SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Presentasi berjudul: "SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN
Ahmad Sofwan Kepesertaan dan Pelayanan Pelanggan Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Gedong Kuning No. 130-A Yogyakarta PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

2 Agenda Pengantar Kepesertaan Hak dan Kewajiban Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

3 Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??
Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya ASURANSI KESEHATAN Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang. Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun SADIKIN : SAkit menjaDI MisKIN Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th : Rp ,- Th : Rp ,- Naik lebih dari 2x lipat !!! (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional) PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

4 Jaminan Kesehatan Nasional
Kita Perlu Asuransi Kesehatan ! Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan Jaminan Kesehatan Nasional Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional Dimulai Per 1 Januari 2014 UU no 40/2004 & UU no 24/21011

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional
+ Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945 Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945 Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

6 DASAR HUKUM UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pelatihan Teknis Adm

7 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 2 5 Program  Pasal 18 9 Prinsip  Pasal 4 PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

8 1 Januari 2014 Badan Hukum Persero Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran Badan Hukum Publik Koordinasi langsung dibawah Presiden Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

9 KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

10 Sesuai Perpres no 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan
Kepesertaan JKN Sesuai Perpres no 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan PBI Jaminan Kesehatan Fakir Miskin Masyarakat tidak mampu Bukan PBI Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. *PBI: Penerima Bantuan Iuran PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

11 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Kelompok Peserta JKN Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 2 Peserta Jaminan Kesehatan meliputi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. bukan PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 3 (1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. Pasal 4 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

12 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti) Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan 2 Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: Istri atau suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 5 Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: a. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: 1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan 2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.. (2) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

13 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. (2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : 1. PBI Jaminan Kesehatan; 2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; 3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; 4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan 5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

14 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

15 Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

16 Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan
Kewajiban Peserta Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

17 IURAN RPerpres tentang Besaran Iuran  on process PT. Askes (Persero)

18 BESARAN IURAN JK Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan, terdiri atas : Gaji pokok dan tunjangan keluarga ; Upah ; atau Upah pokok dan tunjangan tetap

19 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Iuran Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 16 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. (2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. (3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

20 BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI
Keterangan PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN PEKERJA PENERIMA UPAH 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- Ranap kelas 3 Ranap kelas 2 Ranap kelas 1 Sementara untuk iuran non PBI yaitu bagi pekerja penerima upah dan pekerja bukan penerima upah, iuran ini berasal dari pekerja dan pemberi kerja. Dan berdasarkan perhitungan dan simulasi yang dilakukan terhadap berbagai data yang ada, diperoleh : Besaran iuran non PBI pada pekerja penerima upah sebesar 5% dari gaji/upah, dimana nilai kontribusi akan mempengaruhi kelas rawat inap RS Bagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaran iuran sebesar 5 % dari upah (gaji pokok dan tunjangan) yang dibayar oleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % dan Pemerintah 3% Bagi Pekerja Penerima Upah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapi besaran usulan Pemerintah untuk kontribusi pekerja 1% dan Pemberi kerja 4% Bagi Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, ada 3 pilihan: - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas III - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas II - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas I Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp ,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

21 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja Fakir Miskin Kelas III Orang Tidak Mampu Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 23 Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut: a. ruang perawatan kelas III bagi... b. ruang perawatan kelas II bagi... c. ruang perawatan kelas I bagi... PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

22 PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) PBI Bekerja kembali (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 7 Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf a yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran. (2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran. (3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 8 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. (2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter yang berwenang. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

23 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

24 Manfaat Jaminan Kesehatan
PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 20 ayat 1&2 Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 20 Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. (2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis. (3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. (4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans. (5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan. (6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

25 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 22 ayat 1 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 22 (1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ... b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup... c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

26 PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup : Administrasi pelayanan Pelayanan Promotif dan Preventif Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

27 PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN Rawat Jalan, yang meliputi : a) Administrasi Pelayanan b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai e) Pelayanan alat kesehatan implant f) Pelayanan penunjang Diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis g) Rehabilitasi Medis h) pelayanan Darah i) Pelayanan Kedokteran forensik j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan 2. Rawat Inap, yang meliputi : a) Perawatan inap non intensif b) Perawatan inap di ruang intensif

28 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 1
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 25 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

29 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 2
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

30 Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

31 Konsep Pelayanan Komprehensif sesuai kebutuhan medis
Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate keeper Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS) Berlaku di seluruh Indonesia Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian kesehatan Fokus kegiatan Promotif & Preventif PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

32 Persentase Biaya Pelkes
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 76 % 67 % 28 % INA CBGs 56 % Gate Keeper Kapitasi 15 % 24 % 33 % PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

33 KOORDINASI MANFAAT PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

34 Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN
Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Coordination of Benefit (COB) Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

35 FASILITAS KESEHATAN PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

36 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 36 Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan. (2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan. (4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis. (5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

37 Terima Kasih PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)