Konsep dan proses manajemen risiko. It is all about patient.

Presentasi berjudul: "Konsep dan proses manajemen risiko. It is all about patient."— Transcript presentasi:

1 Konsep dan proses manajemen risiko

2 It is all about patient

3 Quality first or Safety first ?

4 Tujuan pembelajaran Memahami konsep manajemen risiko Memahami konsep manajemen risiko Memahami proses/langkah-langkah manajemen risiko Memahami proses/langkah-langkah manajemen risiko Memahami analisis risiko Memahami analisis risiko

5 5

6 6 “To Err is Human” – IOM Report - 1999 Injuries caused by medical management: 974,400 to 1,243,200 annually - 53% to 58% preventable Cost: $17 to $29 billion US dollars Vehicle accidents 43,458; breast cancer 42,297; AIDS 16,516 44,000 (8 th leading cause of death) to 98,000 (4 th leading cause of death) Americans die from preventable adverse events

7 Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999) Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi Jawa Tengah: Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi Jawa Tengah: 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik provinsi) 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik provinsi) 6 RSU milik Daerah Kabupaten 6 RSU milik Daerah Kabupaten 7 RS Swasta 7 RS Swasta

8 Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999) Prevalensi : 1,82 % – 88,84 % Prevalensi : 1,82 % – 88,84 % ARI (anak): ARI (anak): Diagnostic error: Diagnostic error: Error of commission= 1,8 % Error of commission= 1,8 % Error of omission= 6,2 % Error of omission= 6,2 % Therapeutic error: Therapeutic error: Use of antibiotic: Use of antibiotic: Error of commission= 88,8 % Error of commission= 88,8 % Error of omission= 0,9 % Error of omission= 0,9 % Dose: Dose: Error of commission= 48,7 % Error of commission= 48,7 % Error of omission= 33,1 % Error of omission= 33,1 % Frequency: Frequency: Error of commission= 15,6 % Error of commission= 15,6 % Error of omission= 35,1 % Error of omission= 35,1 %

9 Pneumonia (dewasa): Pneumonia (dewasa): Diagnostic error: Diagnostic error: Error of commission= 67,7 % Error of commission= 67,7 % Error of omission= 1,4 % Error of omission= 1,4 % Therapeutic error: Therapeutic error: Dose: Dose: Error of commission= 8,2 % Error of commission= 8,2 % Error of omission= 16,9 % Error of omission= 16,9 % Frequency: Frequency: Error of commission= 53,2 % Error of commission= 53,2 % Error of omission= 3,8 % Error of omission= 3,8 %

10 Appendectomy: Appendectomy: Diagnostic error (based on pathological anatomy): Diagnostic error (based on pathological anatomy): Error= 84,4 % Error= 84,4 % Diagnostic error (based on clinical sign): Diagnostic error (based on clinical sign): Error= 19,5 % Error= 19,5 % Decubitus in ICU/ICCU: Decubitus in ICU/ICCU: Prevalence= 37,3 % Prevalence= 37,3 %

11 Concept: Hazard and risk (Kolluru, 1996) Hazard: Hazard: A chemical, physical, or biological agent or a set of conditions that has the potential to cause harm A chemical, physical, or biological agent or a set of conditions that has the potential to cause harm Hazard is a source of risk but not the risk perse Hazard is a source of risk but not the risk perse Risk: Risk: A function of the nature of the hazard, accessibility or avenues of contact (exposure potential), characteristics of exposed population (receptors), and the likelihood of occurrence of exposures and consequences. A function of the nature of the hazard, accessibility or avenues of contact (exposure potential), characteristics of exposed population (receptors), and the likelihood of occurrence of exposures and consequences.

12 Risk is defined as the possibility of incurring misfortune or loss and may be associated with people (patients, visitors, staff and contractors), buildings and estate, property, equipment and consumables, systems, management, finance and the organization’s business.

13 Pengertian Risk = the expected loss per unit time or activity Risk = the expected loss per unit time or activity Risiko = kerugian yang diperkirakan dapat terjadi tiap satuan waktu atau kegiatan. Risiko = kerugian yang diperkirakan dapat terjadi tiap satuan waktu atau kegiatan. Risiko : segala sesutu yang dapat berdampak negatif terhadap pencapaian tujuan (Milton Keynes General, NHS, 2004)

14 Pengertian Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS) Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)

15 Prinsip manajemen risiko Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan Manajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh

16 Manfaat manajemen risiko Pengendalian thd timbulnya adverse event Pengendalian thd timbulnya adverse event Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas Efisiensi Efisiensi Mempererat hubungan stakeholders Mempererat hubungan stakeholders Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan Memperbaiki citra Memperbaiki citra Proteksi terhadap tuntutan Proteksi terhadap tuntutan Akuntabilitas, jaminan, dan governance Akuntabilitas, jaminan, dan governance Meningkatkan personal health and well being Meningkatkan personal health and well being

17 Lingkup manajemen risiko (general) Perencanaan strategik, operasional dan bisnis Perencanaan strategik, operasional dan bisnis Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset Kelanjutan bisnis Kelanjutan bisnis Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb) Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb) Kebijakan publik Kebijakan publik Isu lingkungan Isu lingkungan

18 Lingkup manajemen risiko Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran) Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran) Alokasi sumberdaya Alokasi sumberdaya Risiko publik dan pertanggung jawaban umum Risiko publik dan pertanggung jawaban umum Studi kelayakan Studi kelayakan Kepatuhan terhadap aturan/standar Kepatuhan terhadap aturan/standar Kesehatan dan keselamatan Kesehatan dan keselamatan Sistem operasi dan pemeliharaan Sistem operasi dan pemeliharaan Manajemen projek Manajemen projek Pembelian dan manajemen kontrak Pembelian dan manajemen kontrak

19 Clinical risk management Manajemen risiko dalam pelayanan klinis Manajemen risiko dalam pelayanan klinis Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien : Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien : dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko, mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko, belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event, belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event, memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko. membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.

20 Clinical risk management Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK ) Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )

21 Elemen struktur dari manajemen risiko Authority : siapa yang bertanggung jawab Authority : siapa yang bertanggung jawab Visibility: manager maupun program- programnya Visibility: manager maupun program- programnya Communication Communication Coordination Coordination Accountability Accountability

22 Lingkup program manajemen risiko (McCaffrey & Hagg-Rickert,2003) Patient care related risk: risiko yang terkait dengan pelayana pasien Patient care related risk: risiko yang terkait dengan pelayana pasien Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf klinis dalam bekerja Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf klinis dalam bekerja Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang lain dalam bekerja Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang lain dalam bekerja Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan sarana Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan sarana Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan laporan keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan keuangan Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan laporan keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan keuangan Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya ambulans mengalami kecelakaan. Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya ambulans mengalami kecelakaan.

23

24

25

26 Manajemen risiko

27 Asesmen risiko: Identifikasi risiko Analisis risiko Penilaian risiko

28 Risk identification (identifikasi risiko) Audits, complaints, klaim dan incidents

29 Risk analysis Severity analysis & Root Cause Analysis

30 Risk evaluation Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan treatment atau tidak Jika ya, susun action plan

31 Pembahasan lebih tajam tentang Risk analysis

32 Pengertian Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

33 Lingkup risk analysis Looks hazards to determine: Looks hazards to determine: What can happen What can happen When it could happen When it could happen Factors associated with their occurrence Factors associated with their occurrence

34 Tools untuk risk analysis Severity assessment -- selecting events for investigation Severity assessment -- selecting events for investigation Root Cause Analysis Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis Failure mode and effect analysis

35 Adverse event/risk Management process Risk identification Risk analysis Risk evaluation Risk treatment Ongoing monitoring Communication Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003)

36 Typical QRM process What might go wrong or has gone wrong? What might go wrong or has gone wrong? What is likelihood or probability? What is likelihood or probability? What are the consequences (severity)? What are the consequences (severity)? What is the level of risk? Any mitigating factors? What is the level of risk? Any mitigating factors?

37 Preventable harm Identifying weakness In systems Fixing weakness In systems Safety

38 Severity assessment Selecting events for investigation

39 Severity assessment 1.Extreme risk 2.High risk 3.Moderate risk 4.Low risk Probability Severity Frequent Probable Possible Unlikely Rare Extreme Major Moderate Minor Minimal

40 ProbabilityExtremeMajorModerateMinorMinimal Frequent11223 Probable11233 Possible12234 Uncommon12344 Rare23344 Severity 1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk Severity Assessment Category for Incidents

41

42

43 43 HFMEA tm Hazard Scoring Matrix 1234Remote 2468Uncommon 36912Occasional 481216Frequent MinorModerateMajorCatastrophic Severity Probability

44 44 After the occurrence – Root Cause Analysis Preventing Adverse Events

45 45 Before the Occurrence – Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) Can assess severity but not probability of occurrence “FMEA is a team-based, systematic, proactive technique that is used to prevent process and product problems before they occur.” Joint Commission Joint Commission

46 46 Difference between FMEA and RCA CharacteristicsFMEARCA AnalysisProactiveReactive QuestionsHypotheticalActual ApproachProspectiveretrospective Similarities of FMEA and RCA Aim to reduce harm to patients Detail and labor intensive

47 Root Cause Analysis Kategori merah atau kuning

48 Langkah RCA Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian Pelajari kejadian Pelajari kejadian analisis sebab, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan. melaporkan proses analisis dan temuan.

49 Mempelajari kejadian menentukan masalah, menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, meneliti lingkungan kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian menggambarkan rantai terjadinya kejadian mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger) mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

50 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

51 mengidentifikasi akar-akar penyebab: mengidentifikasi akar-akar penyebab: Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward system Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward system Sistem breakdown, system failure, system incapability Sistem breakdown, system failure, system incapability Sistem pengendalian Sistem pengendalian Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya rumuskan pernyataan akar masalah rumuskan pernyataan akar masalah

52 Root Cause Root cause Masalah

53 Susun rencana tindakan menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

54 Catat dan laporkan Catat proses dan alat yang digunakan Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Proses investigasi dan analisis Temuan Temuan

55 Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb Disain yang tidak tepat, dsb

56 Philosophical viewpoints on human errors (Ward, 2005) Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Events are the result of multiple causes Events are the result of multiple causes

57 Failure mode and effect analysis

58 58 Why does it always seem we have plenty of time to fix our problems, but never enough time to prevent the problems by doing it right the first time?

59 Apakah FMEA Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

60 Langkah-langkah Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

61 Langkah-langkah…. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) 0 : tidak pernah, 10 sangat sering 0 : tidak pernah, 10 sangat sering Kegawatannya (severity): (SV) Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan Occ: possibility of occurrence 0 : tidak mungkin terjadi 10: sangat tinggi kemungkinan terjadi

62 FailureMode Cause of failure Effects of failure OCCSVDTRPNSolution Outcome measure Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number

63 Severity Rating Scale NilaiPenjelasanPengertian 10Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului 9898 Sangat berbahayaKesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului 7BerbahayaKesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan 6565 Berbahaya sedangKesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem 4343 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan 2Berbahaya ringanKesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem 1Tidak berbahayaKesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

64 Occurence Rating Scale NilaiPenjelasanPengertian 10Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat 9Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari 8787 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali 6565 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan 4343 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan 2Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun 1Kemungkinan terjadi amat sangat rendah Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

65 Detection Rating Scale NilaiPenjelasanPengertian 10Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan 9898 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan 7676 Sulit diketahuiKesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan 5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling 4343 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis 2Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis 1Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan

66 FMEA Procedure: Complete the header on the FMEA Form worksheet

67 The FMEA Form 67 Identify failure modes and their effects Identify causes of the failure modes and controls Prioritize Determine and assess actions A Closer Look

68

69 Bahan bacaan Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview, August 2003 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview, August 2003 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003. Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003. Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003 Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002. Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

70 Event: operasi pada sisi salah Pem lab Pem ro Persiapan pasien Check ulang Oleh dokter operator Check ulang Oleh perawat OK Pelaksanaan operasi Persiapan OK Keputusan dokter Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi Model-model kegagalan: -kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto -Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM -Kesalahan dalam penyiapan pasien -Tidak dilakukan check ulang oleh perawat -Tidak dilakukan check ulang oleh dokter -Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan memiliki kompetensi yang dimaksud

71 FailureMode Cause of failure Effects of failure OCCSVDTRPN Design action/ SolutionDesign Validatio n Kesalahan Labelling ro Kesalahan menulis keputusan dr Kesalahan persiapan pasien Kesalahan persiapan OK Check ulang tdk dilakukan Bukan kompetensi nya Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number