dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013

Presentasi berjudul: "dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013"— Transcript presentasi:

1 dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013
PATIENT SAVETY dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013

2 Medical errors The failure of a planned action to be completed as intended or the use of wrong plan to achieve an aim. near miss / Adverse event

3 “ NEAR MISS” / nyaris cedera (NC)
= Ditemukan suatu kesalahan TEPAT sebelum sebelum KTD terjadi - Akibat melakukan tindakan (comission),/ tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) yg dpt mencederai px tp tdk serius krn keberuntungan

4 Adverse event / KTD Suatu kejadian mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pd px krn tindakan (comission) / tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission)

5 Sejarah 1999 ; Institute of Medicine menerbitkan buku “To Err Is Human” = org meninggal di RS-RS USA krn masalah PX savety 2002 ; The World Health Assembly 2004 ; The World Alliance for Patient Savety 2005 ; diadopsi PERSI di Indonesia

6 Epidemiology and Px Savety
FUNGSI Epidemiologi dalam PX Savety ; Mengukur KTD Menganalisa penyebab dan fx resiko Merancang upaya pencegahan Mengevaluasi keberhasilan program

7 Def & Tujuan PS Suatu sistem yg membuat asuhan px di RS menjadi aman
1. tercipta budaya keselamatan px di RS 2. me akuntabilitas RS thd Px & masyarakat 3. menurunnya KTD di RS 4. terlaksana program2 pencegahan shg tdk terjadi pengulangan KTD

8 Landasan tindakan PS 9 solusi keselamatan Px di RS (lewat KKPRS)
7 standar keselamatan Px

9 8 langkah pengembangan budaya PS
Put the focus back Think small and make the right thing easy to do Encourage open reporting Make data priority Use systems wide approaches Build implementation knowledge Involv patients in safety efforts Develop top class patient savety leaders

10 Sentinel Case = kejadian celaka pada PX yang fatal, yg SEHARUSNYA tdk boleh terjadi CONTOH ; Bayi tertukar Px jatuh dari brankar Salah obat injeksi Px diperkosa Operasi bagian tubuh yang keliru

11 ERROR ≠ Pelanggaran ERROR PELANGGARAN Def
Menyimpang dr yg sehrsnya dilakukan, melkkn hal salah ktk sedang berusaha melakukan hal benar, Tidak sengaja Melakukan sesuatu tdk sesuai standar prosedur dg alasan jelas dan disadari Kesengajaan Hub dg faktor lain TDK tergantung pengalaman, kecerdasan, motivasi, kewaspadaan Tergantung pada semua faktor Unsur/faktor yg ptg berpengaruh -sistem ; krg wkt,blm terampil, krg teliti,protokol lemah -individu ; stres, fatique Pengaruh obat, status emosi, sikap berbahaya -human ; sistem ergonomi, watak dan konsistensi thp pekerjaan -sistem ; lemah thp sanksi

12 FAKTOR PEMICU TERJADINYA KTD
1. BLAMING CULTUR -mencari org y berbuat salah, memberi sanksi dg mempermalukan 2. Pendekatan sistem yang tidak holistik - ingat model “Swiss Cheese” 1 kelemahan saja tdk ckp utk menyebabkan kecelakaan

13

14 3 BIDANG KHUSUS Healthcare-associated Infection (HAI) Prosedur Invasif
Kesalahan Tx

15 HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS
Insidens HAI ; 5%-10% di negara maju USA ; 2jt kasus berat/th = 80rb kematian Inggris ; >100rb kasus/th = 5rb meninggal > 25% di negara berkembang Mexico ; 450rb kasus/th = mortalitas 32/100rb penddk Indonesia ???????

16 HAI (2) 4 Area pencegahan ; Hygiene lingkungan scr umum
Kebersihan tangan Penggunaan APD Penggunaan & pembuangan alat tajam scr aman

17 PROSEDUR INVASIF 3 CAUSA utama penyebab kecelakaan dlm tindakan invasif ; Kurangnya pengendalian & pencegahan HAI Penanganan Px tdk memadai Krg KIE sebelum, selama, & sesudah tindakan

18 PI (2) Tindakan Pencegahan ; Briefing & debriefing tim pelaksana
Budaya berbagi informasi Budaya bertanya Berani bersuara demi Px Pendidikan Beban kerja

19 PI (3) 2 alat bantu ; Check list hal2 ptg yg hrs dilakukan/disiapkan
Protocol “time out” pd titik2 ptg pre, durante & post operasi

20 KESALAHAN Tx 3 tahapan ptg ; cermat, double check, dokumentasi
Peresepan obat Pembuatan & pemberian obat Pemantauan efek obat cermat, double check, dokumentasi Contoh ; Tegretol 100mg / tegretol 1100mg Celebrex(anti radang)/celebryx (anti kejang)

21

22

23

24