Laporan Jaga 15 Januari-16 Januari 2010 RSP

Presentasi berjudul: "Laporan Jaga 15 Januari-16 Januari 2010 RSP"— Transcript presentasi:

1 Laporan Jaga 15 Januari-16 Januari 2010 RSP
Coass : Yanis, Shally, Sucipto PPDS : dr Farhan, dr Upik, dr Pitha Konsulen : dr Lucky SpOG

2 Identitas Nama : Ny. D K Usia : 25thn Status : menikah
Masuk : 15 Januari 2010 pk 20.45

3 Keluhan Utama Mulas-mulas sejak 12 jam SMRS pada G1P0A0

4 RPS Sejak 12 jam SMRS : mulas-mulas, keluar air-air (-), keluar lendir darah (-), demam (-) Ps mengaku hamil 9 bln, HPHT 15/4/2009TP 22/1/2010, ANC di bidang 2 x dan di USG Selama kehamilan : gerak janin (+), demam (-), perdarahan (-), hipertensi(-), sakit kepala (-), gangguan penglihatan (-), pusing (-) Ps terakhir makan dan minum 4 jam SMRS

5 Riwayat obstetrikus Menarch : 13 thn, 7 hari, 2-3x ganti pembalut
Menikah : 1x G1P0A0 : I. ini

6 RPD : Hipertensi(-), DM(-), allergi (-), masalah pernapasan (-), gangguan jantung (-), ganguan berkemih (-) RPK : Hipertensi (-), DM (-), allergi (-)

7 Pemeriksaan Fisik KU TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt, Pernapasan 18x/mnt, Suhu 36,6°C Kesadaran : CM Keadaan gizi : baik BB : 65 kg TB : 156 cm

8 Status Generalis Kepala :deformitas (-)
Wajah :muka orang tua susah (-) Mata :konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (- /-), mata cekung (-) Hidung :deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-) Mulut :mukosa lembab, T1-T1. Telinga :deformitas (-) Leher :trakea di tengah, KGB leher tidak teraba Toraks :simetris,statis dinamis, iga gambang (-)

9 Paru. :sono. r/ sonor, vesikuler /. vesikuler, ronki (–/–), wheezing
Jantung :bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen :membuncit sesuai masa kehamilan ,lihat st.obstetrikus Extrimitas :akral hangat, edema (-/-), CRT<2” KGB : pembesaran (-)

10 Status obstetrikus TFU : 32 cm TBJ : 3100 g
His : 4x dalam 10’, lamanya 40” DJJ : 150 dpm Inspeksi : Vulva, vagina tenang Inspekulo tidak dilakukan VT : portio tiipis, diameter 5 cm, ketuban (+) menonjol, kepala H1

11 USG Janin presentasi Kepala Tunggal Hidup Plasenta di fundus BPD 9,13
HC 29,83 AC 33,12 FL 7,04 TBJ 3133 ICA 11 Hamil aterm JPKTH

12 Diagnosis G1H38 mgg JPKTH , Pk I aktif, suspek CPD
Rencana pemeriksaan lanjutan : Observasi tanda vital, His, DJJ /30 menit Cek DPL, urinalisis, GDS, PT CT CTG Rencana therapi, bila CTG : Reassuring : amniotomi partus percobaan, nilai ulang 2 jam lagi Non reassuring  SC sito

13 CTG Frekuensi dasar : 150 dpm Variabilitas N Akselerasi (+)
Deselerasi (-) His (+) Gerak janin (+)

14 Ps dilakukan amniotomi, tampak ketuban hijau encer  nilai ulang 2 jam lagi
2 jam kemudian (22.00) S: mulas-mulas (+) berkurang, gerak janin (+) O:CM, TD 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris St generalis dbn St obs : His 2x dalam 10’ selama 35 “, DJJ 145 dpm, V/V tenang, ketuban hijau encer, saat VT diameter 7 cm, ketuban (-), kepala H II-III A:Inersia PK 1 aktif pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD P:observasi TTC, his, DJJ/30 mnt augmentasi oksitosin 5 IU/500cc RL mulai 8 tpm

15 30 mnt kemudian (pk 22.30)  tercapai HIS adekuat pada 8 tpm
S: ibu ingin meneran O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris St generalis dbn St obs : His 4x dalam 10’ selama 45 “, DJJ 160 dpm, V/V tenang, ketuban hijau encer, saat VT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H III-IV, UUK kiri depan A:Pk II pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD P:pimpin meneran

16 Pk 23.05: Lahir bayi ,perempuan, 3000 g, 49 cm, Apgar Score 6/9
Bayi dikeringkan dan diselimuti Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan PTT

17 Pk 23.10: Lahir plasenta lengkap
Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi didapatkan ruptur grade IIIA Dilakukan jahit hemostasis, end to end sfingter ani dan perineorafi Perdarahan kala III-IV ± 200cc Observasi 2 jam postpartum

18 S: mulas-mulas(+), BAK spontan (+)
Pk 01.00: S: mulas-mulas(+), BAK spontan (+) O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt, S:afebris St generalis dbn St obs : TFU 2 JPST, kontraksi baik, inspeksi vulva dan vagina tenang, perdarahan (-) A:P1postpartum spontan P: observasi TTV, kontraksi, perdarahan Mobilisasi aktif Motivasi ASI-KB Diet TKTP Higiene Vulva dan perineum Amoxiclav 3x 625 mg Laxadine 3x C1 Asam mefenamat 3x 500 mg Hematinik 1x1 tab Rawat ruangan