REFRESHING NEFROLITHIASIS

Presentasi berjudul: "REFRESHING NEFROLITHIASIS"— Transcript presentasi:

1 REFRESHING NEFROLITHIASIS
Pembimbing : dr. Lili K. Djoewaeny, Sp. B Disusun Oleh : Esy Risdianti KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2020

2 NYERI PINGGANG Nyeri pinggang merupakan suatu kumpulan gejala atau sindrom yang disebabkan oleh berbagai penyebab berupa nyeri di daerah lumbosakral pada tulang belakang. Dua pertiga orang dewasa pernah mengalami sakit pinggang semasa hidupnya. Nyeri pinggang adalah kejadian terbanyak nomor dua setelah keluhan saluran pernafasan di pusat kesehatan.

3 PATOFISIOLOGI NYERI PINGGANG
Keluhan nyeri pinggang berasal dari berbagai komponen pada tulang belakang yang mengandung saraf sensoris, termasuk ligament, joint facet, perios vertebra, anulus fibrosus, fascia dan otot paravertebra, termasuk pembuluh darah dan saraf pada tulang belakang.

4 PATOFISIOLOGI NYERI PINGGANG
Komponen tulang belakang yang sering menyebabkan keluhan nyeri pinggang adalah : Sendi tulang belakang Sendi three joint complexe (2 sendi appofisial, 1 sendi intervertebralis), merupakan sumber nyeri akibat kelainan berupa sinovitis, degenerasi tulang rawan, kerusakan DIV, trauma yang menyebabkan subluxation atau kelemahan dari appophyseal joint. Jaringan ikat pada tulang belakang, pada otot, ligamen atau fascia. Kontraksi otot abdomen dan otot dada yang baik menggurangi 20-50% tekanan DIV. Pada nyeri pinggang stadium awal terjadi rekasi spastik otot (reactive muscle spasm), selanjutnya diikuti physiologic adaption. Apabila lama otot tidak dipergunakan (disuse) dapat terjadi pemendekan atau atropi otot (disuse).

5 PATOFISIOLOGI NYERI PINGGANG
3. Perubahan biomekanik tulang belakang menimbulkan perubahan tekanan pada DIV. Berbagai kegiatan dapat meningkatkan tekanan pada DIV : Posisi tubuh berdiri dikatakan sebagai standar tekanan pada DIV, maka terjadi peningkatan tekanan DIV pada berbagai keadaan. Kegiatan jalan, duduk, batuk, kegiatan, fleksi tulang belakang, angkat benda 20 kg dengan lutut ditekuk, dan dengan lutut lurus. Peningkatan berat badan meningkatkan tekanan pada DIV. Kegiatan yang menurunkan tekanan pada DIV : duduk dengan backrest dengan posisi lebih dari 90 akan menurunkan 10-20%

6 PATOFISIOLOGI NYERI PINGGANG
4. Gangguan ergonomik, sebagai factor sekunder akan memperberat keluhan, misalnya mengendarai kendaraan jarak jauh, sering angkat benda, duduk tak nyaman. 5. Psikologis, stress meningkatkan keluhan nyeri pinggang. 6. Merokok menyebabkan anoksemia jaringan pada DIV. Anoksia dan nutrisi, akan mengurangi proses penyembuhan pada DIV.

7 PATOGENESIS NYERI PINGGANG
Patogenesis nyeri pinggang sangat luas, karena penyebabnya yang variatif. Diantaranya : Kelainan anatomi Perubahan biomekanik dari tulang belakang Proses autoimun Dan psikologis dapat berperan Iritasi ini dapat disebabkan karena herniasi DIV, perubahan dari foramen, sinovitis iritasi rivefesial dan lain-lain. Semua kelainan tersebut dapat menyebabkan iritasi perifir dengan akibat akhir berupa ketidak-mampuan fungsi tulang. Terbatasnya elastisitas otot, gerakan sendi, atau terbatasnya fungsi tendon dan pemendekan fascia menyebabkan ketidak-mampuan fungsi pinggang, sehingga menyebabkan keluhan nyeri pinggang.

8 PATOGENESIS NYERI PINGGANG
Iritasi ini dapat disebabkan karena herniasi DIV, perubahan dari foramen, sinovitis iritasi rivefesial dan lain-lain. Improving Clinical Skills and Knowledge On Comphresive Management Of Internal Medicine In Social Insurance Era, 2017

9 LEUKOSITURIA Leukosituria adalah pengeluaran leukosit di dalam urin. Terdapatnya leukosit yang banyak di dalam urin disebut pyuria. Leukositoria dikatakan bermakna bila ditemukan ≥10 leukosit/LPB pada sedimen urin. Leukosituria dapat terjadi pada keadaan infeksi / inflamasi saluran kemih seperti : Nefrolithiasis Glumerulonefritis Pielonefritis Cystisis Uretritis Dan lain-lain sebagainya

10 LEUKOSITURIA Pemeriksaan urin terdiri dari : Pemeriksaan Fisis :
1. Jumlah 2. Bau 3. Buih 4. Warna 5. Kejernihan 6. Berat jenis Pemeriksaan Kimia : 1. pH 2. Protein 3. Glukosa 4. Badan keton 5. Bilirubin 6. Urobilinogen / Urobilin Pemeriksaan Mikroskopis / Sedimen : 1. Sel darah, sel epitel 2. Torak 3. Kristal

11 LEUKOSITURIA Pada pemeriksaan sedimen urin, leukosituria akan ditemukan berbentuk : Bulat, lebih besar dari sel darah merah Inti sel dengan bintik-bintik Torak atau silinder leukosit dapat terjadi pada pasien dengan radang pada ginjal, juga pada penderita infeksi pada ginjal, misalnya adanya infeksi pada glomerulus, tubulus atau jaringan interstitial ginjal. Pemeriksaan Mikroskopis / Sedimen : 1. Sel darah, sel epitel 2. Torak 3. Kristal

12 LEUKOSITURIA Nilai normal jumlah sel darah putih dalam urin masih kontroversi. Sel darah putih dapat masuk kedalam urin dari manapun sepanjang sistem ekskresi. Adanya bentuk elemen yang lain (seperti protein dan torak) menegaskan bahwa sumbernya bersal dari glomerulus. Leukosit pada urin yang sering ditemukan adalah PMN. Tetapi tidak semua leukosit pada urin adalah neutrofil. Adanya PMN leukosit dalam urin mengindikasikan adanya ISK, yang terjadi pada penyakit ginjal intraparenkhimal seperti glomerulonefritis atau nefritis interstitilis. Juga bisa terjadi pada inflamasi peri uretra, seperti pada ileitis regional atau apendisitis akut.

13 Anatomi Ginjal Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti sepasang kacang, dan posisi retroperitoneal. Ginjal kanan terletak lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri Kutub atas ginjal kiri : tepi atas iga (vertebra T12) Kutub atas ginjal kanan : tepi bawah iga atau iga 12. Kutub bawah ginjal kiri : processus transverses vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) Kutub bawah ginjal kanan : pertengahan vertebra L3. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent). Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

14 Fisiologi Ginjal Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF (cairan ekstraseluler) dalam batas – batas normal. Komposisi dan cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus. Pembentukan renin dan eritropoetin serta metabolism vitamin D merupakan fungsi non-ekskretor yang penting. Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin.

15 NEFROLITHIASIS

16 DEFINISI Nephrolithiasis atau batu ginjal adalah benda-benda padat yang terjadi di dalam ginjal yang terbentuk melalui proses fisiko-kimiawi dari zat-zat yang terkandung di dalam air kemih. Batu ginjal terbentuk secara endogen yaitu dari unsur- unsur terkecil, mikrolithmikrolith dan dapat tumbuh menjadi besar. Massa yang mula-mula lunak, misalnya jendalan darah, juga dapatmengalami pembatuan (kalsifikasi).

17 ETIOLOGI Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang idiopatik. Secara epidemiologi ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih, yaitu : Faktor intrinsik : herediter, umur (>> usia 30-50th) , jenis kelamin (laki-laki > perempuan) Faktor ekstrinsik : geografis, iklim & temperatur, asupan air yg kurang, diet (purin, oksalat, kalsium)

18 PATOGENESIS Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis ureteropelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

19 PATOGENESIS Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organic maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal mengalami presipitasi Terbentuk inti batu (nukleasi) Agregat kristal Menempel pada Epitel (mbtk retensi kristal) Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Menyumbat saluran kemih Membentuk batu yang lebih besar Mengendapkan bahan-bahan lain

20 JENIS-JENIS BATU Batu struvit : Disebut juga batu infeksi, karena batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu kalsium : Paling banyak dijumpai, kandungan batu ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut. Batu asam urat : Merupakan hasil metabolisme purin yang mengalami presipitasi pada tubulus renalis dan menyebabkan batu asam urat. Batu cystine : kelainan kongenital yaitu adanya defek pada gen yang mentransport cystine atau gangguan absorbsi cystine pada mukosa usus.

21 DIAGNOSIS ANAMNESIS Keluhan pasien bervariatif, dari tanpa keluhan hingga yang paling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri pinggang ini bisa merupakan nyeri kolik ataupun non kolik. Disuria, hematuria, retensi urine, dan anuria. Keluhan dapat disertai dengan penyulit seperti demam dan tanda gagal ginjal. Riwayat penyakit dahulu (berkaitan dengan penyakit BSK) : obesitas, hiperparatiroid primer, malabsorbsi gastrointestinal, penyakit usus /pankreas. Riwayat pola makan yang berkaitan dengan faktor predisposisi timbulnya batu pada pasien. Riwayat pengobatan dan suplemen seperti probenesid, inhibitor protease, inhibitor lipase, kemoterapi, vitamin C, vitamin D, kalsium, dan inhibitor karbonik anhidrase.

22 DIAGNOSIS PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan (komplikasi). Pemeriksaan fisik umum : Hipertensi, demam, anemia, syok Pemeriksaan fisik urologi : Sudut kostovertebra : Nyeri tekan, nyeri ketok, dan pembesaran ginjal Supra simfisis : Nyeri tekan, teraba batu, buli kesan penuh Genitalia eksterna : Teraba batu di uretra Colok dubur : Teraba batu di buli-buli (palpasi bimanual)

23 DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (Pemeriksaan darah dan urinalisa) Pemeriksaan analisis batu (menggunakan sinar X terdifraksi atau spektroskopi inframerah). Pemeriksaan foto polos abdomen (Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen). Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan CT-Scan Non kontras Pemeriksaan Urografi Intravena (IVU) atau biasa disebut intravenous pyelogram (IVP)

24 TATALAKSANA Pilihan tata laksana batu ginjal adalah kemolisis atau pengangkatan batu secara aktif. Konservatif (observasi) Saat ini, suatu studi prospektif menyarankan dilakukan observasi tahunan untuk batu kaliks inferior asimptomatik ≤10 mm. Bila terdapat pertambahan ukuran batu, interval follow-up perlu diperpendek. Intervensi disarankan apabila batu bertambah ukurannya >5 mm. Farmakologis Pelarutan batu dengan tata laksana farmakologis merupakan pilihan terapi hanya untuk batu asam urat, tetapi informasi mengenai komposisi batu perlu dalam menentukan pilihan terapi.

25 TATALAKSANA 3. Shock Wave Lithotripsy (SWL) 4. Endourologi
Nefrolitotomi Perkutan (PNL) Ureterorenoskopi  Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) RIRS atau PNL menjadi pilihan terapi pada batu kaliks inferior berukuran mm bila terdapat faktor penghambat SWL misalnya sudut infundibulum-pelvis yang curam atau infundibulum yang sempit. 5. Bedah Terbuka Dilakukan apabila fasilitas belum memadai atau pendekatan secara perkutan atau berbagai macam teknik endourologi tidak berhasil, maka operasi terbuka dapat digunakan sebagai tatalaksana alternatif.

26 PENCEGAHAN Pada umumnya pencegahan berupa : 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter perhari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. 3. Aktivitas harian yang cukup. 4. Pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. 2. Rendah oksalat. 3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. 4. Rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri tipe II.

27 PROGNOSIS Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

28 TERIMA KASIH