PENGENALAN REKAM MEDIK

Presentasi berjudul: "PENGENALAN REKAM MEDIK"— Transcript presentasi:

1 PENGENALAN REKAM MEDIK
Yeni Farida S.Farm., Apt

2 SUMBER INFORMASI DATA PASIEN
REKAM MEDIS KARTU OBAT DATA LAB PASIEN & KELUARGA TENGA KESEHATAN

3 REKAM MEDIK

4 Kartu Obat

5 PENTINGNYA REKAM MEDIK PASIEN
Identifikasi dan menilai problem medik Mendesain rencana tindakan khusus Dokumentasi Pharmaceutical Care

6 Cakupan Informasi Rekam Medik
Informasi Umum (General Information ) Keluhan utama (Chief Complaint) Riwayat Penyakit (History of Present Illness) Riwayat Penyakit Dahulu (Past Medical History) Riwayat Sosial (Social History) Riwayat Keluarga (family History) Riwayat Pengobatan (Medications History) Status Alergi (Allergy)

7 Lanjutan….. Review sistem (Review of System)
Pemeriksaan Fisik (Physical Examination) Hasil Tes Laboratorium dan Diagnosis Daftar problem dan rencana awal Catatan harian perkembangan pasien Data saat KRS Rencana tindak lanjut

8 Informasi Umum Identitas pasien  nama, alamat, umur, jenis kelamin dll Informasi hari, tanggal, dan waktu MRS

9 Keluhan Utama Alasan sederhana datang ke dokter
Ditulis sesuai kata-kata pasien Tidak ada terminologi medis dan diagnosis

10 Riwayat Penyakit Menggambarkan gejala secara detail :
Waktu mulai gejala Lokasi Onset,durasi dan keparahan Kondisi yang memperburuk atau memperbaiki gejala Terapi yang sudah dilakukan Kaitan dengan gejala lain, fungsi tubuh atau aktivitas Tingkat gangguan terhadap aktivitas harian

11 Review Sistem Sistem mulai dari kepala sampai ujung kaki, meliputi kulit, kepala, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, CV, respiratori, GI,GU,endokrin, muskuloskeletal, neuropsikiatrik. Dokter menuliskan informasi yang tepat terkait gejala dan sistem tubuh.

12 Pemeriksaan Fisik Kondisi umum Tanda Vital : BP,HR,RR,T,Wt,Ht Kulit
HEENT(head,eyes, ears,nose throat) Paru-paru Cardiovakuler Genital/Rektal Muskuloskeletal/extrimitas Neuro/Syaraf Abdomen

13 Catatan Perkembangan Pasien
Memuat informasi selama perawatan dari MRS sampai KRS

14 Informasi Lain Memuat informasi tambahan berupa prosedur diagnosis tambahan, rencana follow up setelah KRS.

15 TERIMA KASIH