Issue Kritis Implementasi Program JKN

Presentasi berjudul: "Issue Kritis Implementasi Program JKN"— Transcript presentasi:

1 Issue Kritis Implementasi Program JKN
Oleh BPJS Kesehatan Arief Syaefudin BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto Disampaikan pada Pertemuan Petugas Puskesmas Senin, 10 Februari 2014 oleh : Kasi Pembiayaan dan Jamkesmas Dinkes Kab.Banyumas PT Askes (Persero)

2 Hot Issue JKN dalam sepekan
Kantor BPJS Kesehatan penuh sesak oleh masyarakat umum yang ingin mendaftar sebagai peserta JKN ( Penderita Gagal Ginjal Kronis, Kanker, Sakit Jantung dan Ibu hamil 9 bulan ) Antrian pendaftaran di RS menumpuk RSUD Margono “ menolak “ rujukan dari Puskesmas RSUD Banyumas kewalahan melayani peserta BPJS Puskesmas “bingung” mau merujuk kemana BAGAIMANA SEBENARNYA KEBIJAKAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ???

3 KEPESERTAAN Peserta Askes Sosial, Jamkesmas dan JPK Jamsostek otomatis menjadi peserta BPJS Kesehatan ( masih menggunakan Kartu Peserta Lama  diganti bertahap ) Anggota TNI / Polri beserta anggota keluarga juga menjadi peserta BPJS Kesehatan ( cukup menggunakan kartu anggota / Kartu Keluarga  sebelum kartu dicetak ) Peserta Jamkesmas yang ditanggung hanya yang masuk dalam data kepesertaan / master file (termasuk peserta pengganti). Masyarakat Umum bisa mendaftar sebagai peserta mandiri  diharapkan 1 keluarga (syarat : fotokopi KTP, Kartu Keluarga, Surat Nikah, 1 lembar foto 3x4, rekening tabungan BNI/BRI/Bank Mandiri) Pelayanan kesehatan dijamin terhitung sejak premi/iuran dibayar. Setelah masuk peserta tidak bisa keluar dari kepesertaan JKN.

4 TANGGUNGAN & IURAN Tertanggung meliputi Istri/Suami dan 3 orang anak.
Anak ke 3 bisa langsung didaftarkan dengan membawa fotokopi akte kelahiran, kartu keluarga dan foto uk. 3x4 Potongan gaji PNS untuk premi tetap 2 %. Anak ke 4 dst, orang tua dan mertua bisa diikutsertakan dengan membayar premi sebesar 1 % dari gaji pokok + tunjangan per jiwa. Pegawai honorer daerah dapat diikutsertakan dengan membayar iuran sebesar 5 % dari gaji + tunjangan tetap ( Minimal standar UMK ) Premi untuk masyarakat umum ditetapkan nominal dengan besaran Rp s.d per jiwa/bulan.

5 MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Komprehensif sebagaimana manfaat pelayanan Askes Sosial, ditambah : Imunisasi Dasar Pelayanan Keluarga Berencana ANC / PNC Ambulans Rujukan (kondisi tertentu) Pelayanan darah pada RITP Tanpa batasan biaya dan hari rawat Tanpa batasan frekwensi persalinan Alat bantu tetap diberikan : kacamata, protesa gigi, protesa alat gerak, alat bantu dengar, collar neck, kruk/tongkat ( tiap 2 – 5 tahun )

6 LINGKUP PELAYANAN RJTP
administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama; pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing). pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan Pelaksanaan Prolanis dan home visit Rehabilitasi medik dasar

7 LINGKUP PELAYANAN RJTP
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

8 LINGKUP PELAYANAN GIGI
administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis premedikasi kegawatdaruratan oro-dental pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/GIC Scalling pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku

9 LINGKUP PELAYANAN RITP
administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis perawatan dan akomodasi di ruang perawatan tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit (khusus Puskesmas PONED) pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

10 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
Menggunakan Sistem Pelayanan Rujukan / Berjenjang. Tidak menerima klaim perorangan. Hanya dilakukan di faskes yang bekerjasama (kecuali gawat darurat). Penerapan konsep regionalisasi/rayonisasi secara bertahap. Menggunakan obat sesuai formularium nasional. Penguatan kompetensi pelayanan primer ( penanganan 144 diagnosa ) secara bertahap. Optimalisasi rujuk balik untuk pengelolaan DM dan Hipertensi

11 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Faskes Tingkat Pertama : Puskesmas Dokter Umum Praktek Mandiri Dokter Gigi Praktek Mandiri Klinik Pratama Faskes TNI/Polri setingkat Faskes Tingkat Lanjutan : Klinik Utama / Balai Kesehatan, Rumah Sakit Ingat !Faskes tsb bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali pd keadaan Gawat Darurat Rumah Bersalin, Bidan Praktek Mandiri, Apotek dan labkes  Jejaring Faskes Tingkat Pertama

12 TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Dalam hal terjadi perubahan jumlah dokter dan/ atau dokter gigi yang mengakibatkan berubahnya tarif kapitasi maka akan segera disesuaikan pembayaran kapitasinya selambat-lambatnya bulan berikutnya

13 TARIF PELAYANAN KESEHATAN

14 PELAYANAN PERSALINAN Ruang lingkup pelayanan Persalinan
1) Persalinan pervaginam normal - pada Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter Praktek Perorangan dan jejaringnya; Bidan Desa/Bidan Praktik Mandiri baik sebagai jejaring atau sebagai Faskes tingkat pertama. 2) Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED/Klinik/Dokter dan Bidan : a. Persalinan pervaginam melalui induksi b. Persalinan pervaginam dengan tindakan c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar e. Penanganan perdarahan pasca keguguran

15 KETENTUAN PERSALINAN 1) Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama. 2) Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung 3) Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama 4) Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat 5) Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya

16 PROSES PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN
a) Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan maternal/neonatal non kapitasi di Faskes tingkat pertama dapat dilakukan oleh Faskes tingkat pertama yang memberikan pelayanan (Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktek perorangan dengan jejaring). b) Jejaring Faskes tingkat pertama berupa Polindes/ Poskesdes dan bidan desa/praktik mandiri mengajukan tagihan melalui Faskes induknya. c) Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan

17 PERSYARATAN KLAIM PERSALINAN
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) Kwitansi total biaya klaim bermaterai cukup Rekapitulasi pelayanan Nama penderita; Nomor Identitas; Alamat dan nomor telepon pasien; Tanggal pelayanan; GPA (Gravid, Partus, Abortus) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit); Besaran tarif paket; Jumlah seluruh tagihan (4) Berkas pendukung masing-masing pasien Foto kopi identitas peserta BPJS Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan Surat keterangan kelahiran Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. Kwitansi bermaterai cukup

18 TARIF PELAYANAN MATERNAL & NEONATAL
Permenkes No.69/2013

19 TERIMAKASIH BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik