IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT OLEH BPJS KESEHATAN

Presentasi berjudul: "IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT OLEH BPJS KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT OLEH BPJS KESEHATAN
dr. Mohammad Edison, MM, AAK Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Jakarta, 20 Maret 2014

2 Agenda Pola Pembayaran Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan, Iuran dan Manfaat Penyiapan faskes Pola Pembayaran Tantangan PT Askes (Persero)

3 Jaminan Kesehatan Nasional
PT Askes (Persero)

4 Dasar Hukum (1) UU No.40 Tahun 2004 UU No.24 tahun 2011
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No.40 Tahun 2004 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial UU No.24 tahun 2011 Tentang Jaminan Kesehatan PERPRES No.12 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 PERPRES No.111 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Permenkes 71 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 6. Permenkes No.69 Tahun 2013

5 Dasar Hukum (2) Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013
Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013 Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 31 Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 32 Tahun 2014

6 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 2 5 Program  Pasal 18 9 Prinsip  Pasal 4 PT Askes (Persero)

7 Kepesertaan, Iuran dan Manfaat
PT Askes (Persero)

8 Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Orang Tidak Mampu Pekerja Penerima Upah Fakir Miskin Bukan Pekerja

9 PBI Iuran Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah (PPU)
Rp ,- /org/bulan Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% Per 1 Juli 2015 Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1 Min UMP Maks 2X PTKP K-1 Tambahan Kel lainnya 1% Kelas 1 Rp ,-/org/bln Kelas 2 Rp ,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PBI Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)

10 MANFAAT DAN KOORDINASI MANFAAT

11 Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta Rujuk/Rujuk Balik Faskes Tingkat Pertama Kegawatdaruratan Rumah Sakit Kapitasi Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan

12 Penyiapan Faskes BPJS Kesehatan

13 FASKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 2 Puskesmas beserta jejaringnya; Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; Klinik pratama beserta jejaringnya; dan Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara Pasal 40 Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri dinyatakan sebagai klinik pratama

14 klinik utama atau yang setara; rumah sakit umum; dan
FASKES TINGKAT LANJUTAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 2 klinik utama atau yang setara; rumah sakit umum; dan rumah sakit khusus.

15 JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN 2014 No Jenis Faskes Faskes 1 Puskesmas 9.599 2 Dokter Umum 3.715 3 Klinik Pratama 1.724 4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)* TNI AL TNI AD TNI AU Mabes TNI Kemenhan 144 509 117 5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558 Subtotal I 16375 6 RS D Pratama / setara 19 7 Dokter Gigi 620 Subtotal II 639 TOTAL 17.014

16 JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT LANJUTAN
BPJS KESEHATAN 2014 No Jenis Faskes Faskes 1 Rumah Sakit Pemerintah 641 2 Rumah Sakit Swasta 919 3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)* TNI AD TNI AL TNI AU 63 22 23 4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45 5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37 TOTAL 1.750

17 Pola Pembayaran Faskes
PT Askes (Persero)

18 Persentase Biaya Pelkes
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes NHS England NHI Taiwan Askes 76 % 67 % 28 % 56 % 15 % 24 % 33 % PT Askes (Persero)

19 PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN Fee for service INA CBG’S
Pembiayaan per item pelayanan Efisiensi rendah Besaran income RS tergantung banyaknya pelayanan yang diberikan Risiko finansial faskes rendah (cenderung tidak ada Fee for service Pembiayaan per episode pelayanan Mendorong efisiensi Besaran income RS tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan Risiko finansial faskes tergantung efisiensi INA CBG’S PT Askes (Persero)

20 Pembayaran Kapitasi dan Pelayanan Faskes Tingkat Pertama
1 15 31 Waktu pembayaran kapitasi Periode pelayanan faskes per bulan

21 Proses Pembayaran Klaim Rumah Sakit
KELENGKAPAN ADMINISTRASI INTERNAL RS

22 Tantangan PT Askes (Persero)

23 TANTANGAN (a) Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia. cn (021)

24 TANTANGAN (b) f. Iuran Sistem Pengumpulan Iuran
Besaran iuran yang ideal untuk semua pihak Meningkatkan kesadaran membayar iuran (WTP) g. Manajemen Risiko Ageing population NCD (Non Communicable Disease) h. Manajemen Pembiayaan yang adekuat Akses untuk seluruh peserta ke faskes harus sama di seluruh wilayah NKRI Perbedaan besaran pembayaran pelkes per wilayah Sistem audit i. Health Technology Assessment Komitmen regulator Master file kepesertaan nasional cn (021)

25 TERIMA KASIH

26 Q&A 1. PP 58, sudah ada mekanisme untuk unit usaha?
PTN-bh sudah ada pemisahan aset? Tanggung jawab mendidik masyarakat siapa? Scaling tidak ditanggung, sejauh mana yang ditanggung? Hak pasien komplain ke mana?

27 Q&A 2. Mekanisme SAK Dalam PTN swasta apakah unit cost dimasukkan?
Koordinasi