Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan

Presentasi berjudul: "Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan"— Transcript presentasi:

1 Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan
Andri Nurcahyanto, SKM, AAK Kabag Pemasaran PT. Askes Cabang Utama Semarang Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Sultan Agung no. 144 Semarang PT Askes (Persero)

2 Agenda DASAR HUKUM KEPESERTAAN JKN MANFAAT JKN SISTEM PELAYANAN JKN
PERSIAPAN PT ASKES MENJADI BPJS KESEHATAN PT. Askes (Persero)

3 1 Januari 2014 Badan Hukum Persero Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran Badan Hukum Publik Koordinasi langsung dibawah Presiden Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

4 ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
DASAR HUKUM ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero)

5 Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan PT. Askes (Persero)

6 Tahapan Transformasi BPJS
PT TASPEN PT ASKES PT Jamsostek BPJS Kes (Jamkes) JPKes Jam Pensiun & Jam Hari Tua PT ASABRI PT ASABRI 1 Juli 2015 Th. 2029 1 Januari 2014 BPJS Ketenagakerjaan (JKK, Jkem, JHT, JP) BPJS Ketenaga-kerjaan BPJS Ketenaga kerjaan PT. Askes (Persero)

7 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas PT. Askes (Persero)

8 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

9 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. (2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : 1. PBI Jaminan Kesehatan; 2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; 3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; 4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan 5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

10 PENGALIHAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
JAMSOSTEK PKS antara PT Askes dg PT Jamsostek (7 Maret 2013) Surat Edaran Bersama ant. PT Askes dg PT Jamsostek (16 September 2013)

11 Registrasi ulang untuk memastikan sebagai Peserta BPJS Kesehatan

12 KETENTUAN UMUM (PERPRES JK pasal 1 )
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

13 Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

14 2 1 Ketentuan Kepesertaan JKN
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 1 Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti) Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan 2

15 Ketentuan Kepesertaan JKN (2)
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: Istri atau suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

16 1 2 3 Tempat Pendaftaran Peserta WWW.bpjs-kesehatan.go.id *
Melalui Kantor BPJS Kesehatan Alamat kantor ada di Pilih menu info peserta 1 2 Pendaftaran melalui web * 3 Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL * Sedang dalam proses dan direncanakan mulai berjalan 1 Januari 2014

17 1 2 Pendaftaran Peserta Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif
Mengisi Formulir daftar isian peserta Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar ukuran 3x4 cm Surat pengantar dari unit kerja 1 2 Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan Mengisi Formulir daftar isian peserta Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukuran 3x4 cm Menunjukkan persyaratan

18 Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: Anak ke 4 dan seterusnya Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) Mertua 1 Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan 2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp ,- orang/bulan Kelas II : Rp ,- orang/bulan Kelas I : Rp ,- orang/bulan

19 Formulir Daftar Isian Peserta
Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga Formulir 4 : Perubahan data

20 PPU dan Penerima Pensiunan, PK dan Veteran (Iuran persentasi)
Contoh DIP Formulir 1 PPU dan Penerima Pensiunan, PK dan Veteran (Iuran persentasi)

21 PBPU dan Bukan Pekerja Iuran (Iuran nominal)
Contoh DIP Formulir 2 PBPU dan Bukan Pekerja Iuran (Iuran nominal)

22 Tambahan anggota keluarga
Contoh DIP Formulir 3 Tambahan anggota keluarga

23 Contoh DIP Formulir 4 Perubahan data

24 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

25 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan Kewajiban Peserta Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

26 Pekerja Bukan Penerima Upah
Iuran Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah

27 BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI Keterangan PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN PEKERJA PENERIMA UPAH 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- Ranap kelas 3 Ranap kelas 2 Ranap kelas 1 Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp ,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten Sementara untuk iuran non PBI yaitu bagi pekerja penerima upah dan pekerja bukan penerima upah, iuran ini berasal dari pekerja dan pemberi kerja. Dan berdasarkan perhitungan dan simulasi yang dilakukan terhadap berbagai data yang ada, diperoleh : Besaran iuran non PBI pada pekerja penerima upah sebesar 5% dari gaji/upah, dimana nilai kontribusi akan mempengaruhi kelas rawat inap RS Bagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaran iuran sebesar 5 % dari upah (gaji pokok dan tunjangan) yang dibayar oleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % dan Pemerintah 3% Bagi Pekerja Penerima Upah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapi besaran usulan Pemerintah untuk kontribusi pekerja 1% dan Pemberi kerja 4% Bagi Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, ada 3 pilihan: - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas III - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas II - Rp ,- per jiwa per bulan untuk rawat inap kelas I

28 Identitas Peserta Jaminan Kesehatan
UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Pasal 13 Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 12 Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

29 Contoh Desain Kartu Peserta
Sebelum kartu BPJS tercetak maka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta dapat menggunakan Kartu JPK Jamsostek yang saat ini ada

30 Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004
MANFAAT JKN * RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004 PT. Askes (Persero)

31 Rancangan PERMENKES tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian pelayanan ambulan ditetapkan dengan Peraturan BPJS Kesehatan

32 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Pelayanan promotif preventif yang penerimanya kelompok masyarakat tetap menjadi kewajiban Pemerintah/Pemda melalui Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan. Pemeriksaan deteksi dini (screening) terhadap penyakit/kondisi tertentu seperti kanker rahim dengan pap smear, potensi penyakit akibat kerja dan lain-lain diberikan secara berkala kepada peserta yang memenuhi kriteria tertentu sesuai dengan kemampuan keuangan BPJS. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

33 MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA TK LANJUTAN RAWAT JALAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan alat kesehatan implant Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik klinik (orang hidup) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan (RITL di RS) RAWAT INAP Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

34 PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat Yang dimaksud kondisi gawat darurat persalinan adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya PT. Askes (Persero)

35 PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik  Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKIT MANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih MRI MS CT Radioisotop Radioterapi PT. Askes (Persero)

36 Prinsip Coordination Of Benefit (Koordinasi Manfaat)
Peserta yang dapat di-COB-kan adalah Peserta yang mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya. Pelayanan di Faskes yang belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan, dapat dilakukan COB BPJS Kesehatan sebagai ‘penanggung utama’ tetapi tidak harus sebagai ‘pembayar pertama’ BPJS Kesehatan menanggung sesuai hak kelas Peserta, sesuai tarif Ina CBG’s Benefit yang di-COB-kan adalah pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

37 Lanjutan... Untuk kecelakaan lalu lintas, BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua, yaitu hanya menjamin sisa dari biaya yang sudah dijamin oleh PT Jasa Raharja. Bila peserta mempunyai Asuransi tambahan, maka Asuransi Tambahan sebagai penjamin ketiga. BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan (reimbursement perorangan) untuk Peserta yang mempunyai Asuransi Tambahan PT. Askes (Persero)

38 Coordination of Benefit (COB) dengan PT Jasa Raharja (Persero)
Seluruh penduduk Indonesia adalah peserta asuransi kecelakaan lalu lintas BPJS sebagai secondary payer, menjamin selisih antara tarif Ina CBG’s sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja. Kasus kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh Jasa Raharja adalah KLL yang sesuai dengan kriteria Jasa Raharja Surat Penjaminan Jasa Raharja berupa Guarantee Letter yang diterbitkan setelah mendapat laporan berupa surat keterangan dari pihak kepolisian (tidak semua surat keterangan dari pihak kepolisian dapat diterbitkan Surat Penjaminan Jasa Raharja

39 Lanjutan... Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas (dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jasa Raharja) sebelum pasien pulang, maka penjaminan adalah Rumah Sakit memisahkan tagihan menjadi dua, yaitu: Tarif sesuai plafon penjaminan Jasa Raharja ke Jasa Raharja Tarif Ina CBG’s sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja ditagihkan ke BPJS Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas sampai dengan pulang, maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jasa Raharja

40 Lanjutan... Dalam rangka mendapatkan kepastian penjaminan pasien kecelakaan lalulintas, petugas BPJS Center melakukan: Konfirmasi kepada keluarga pasien atau pengantar pasien Koordinasi dengan Rumah Sakit dan/atau Menghubungi PT Jasa Raharja (Persero)/BPJS Ketenagakerjaan dan/atau Pihak lain yang terkait.

41 Coordination of Benefit (COB) dengan PT Jamsostek (Persero)/BPJS Ketenagakerjaan
Untuk kasus kecelakaan kerja dan PAK (Penyakit Akibat Kerja) Surat Penjaminan dikeluarkan oleh PT Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan kerja atau PAK (dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan) sebelum pasien pulang, maka pasien langsung dijamin oleh Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan sesuai plafonnya yaitu kelas I. Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan kerja dan PAK sampai dengan pulang, maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jamsostek/BPJS TK

42 ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Gate Keeper Pasien Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien ! Pasien Gawat Darurat Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis ya Perlu rawat Inap ya RS RITL Rujukan tidak tidak RJTL Pelayanan 0bat Pasien pulang Pasien pulang

43 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

44 Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Fasilitas Kesehatan milik swasta
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta PT. Askes (Persero)

45 JARINGAN PROVIDER – KCU SEMARANG
Kota Semarang- Kab Semarang - Kab Kendal – Kab Demak – Kab Grobogan √ Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga √ Klinik/ BP Umum RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik RUMAH SAKIT RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug APOTEK Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras LABORATORIUM Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA PMI Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak OPTIK International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu Nusantara Sentral Damai Sadar BETA

46 Askes Center  BPJS Center
Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : Layanan Administrasi eligibilitas peserta Pemberian informasi dan penanganan keluhan Koordinasi pelayanan Koordinasi klaim Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan PENGHARGAAN : ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS PT. Askes (Persero)

47 Hotline Service di setiap Kantor Cabang Mobile Customer Service
KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER Hotline Service di setiap Kantor Cabang Penambahan Sarana dan Prasarana (Askes Center di RS, Ambulance, Rgn Rawat Kelas I di RS, dll) Mobile Customer Service KCU SEMARANG PT. Askes (Persero)

48 TERIMAKASIH BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik PT. Askes (Persero)