Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya Hemofilia

Presentasi berjudul: "Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya Hemofilia"— Transcript presentasi:

1 Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya Hemofilia
Rahajuningsih D. Setiabudy Tim Pelayanan Terpadu Hemofilia RSCM Jakarta Mataram, 25 Juni 2019

2

3 Hemostasis Vaskuler Trombosit Sistem koagulasi

4

5 Penyebab perdarahan Kelainan Trombosit Vaskular Koagulasi Kuantitatif
Kualitatif Hereditary Acquired Herediter Didapat

6 Gambaran klinis perdarahan
Gangguan Hemostasis Primer (trombosit /vaskular) Petekiae Perdarahan mukosa Perdarahan segera setelah trauma Wanita > sering Gangguan Hemostasis Sekunder (sistem pembekuan darah) Hematoma Hemartrosis Delayed bleeding Pria > sering

7 Kelainan trombosit Kelainan jumlah trombosit
Kelainan fungsi trombosit: Didapat: drug-induced (aspirin), paraproteinemia, uremia Herediter : penyakit von Willebrand, sindroma Bernard Soulier, Glanzmann thrombasthenia

8 Trombositopenia Produksi menurun: anemia aplastik, leukemia akut
Destruksi meningkat : ITP, drug-induced Konsumsi meningkat : DIC, TTP Gangguan distribusi : splenomegali Dilusi : transfusi masif darah simpan

9 Kelainan vaskular Didapat Herediter Purpura simpleks Purpura senilis
Purpura infeksi Scurvy Henoch Schonlein purpura Paraproteinemia Drug-induced Hereditary hemorrhagic telangiectasia Kasabach-Merritt syndrome Ehlers-Danlos syndrome Pseudoxanthoma elasticum

10 Intrinsic system (surface contact)
Coagulation cascade Intrinsic system (surface contact) Extrinsic system (tissue damage) XII XIIa Tissue factor XI XIa IX IXa VIIa VII VIII VIIIa X Xa V Va II IIa (Thrombin) Fibrinogen Fibrin

11 Kelainan sistem pembekuan darah
Herediter Didapat Hemofilia A, B Penyakit von Willebrand Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Deficiency vit. K dependent factors Penyakit hati DIC Fibrinolisis  Inhibitor patologis

12 Kapan tes hemostasis diperlukan

13 Tes hemostasis diperlukan pada
Gejala perdarahan Riwayat perdarahan Sebelum tindakan bedah Pemantauan terapi antikoagulan Kondisi dengan gangguan hemostasis : penyakit hati, DIC, sepsis

14 Pemeriksaan penyaring hemostasis
Uji pembendungan Hitung trombosit / CBC Bleeding time Prothrombin time (PT) Activated partial thromboplastin time (APTT) Thrombin time Skrining F XIII

15 Uji pembendungan Menguji ketahanan dinding vaskular Hasil positif :
Kelainan dinding vaskular: scurvy Trombositopenia: DBD

16 Masa perdarahan / Bleeding time
Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan fungsi) Dipasang sphygmomanometer pada 40 mm Hg Dibuat insisi dengan lanset di daerah volar Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi trombosit

17 Hitung trombosit Manual : kurang teliti
Otomatik : ketelitian lebih baik kesalahan: trombosit menggumpal giant platelet eritrosit mikrositik Dengan alat otomatik dapat dibedakan Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi

18 Platelet-Statelitism
Pseudothrombocytopenia Platelet-Statelitism

19 Pseudothrombocytopenia
Spontaneous aggregation of platelets in EDTA anticoagulated blood in 0.09-0,21% of all blood samples Cause: anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l) Platelet clumping Giant platelet

20 Prothrombin time (PT) Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F X, F V, F II, F I) Untuk memantau pemberian antikoagulan oral (dilaporkan dalam International Normalized Ratio/ INR)

21 PT memanjang Defisiensi vitamin K : Intake ↓ malabsorbsi lemak,
obstruksi empedu, bayi baru lahir, Obat antagonis vitamin K (warfarin) Penyakit hati

22 Activated partial thromboplastin time (APTT)
Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama: (XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I) Memantau terapi heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)

23 APTT memanjang Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan
Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I) Inhibitor : LA, inhibitor F VIII Terapi heparin

24 Masa trombin / Thrombin time
Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin Memantau heparin Pemanjangan masa trombin : Hypofibrinogenemia Dysfibrinogenemia Inhibitor thrombin (FDP, heparin)

25 FXII PK HMWK F VII F XI F IX F VIII PT APTT F X F V F II F I TT clot

26 Skrining F XIII Defisiensi F XIII semua tes koagulasi (PT, APTT, TT) dalam batas normal Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam urea 5 M

27 Hemofilia Kelainan koagulasi herediter yang paling sering ditemukan
Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation) Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium

28

29 Hasil pemeriksaan hemostasis pada Hemofilia
Hitung trombosit normal Bleeding time normal Prothrombin time normal Thrombin time normal APTT memanjang

30 Skrining dan diagnosis hemofilia
normal Bukan hemofilia APTT memanjang PT memanjang normal Mungkin hemofilia Assay F VIII / F IX, Mixing Study

31 Assay F VIII F VIII def. plasma APTT reagent CaCl2 Clot 37oC Diluted Patient plasma Kurva standard dibuat dg. memakai standard human plasma Hasil pasien diplot pada kurva standard  aktivitas F VIII plasma pasien Makin panjang waktu pembekuan  makin rendah aktivitas F VIII plasma pasien

32 Pola hasil Mixing Study pada APTT memanjang tetapi PT normal
Hasil Mixing dg plasma normal Hasil Mixing dg Adsorbed Pls. Hasil Mixing dg Aged Plasma Kelainan Terkoreksi Tidak Terkoreksi Def. F VIII Tidak terkoreksi Def. F IX Def.XI atau def. XII Inhibitor

33 Interpretasi hasil Mixing Study
Hasil mixing study APTT dinyatakan terkoreksi baik apabila hasil APTT campuran dapat mengoreksi lebih dari 50% perbedaan antara APTT pasien dan APTT kontrol, hal ini menunjukkan penyebab pemanjangan APTT adalah defisiensi faktor. Contoh : APTT pasien 60 detik, kontrol 35 detik. Perbedaan 60 – 35= 25 detik. Hasil Mixing APTT 42 detik. Koreksi = 18 detik. Karena 18 > 25/2 maka dikatakan terkoreksi baik  penyebab pemanjangan APTT adalah defisiensi faktor.

34 Pembuatan Adsorbed Plasma
1 g gel AL(OH)3 disuspensikan dalam 4 ml aquadest Plasma dari 5 donor sehat dicampur untuk pool plasma Dibuat campuran gel AL(OH)3 dengan pool plasma (37o C) dengan perbandingan 1 : 9  diinkubasi pd. 37o C selama 3 menit. Jika waktu terlalu lama maka faktor lain ikut hilang Kemudian campuran segera disentrifus (1700 g, 3 menit, suhu kamar) untuk mengendapkan gel Supernatan di aliquot dalam tabung plastik dan dapat disimpan pada suhu -35o C selama beberapa minggu Adsorbed plasma kekurangan protrombin, F VII, F IX dan F X, Hasil PT harus > 60” dengan reagen yang sensitif (ISI mendekati 1)

35 Pembuatan Aged plasma Diambil darah dengan antikoagulan 0.1 M natrium oksalat Darah oksalat disentrifus untuk mendapatkan PPP. PPP dipisahkan dalam kondisi steril lalu diinkubasi pada 37o C selama 2 – 3 hari Setelah inkubasi, diperiksa PT (dengan reagen yang sensitif (ISI mendekati 1) dan hasilnya harus lebih dari 90” Kemudian plasma di aliquot dalam tabung plastik dan disimpan pada -35o C atau lebih rendah Aged plasma defisien F V dan F VIII

36 Hanya dapat membedakan Def. VIII/IX
Assay F VIII/IX Kuantitatif (aktivitas %) Reagen mahal Mixing study Hanya dapat membedakan Def. VIII/IX Reagen lebih murah

37 Hemofilia A atau B Klasifikasi Aktivitas F VIII /IX Klinis
Hemofilia berat < 1% Perdarahan spontan, hematoma, hemartrosis Hemofilia sedang 1 – 5% Perdarahan spontan kadang kadang, perdarahan berat pasca operasi atau trauma Hemofilia ringan 5 – 40% Perdarahan setelah trauma berat atau pasca operasi

38 Masa pembekuan (Whole blood clotting time)
Dapat dipakai untuk skrining hemofilia jika tidak tersedia reagen APTT Kurang sensitif, hanya memanjang pada hemofilia berat.

39 Ringkasan Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan. Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia Assay F VIII/IX dilakukan untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B Jika tidak tersedia F VIII/IX deficient plasma dapat dilakukan mixing study

40 Terima kasih