JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG BATAM

Presentasi berjudul: "JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG BATAM"— Transcript presentasi:

1 JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG BATAM
Unit Pemasaran BPJS Kesehatan Kantor Cabang Batam PT Askes (Persero)

2 Koordinasi Manfaat (COB) Manfaat Jaminan Kesehatan
Landasan Hukum Kepesertaan & Iuran Hak & Kewajiban Koordinasi Manfaat (COB) Manfaat Jaminan Kesehatan PT. Askes (Persero)

3 Landasan Hukum

4 UU SJSN dan UU BPJS Pasal 60
UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 60 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; dan c. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan. Segmen: PPU

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional
1. Kegotong-royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan 4. Kehati-hatian 5. Akuntabilitas 6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib 8. Dana amanat 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip 1. Jaminan Kesehatan (BPJS Kesehatan) 2. Jaminan Kecelakaan Kerja 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pensiun 5. Jaminan Kematian (BPJS Ketenagakerjaan) 5 Program 1. Kemanusiaan 2. Manfaat 3. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas

6 UU No. 24 Tahun 2011 Pasal 14 CAKUPAN SEMESTA 2019 2013 2014 - 2019
“Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial “ CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

7 Kepesertaan & Iuran

8 KEPESERTAAN (Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial)

9 PERUBAHAN ATAS PERPRES NO. 12/2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
Perpres 111/2013 tentang
 PERUBAHAN ATAS PERPRES NO. 12/2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN Menyikapi
 Pasal 6 Ayat (3) : Pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015

10 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2014 2015 2016 2019 1 Januari 2019 Universal Coverage Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro Paling lambat 1 Januari 2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain

11 PESERTA BPJS KESEHATAN PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
PBI NON PBI APBN APBD JAMKESMAS (EXISTING) PJKMU /JAMKESDA PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA PEGAWAI PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH INDIVIDU PENERIMA PENSIUN VETERAN, PK INVESTOR PEMBERI KERJA PENERIMA PENSIUN PENGACARA AKUNTAN ARSITEK DOKTER, KONSULTAN NOTARIS PENILAI, AKTUARIS PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA PP PNS PP TNI PP POLRI PP PEJABAT NEGARA VET TUVET VET NTUVET PERINTIS KEMERDEKAAN PNS PUSAT PNS DAERAH PNS DIPERBANTUKAN TNI POLRI PJBT NEGARA PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS PEG. BUMN PEG. BUMD PEG. SWASTA

12 PPU yang ditanggung 5 (lima) orang
Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 2 Peserta Jaminan Kesehatan meliputi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. bukan PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 3 (1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. Pasal 4 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya. Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll  Iurannya Nominal Segmen: PPU

13 IURAN PERSENTASE APBN/APBD NON APBN/APBD/BU NOMINAL
3% Pemberi Kerja 2% Pekerja NON APBN/APBD/BU 4% Pemberi Kerja 0,5% Pekerja NOMINAL Kelas 1 : Kelas 2 :42.500 Kelas 3 : DIBAYAR OLEH PEMBERI KERJA & PEKERJA Pekerja Penerima Upah (PPU) DIBAYAR OLEH YANG BERSANGKUTAN Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) * Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja

14 IURAN PEGAWAI BADAN USAHA
1,5 x PTKP K1 2 x PTKP K1 Kelas 2 Kelas 1 ILUSTRASI PENGHITUNGAN IURAN Penghasilan Manfaat Pemberi Kerja (4%) Pekerja (0,5%) Total (4,5%) PMPM (Jika 5 Jiwa) Kelas 2 15.000 27.000 Kelas 1 20.000 36.000 23.625 42.525 * Peserta Tambahan dengan potongan 1% manfaat kelas rawat mengikuti peserta inti

15 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (KOLEKTIF)
1. PENDAFTARAN MELALUI KANTOR BPJS KESEHATAN KANTOR BPJS KESEHATAN Mengisi Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya Form Data Migrasi Karyawan Diberikan Virtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untuk pembayaran iuran ke Bank : BRI, Mandiri, BNI Data pegawai di entry/ dilakukan migrasi ke masterfile BADAN USAHA Peserta Membayar lewat ATM/i-banking/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan BANK Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

16 CONTOH KARTU KARTU/E-ID

17 HAK DAN KEWAJIBAN

18 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan
Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

19 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan

20 Manfaat Jaminan Kesehatan

21 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

22 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

23 FASKES TINGKAT PERTAMA Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 2 Puskesmas atau yang setara Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

24 FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG BATAM
TAHUN 2014 No Jenis Faskes Faskes 1 Puskesmas 16 2 Dokter Umum 3 Klinik Pratama 42 4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI TNI AL TNI AD TNI AU - 5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 6 Dokter Gigi TOTAL 67

25 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; Rehabilitasi medis; Pelayanan darah; Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 11. Perawatan inap non intensif; dan Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

26 FASKES TINGKAT LANJUTAN BPJS KESEHATAN CABANG PANGKALPINANG TAHUN 2014
No Jenis Faskes Faskes 1 Rumah Sakit Pemerintah 2 Rumah Sakit Swasta 5 TOTAL 7

27

28 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

29 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

30 Coordination Of Benefit
Manfaat Jaminan Kesehatan

31 Asuransi Kesehatan Komersial yang sudah PKS dengan BPJS Kesehatan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PT. Sinar Mas PT. Tugu Mandiri PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk PT. Lippo Gerneral Insurance PT. AXA Financial Indonesia PT. AXA Mandiri Financial Service PT Arthagraha General Insurance PT Asuransi Astra Buana PT Avrist Assurance PT Askes (Persero)

32 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya PT Asuransi Takaful Keluarga
Lanjutan... PT Asuransi Umum Mega PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya PT Asuransi Takaful Keluarga PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk PT Asuransi Jiwasraya (Persero) PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia PT Tugu Pratama Indonesia PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk PT Asuransi Central Asia PT AIA Financial 22. PT Asuransi Jiwa Recapital 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia PT Astra Aviva Life 25. PT Bosowa Asuransi 26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia 28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha PT Askes (Persero)

33 MOBILE CUSTOMER SERVICE www.bpjs-kesehatan.go.id
INFORMASI??? BPJS CENTER HOTLINE SERVICES MOBILE CUSTOMER SERVICE Hotline Service HALLO BPJS KESEHATAN TELP KANTOR (0778) KANTOR BPJS KESEHATAN CAB. BATAM Jl. Komplek Kara Junction Blok A No 15 Batam Centre TELP: FAX :

34 JAMINAN KESEHATAN UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
Terima kasih Jaminan Kesehatan Nasional, untuk Indonesia yang lebih baik...... BPJS Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik