Case Based Discussion. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. H Umur : 56 tahun Suku: Jawa Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah Pekerjaan : Petani Masuk RS: 8 November.

Presentasi berjudul: "Case Based Discussion. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. H Umur : 56 tahun Suku: Jawa Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah Pekerjaan : Petani Masuk RS: 8 November."— Transcript presentasi:

1 Case Based Discussion

2 IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. H Umur : 56 tahun Suku: Jawa Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah Pekerjaan : Petani Masuk RS: 8 November 2021 Nomor CM: 01 55 39 xx Ruang : Flamboyan 8

3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 KELUHAN UTAMA : Sesak Napas Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan hilang timbul, bertambah saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh lemas yang dirasakan di seluruh tubuh, lemas bertambah saat beraktivitas, sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sempat dirawat di RSDM 1 minggu SMRS, dirawat oleh dokter bedah untuk dilakukan pembersihan pada luka di kaki kanannya yang sudah dialami sejak kurang lebih 2 bulan, awalnya luka hanya kecil namun kemudian semakin lama melebar dan tidak kunjung mengering, sejak itu pasien sulit beraktivitas. Pasien juga sudah menjalani hemodialisa 2x, yang pertama mendapat 1 jam karena akses sulit, yang kedua menggunakan akses HD cath dan berhasil selama kurang lebih 3 jam. Setelah HD pasien merasa sedikit membaik namun keluhan kembali kambuh sehingga pasien datang ke RS. Keluarga pasien mengatakan kulit pasien semakin lama semakin kuning, dirasakan awalnya hanya di mata kemudian menyebar ke seluruh tubuh, pasien belum pernah mengalami sakit kuning seperti ini sebelumnya, keluhan disertai perut terasa begah dan membesar, demam juga dirasakan sumer – sumer 3 hari terakhir, mual (+), muntah disangkal oleh pasien. BAB pasien 1x/hari berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, BAB hitam maupun darah disangkal oleh pasien. BAK pasien berkurang hanya 1-2x/hari warna kuning seperti teh, BAK nyeri, berpasir maupun darah disangkal oleh pasien.

4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 4 Riwayat penyakit keganasan: disangkal Riwayat mondok : 1 minggu yang lalu dilakukan pembersihan luka di kaki kanan, dan sempat dilakukan hemodialisa Riwayat jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat DM : diakui sejak 23 tahun yang lalu tidak rutin kontrol Riwayat HT : disangkal

5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 5 Riwayat keluhan serupa: disangkal Riwayat HT : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal Riwayat alergi: disangkal riwayat keganasan : disangkal

6 RIWAYAT PRIBADI 6 disangkal RIWAYAT ALERGI disangkal RIWAYAT MINUM OBAT- OBATAN DAN JAMU disangkal RIWAYAT MINUM ALKOHOL disangkal RIWAYAT MEROKOK

7 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI 7 Pasien saat ini tidak bekerja, sebelumnya bekerja sebagai petani di sawah, pasien sudah menikah, berobat dengan BPJS Kesehatan

8 Pemeriksaan Fisik pada tanggal 9 November 2021 KU : Tampak sakit sedang, tampak ikterik GCS : CM, E4 V5 M6 TD : 105/55 mmhg (MAP 70) N : 94x/menit RR : 24x/menit t : 36.5 SpO2 : 99% Room Air VAS : 3 regio pedis D Status Gizi TB: 170 cm BB: 80 kg BMI: 27.7 kg/m 2 Status gizi: normoweight DATA DASAR

9 PEMERIKSAAN FISIK Kepala : mesosephal, atropi m.temporalis (-/-) Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+) Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : mukosa basah, papil lidah atrofi (-) Leher : JVP R+3cm, KGB tidak teraba membesar, Thorax : simetris, normochest, retraksi (-), terpasang HD cath di regio clavicula D, spider nevi (-) Pulmo : I : pengembangan dada kanan // kiri simetris P: fremitus raba kanan // kiri P: Sonor // Sonor A: Suara dasar vesiculer N/N, RBH +/+ 1/3 lapang paru,RBK -/-, wheezing -/-

10 Cor : I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar caudolateral A:Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), galop (-) Abdomen : I : Dinding perut = dinding dada, tampak hiperpigment, eksoriasi, xerotic skin A : Bising usus 12x / m P : Pekak, pekak alih (-), undulasi (-) P : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar Ext : akral teraba dingin (-/-), edema (+/+)minimal

11 Status lokalis:Tampak ulkus DM dasar tendon dengan pus (+), darah (+) edema (+), emfisema subcutis (+) miasis (+) FOTO LUKA:

12 PEMERIKSAAN PENUNJANG

13

14 Ro thorax 8/11/21

15 EKG (8/11/21) Irama : Sinus bradikardi Hr : 56x/m Axis : NormoaxisGel p : 0.08 sec Pr interv : 0.12 sec Qrs komp : 0.12sec Gel T : normal Seg st : ST elevasi di v1-v3 Zt : V4 Lain2: Low Voltage Kesimpulan : Sinus bradikardi, HR 56x/m, Normoaxis, Low Voltage, brugada s' type 2

16 DIAGNOSA: 1.Ulkus DM Pedis Dextra Wagner III-IV 2.DKD 5 HD dengan Edema Pulmo 3.DM Tipe 2 Obese GD Terkontrol Buruk 4.Hepatitis B Kronik 5.Anemia Normositik Normokromik ec OCD dd Perdaraha 6.Pemanjangan Faktor Koagulasi ec Defisiensi Vitamin K dd Chronic Liver Disease 7.Ikterik ec hepatal (chronic liver disease) dd post hepatal 8.Hipoalbumin Berat 9.Hiponatremia Berat Hiperosmolar 10.Hiperkalemia Sedang

17 TERAPI Bedrest tidak total2 O2 4lpm Nasal Canul Diet DM Ginjal 1700 Kkal Inf. NaCl 0,9% 20tpm Inf. Renxamin 1fl/24jam Inf. Bicnat 25mEq dalam 100cc NS Inf. Plasbumin 25% 100cc/24jam Inj. Meropenem 1 gr/8 jam Inj. Ca Gluconas 1A/24jam Inj. Omeprazole 40mg/12jam Inj. Furosemid 20mg/12jam (jika TDS >110mmHg) Inj. Novorapid 20-20-20Unit SC Inj. Vitamin K 1A/8jam Asam Folat 1x800mcg CaCO3 3x1 UDCA 3x1 Hemodialisa Prioritas Transfusi PRC 2 kolf on HD Debridement Ulkus (co TS BTKV)

18 Kultur pus, urine rutin, ro pedis, usg abdomen Planning Diagnosis KUVS 2205, BC05, GDS 05 dan 2 jam pp Planning Monitoring

19