama Sebagaimana diketahui pada perjalanan penyakit alami, infeksi HBV akut akan pulih secara klinis dan virologis dan juga serokonversi ke anti-HBs tanpa terapi antiviral pada lebih dari 95% orang dewasa. Manifestasi penyakit yang mengancam jiwa adalah hepatitis akut. Karakteristik hepatitis B akut berat adalah koagulopati atau gejala ikterus yang selama 4 minggu, atau tanda-tanda gagal hati akut

46 Ko-infeksi HCV beberapa penelitian kohort menunjukkan bahwa terapi antiviral awal dengan NAs yang sangat kuat dapat mencegah perkembangan menjadi gagal hati akut dan kemudian transplantasi atau kematian hati. berkurangnya tingkat kronisitas, jika pengobatan NA dimulai dalam 8 minggu dari munculnya hepatitits B akut pada individu yang terinfeksi

47 Terapi HBV pada anak-anak World Health Organization merekomendasikan vaksinasi HBV global, kejadian HBV pada anak-anak telah menurun di seluruh dunia Dalam sebuah penelitian dengan sampel remaja 12 - 18 tahun dengan HBeAg-positif dan negatif HBV hepatitis kronis, 72 minggu TDF dibandingkan dengan plasebo mencapai tingkat respon virologi yang lebih tinggi secara signifikan (HBV DNA \ 400): 89% vs 0%, p \ 0,001) dan normalisasi ALT (74% vs 31%, p = 0,001),

48 Tenaga kesehatan NSI yang diderita oleh petugas kesehatan selama prosedur bedah, obstetri, dan gigi berpotensi menyebabkan penularan HBV kepada pasien serta penyedia layanan petugas layanan kesehatan bisa saja memerlukan terapi antiviral, bahkan jika mereka tidak memenuhi indikasi untuk terapi, hal ini untuk mengurangi transmisi langsung selama prosedur rawan paparan pada pasien.

49 Tenaga kesehatan Tidak ada uji klinis prospektif yang tersedia untuk menunjukkan efektivitas pengobatan antivirus untuk mencegah penularan oleh petugas layanan kesehatan tidak ada transmisi HBV dari petugas layanan kesehatan kepada pasien yang telah dilaporkan, jika petugas layanan kesehatan memiliki tingkat DNA HBV serum di bawah 200 IU / ml.

50 Tenaga Kesehatan pekerja kesehatan, termasuk ahli bedah, ginekolog dan dokter gigi, yang HBsAg positif dengan DNA HBV [200 IU / ml dapat diobati dengan NA potensial (yaitu, ETV, TDF, TAF) untuk mengurangi tingkat DNA HBV jadi tidak terdeteksi atau setidaknya untuk ( 200 IU / ml (rekomendasi CDC: 1.000 IU / ml) ; rekomendasi di banyak negara: ( 2.000 IU / ml) sebelum melanjutkan prosedur rawan paparan

51 REKOMENDASI Pencegahan pada transplantasi liver  Semua pasien transplantasi yang masuk daftar antrian harus diterapi dengan NA (evidens level II, rekomendasi I)  Kombinasi HBIG dan NA direkomendasikan setelah transplantasi liver untuk pencegahan infeksi hepatitis B (evidens level II, rekmondasi I)  Pasien dengan risiko rendah terjadinya rekurens dapat tidak melanjutkanHBIG tetapi harus melanjutkan monofilaksis dengan NA (evidens level II-1, rekomendasi level 2)  Pasien dengan HbsAg (-) yang menerima liver dari donor dengan riwayat infeksi HBV )anti HBc positif) memiliki risiko terjadinya HBV infeksi rekuren dan harus mendapat terapi antiviral profilaksis dengan NA (evidens II-2, rekomendasi 1)

52 Pengobatan pada pasien hepatitis B dengan koinfeksi  Semua pasien HIV + dengan HBV koinfeksi harus mendapat terapi antiretroviral (ART) tanpa melihat jumlah CD 4 (evidens level II-2, rekomendasi I)  HIV – HBV koinfeksi harus diterapi dengan TDF atau TAF berdasarkan regimen ART (evidens level 1 untuk TDF, II untuk TAF, rekomendasi 1)

53 Pasien dengan koinfeksi HDV  Peg IFN α selama 48 minggu merupakan terapi pilihan pada HDV- HBV koinfeksi dengan penyakit liver kompensated (evidens level 1, rekomendasi 1)  Pasien dengan koinfeksi HDV-HBV dengan ongoing HBV DNA replikasi, pemberian terapi NA dapat dipertimbangkan (evidens II, rekomenasi I)  Peg IFN α dapat dilanjutkan sampai 48 minggu tanpa melihat respon pengobatan jika pengobatan tersebut ditoleransi dengan baik (evidens level II, rekomendasi 2)

54 Koinfeksi HCV Pengobatan HCV dengan DAAs dapat menyebebabkan reaktivasi HBV. Pasien yang memenuhi kriteria terapi HBV HARUS menerima pengobatan dengan NA (evidens II, rekomendasi I) Pasien dengan HbsAg + yang sedang mendapat pengobatan DAA harus dipertimbangkan untuk profilaksis konkomitan dengan NA sampai 12 minggu post DAA dan dimonitor ketat (evidens II-2, rekomendasi 2) Pasien dengan HbsAg -, anti HBc + yang sedang mendapat terapi DAA harus dimonitor dan dites adanya HBV reaktivasi jika terdapat peningkatan ALT (evidens II, rekomendasi I)

55 Hepatitis B akut > 95 % pasien dengan hepatitis HBV tidak membutuhkan terapi spesifik karena akan sembuh spontan (evidens II-2, rekomendasi 1) Hanya pasien dengan hepatitis B akut severe, yang terdapat koagulopati harus diterapi dengan NA dan dipertimbangkan transplantasi hati (evidens II-2, rekomendasi 1)

56 Rekomendasi terapi pada pekerja kesehatan Infeksi Hepatitis B sebaiknya tidak mendiskualifikasi orang untuk belajar / bekerja dalam bidang kesehatan (bedah, kedokteran gigi, kedokteran, lapangan kesehatan lainnya) (evidens III, rekomendasi I) Pekerja kesehatan dengan HBV DNA > 200 IU/ ml dapat diterapi dengan NA untuk mengurangi risiko transmisi (evidens II-2, rekomendasi 2)

57 Rekomendasi (kehamilan) Skrining untuk HBsAg pada trimester pertama kehamilan sangat dianjurkan (Tingkat bukti 1, tingkat rekomendasi 1). Pada wanita usia subur tanpa fibrosis lanjut yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat, mungkin lebih bijaksana untuk menunda terapi sampai anak lahir (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 2). Wanita hamil dengan CHB dan fibrosis lanjut atau cirosis, terapi dengan TDF dianjurkan (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Pada wanita hamil yang sudah menggunakan terapi NA, TDF harus dilanjutkan sementara ETV atau NA lainnya harus dialihkan ke TDF (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Pada semua wanita hamil dengan tingkat DNA HBV tinggi ([200.000 IU / ml) atau tingkat HBsAg [4 log10 IU / ml, profilaksis antivirus dengan TDF harus dimulai pada minggu ke 24-28 kehamilan dan berlanjut hingga 12 minggu setelah melahirkan (Bukti level 1, tingkat rekomendasi 1). Pemberian ASI tidak dikontraindikasikan pada wanita dengan HBsAg-positive yang tidak diobati atau pada pengobatan atau profilaksis berbasis TDF (Bukti level III, tingkat rekomendasi 2).

58 Rekomendasi (Pasien yang menjalani terapi imunosupresif atau kemoterapi) Semua kandidat untuk kemoterapi dan terapi imunosupresif harus diuji untuk penanda HBV sebelum imunosupresi (Tingkat bukti I, tingkat rekomendasi 1). Semua pasien HBsAg-positif harus menerima ETV atau TDF atau TAF sebagai pengobatan atau profilaksis (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Subjek HBsAg-negatif, anti-HBc positif harus menerima profilaksis anti-HBV jika mereka berisiko tinggi terhadap reaktivasi HBV (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1).

59 Pasien dialisis dan transplantasi ginjal Semua dialisis dan penerima transplantasi ginjal harus disaring untuk penanda HBV (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Pasien dialisis HBsAg-positif yang membutuhkan pengobatan harus menerima ETV atau TAF (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Semua penerima transplantasi ginjal HBsAg-positif harus menerima ETV atau TAF sebagai profilaksis atau pengobatan (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). Subjek HBsAg-negatif, anti-HBc positif harus dipantau untuk infeksi HBV setelah transplantasi ginjal (Bukti tingkat III, tingkat rekomendasi 1).

60 Extrahepatic manifestations Pasien dengan infeksi HBV replikatif dan manifestasi ekstrahepatik harus menerima pengobatan antiviral dengan NA (Tingkat bukti II-2, tingkat rekomendasi 1). PegIFNa tidak boleh diberikan pada pasien dengan manifestasi ekstrahepatik terkait imun (Bukti tingkat III, tingkat rekomendasi 1).