AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN RS. JAKARTA

Presentasi berjudul: "AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN RS. JAKARTA"— Transcript presentasi:

1 AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN RS. JAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN BERNAMA NY. I (18 TAHUN) DENGAN POST PARTUM INDIKASI KETUBAN PECAH DINI (KPD) DIRUANG SERUNI LANTAI III RSUD. TARAKAN JAKARTA Di Susun Oleh : Dionisia Maya Odjan (07009) Hamka Firdaus (07019) Melly Indriani (07030) Okta Piyanto (07037) Rinna Septiany. S (07044) Risty Windarty (07046) AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN RS. JAKARTA 2009

2 BAB I Pendahuluan Latar Belakang
Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003,angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab dan salah satunya karena KPD yang sudah terinfeksi. Khususnya pada khususnya RSUD Tarakan ruang melati lantai VI diketahui jumlah pasien 3 bulan terakhir dari bulan oktober 2009 sampai desember mencapai 246 pasien dan yang mengalami ibu bersalin dengan KPD ada 32 pasien, jadi dapat disimpulkan yang mengalami KPD pada ibu bersalin sekitar 13%. Sehubungan dengan uraian diatas maka kelompok tertarik untuk mengambil masalah tentang Asuhan Keperawatan pada klien Ny I (19 tahun) dengan Gangguan sistem reproduksi : Ketuban pecah dini di RSUD Tarakan Jakarta Pusat.

3 BAB II TINJAUAN TEORI Post partum adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Post partum berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2002) Ketuban Pecah Dini yaitu apabila ketuban pecah secara spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan,beberapa jam sebelum inpartu ,misalnya 1 jam atau 6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm. ( Ketuban Pecah Dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 27 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm( Saifudin, 2002 )

4 1). Infeksi vagina dan serviks,
patofisiologi Etiologi Penyebab dari KPD masih belum jelas, ada berbagai factor ikut serta dalam kejadiannya ( Hecker, 2001 : 304 ) 1). Infeksi vagina dan serviks, 2). Fisiologi selaput ketuban yang abnormal 3). Inkompetensi serviks 4). Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat ( vit.c ) 5). Ketegangan uterus yang berlebihan 6). Kelainan letak janin dalam rahim 7). Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. 8). Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, 9). Faktor lain yaitu : a. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C 10). Membrana khorioamniotik

5 Manifestasi klinik Adapun tanda-tanda KPD yaitu ( Mansjoer, Arif, 1999 : 301 ) : a. Keluar air ketuban berwarna keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit atau sekaligus banyak b. Dapat disertai demam apabila disertai infeksi c. Janin mudah di raba d. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering e.Inspekula tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban sudah kering dan tidak ada Komplikasi Ada tiga komplikasi utama yang terjadi yaitu a. Peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal oleh karena prematuritas, b. Komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu risiko resusitasi c. Adanya risiko infeksi baik pada ibu maupun janin.

6 Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis
- Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Preterm Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain : Rawat di Rumah Sakit, Berikan antibiotika dan metronidazol Jika umur kehamilan < minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi Pada usia kehamilan minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin Jika usia kehamilan minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu Jika usia kehamilan minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam Jika usia kehamilan minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi - Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain : Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

7 Lanjutan penatalaksanaan
b. Keperawatan Setelah dilakukan Sectio Caesarea ( Cuningham, F Garry, 2005 : 614) - Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cepat - Fundus uteri harus sering di palpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat - Periksa aliran darah terus paling sedikit 30 ml/jam - Ambulasi satu hari setelah pembedahan - Perawatan luka insisi diperiksa setiap hari , - \

8 5. Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain: 1
5. Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain: 1. Pemeriksaan laboratorium - Tes lakmus (tes Nitrazin - Mikroskopik (tes pakis 2. Pemeriksaan ultrasonografi USG

9 Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan s/d perdarahan pervaginam 2. Gangguan perfusi jaringan s/d perdarahan pervaginam 3. Cemas/ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian 4. Resiko infeksi s/d perdarahan dan kelembaban vagina 5. Nyeri b/d rupture pasca melahirkan 6. Gangguan proses laktasi b/d efek-efek hormonal 7. Perubahan eliminasi urine b/d efek-efek hormonal

10 BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian 1. Identitas klien Klien bernama Ny. I berumur 18 tahun, suku bangasa jawa, agama islam, pendidikan terahir SMP, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat : Jl. Hanjiaung RT 01 RW 02 Utanpanjang, status perkawinan : menikah, lama kawin : 1 tahun dan perkawinan pertama. Nama suami klien Tn. A berumur 20 tahun suku bangsa jawa, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta, alamat Jl. Bahar RT 12 RW 08 No 27 Sultan Agung, Jakrta 2. Riwayat keperawatan a. Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan, skala nyeri 6 dan lamanya tidak tentu, nyerinya menyebar, klien mengatakan masih sakit pinggang, klien mengatakan masih keluar darah pada daerah kemaluan warna merah. Klien mengatakan belum bisa menyusui anaknya dan payudara terasa kencang, klien juga belum bisa turun dari tempat tidur dan lemah. b. Riwayat persalinan sekarang. Tanggal persalinan tanggal 01 Desember 2009 jam WIB, Tipe persalinan spontan indikasi KPD, lama persalinan kala I, Kala II, Kala III Jumlah dan jam.jumlah perdarahan ± 350 cc.Jenis klamin bayi laki-laki, berat badan 1900 gr, panjang badan 42 cm,Lk 9cm, LLA 5cm, APGAR Skor menit pertama 3 dan menit kelima 2. c. Riwayat obsetri Anak pertama umur kehamilan minggu penyulit saat kehamilan dengan KPD , penolong persalinan bidan, anak laki-laki, dengan berat 1900 gr, panjang 42 cm, keadaan sehat umur 3 jam (post partum). d. Riwayat kelurga berencana Klien mengatakan belum melaksanaan KB dan rencana yang akan datang klien ingin menggunakan KB suntik. e. Riwayat imunisasi Klien mengatakan pernah imunisasi tetanus pada waktu hamil sebanyak 1 x saja.

11 f. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak ada penyakit turunan seperti diabetes, jantung, tekanan darah tinggi dan lain-lain. g. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat 1). Pola nutrisi dan cairan. Klien mengatakan makan 3 kali/ hari, jenis makanan berupa nasi, lauk pauk dan buah, nafsu makan baik tetapi ada mual, tidak ada keluhan diperut, tidak ada masalah mengunyah dan menelan, tidak ada pantangan makanan, berat badan sebelum hamil 45 kg, dan tinggi badan 160 cm. 2). Pola eliminasi . a) Klien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari, karakteristik padat lunak, klien mengatakan tidak pernah menggunakan laktatif, tidak ada hemoroid dan diare. b) Klien mengatakan BAK ± 5 kali/ hari, karakteristik urine kuning jernih, tidak ada keluhan, tidak ada riwayat penyakit ginjal/ infeksi kandung kemih dan tidak ada penggunaan obat diuretik. 3). Pola hygiene Klien mengatakan mandi 1kali/hari menggunakan sabun, gosok gigi 1 kali/hari, jarang cuci rambut, klien bau badan, dan kulit tampak kering.

12 a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi
3. Pemeriksaan fisik a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi Nadi 80 kali/menit, irama teratur, Tekanan darah 130/80 mmhg, suhu 37,5 °c. tidak ada distensi venajugularis kanan kiri, temperature kulit pucat, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, tidak ada edema, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada sakit dada, konjungtiva anemis, skelera aniterik, tidak ada riwayat penyakit jantung. b. Sistem pernapasan. Jalan napas bersih dan tidak sesak, tidak tampak penggunan otot-otot bantu pernapasan frekwensi pernapasan 23 kali/ menit, irama teratur, pernapasan dangkal, klien tidak batuk, suara napas vesikuler, tidak ada riwayat brochitis, asma, TBC, pneumonia. c. Sistem pencernaan. Tidak ada gigi klien yang caries, tidak ada stomatitis, lidah klien tampak bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada keluhan muntah dan kesulitan menelan, nafsu makan baik, tidak ada keluhan sakit pada daerah perut dan tidak ada rasa penuh diperut, berat badan sekarang 47 kg, tinggi badan 160 cm, lingkar lengan atas 25 cm, bentuk tubuh normal, membrane mukosa lembab, klien mengatakan BAB seperti biasa, tidak ada diare, warna feses kuning, hepar tidak teraba, abdomen baik, tidak ada hemoroid. d. Neurosensori. Klien dapat berorientasi sendiri, klien tidak menggunakan kacamata, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak tampak gangguan berbicara, tidak ada keluhan serangan pingsan dan pusing serta sakit kepala, tidak ada keluhan kesemutan dan kebas. e. Sistem endokrin. Klien mengatakan tidak menderita diabetes. f. sistem urogenital Klien BAK 5 kali/ hari,warna kuning jernih,saat BAK tidak terasa sakit,tidak ada distensi kandung kemih,dank lien tidak terpasang kateter. g.Sistem Intugumen Kulit baik elastis, warna kulit klien baik, keadan kulit kering..

13 h.Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kontraktur pada persendian ekstrimitas, tungkai simetris, tidak ada odema, tidak ada kesulitan dalam pergerakan, masa tonus kuat, i.Dada dan axilla Mammae membesar dan tampak sedikit bengkak, areola mammae melebar berwarna kecoklatan, papilla mammae exverted, Asi sudah keluar dan tidak ada sumbatan (dipompa). Klien mengatakan bayinya di kasih ASI menggunakan botol karena bayi di inkubator, payudara sedikit bengkak dan teraba keras, payudara terasa sakit, selama ini tidak tahu cara perawatan payudara. j.Perut dan abdomen konsistensi uterus keras, tidak ada luka bekas operasi, Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusar, tidak ada tanda-tanda infeksi. k.Anogenital Lochea rubra, warna merah dan berbau amis, jumlah lochea yang keluar sebanyak 2 pembalut/ softex ( 350cc ), perineum laserasi derajat 1 tindakan penjahitan, dilakukan episiotomi.

14 Resume Klien Ny. I umur 18 th masuk ke ruang Seruni pada tanggal 01 Desember jam dengan keluhan mules-mules sejak pkl 14.00, keluar darah dan air-air sejak pkl 21.30,usia kehamilan minggu, HPHT klien 20April 2009, klien mengatakan sedang hamil anak pertama dan klien tidak ada keguguran. TTV: TD: 110/70, N: 98x/mnt, RR: 20X/ mnt .DJJ: 138Xmnt,pembukaan 5-6 cm, letak anak memanjang, keadaan portio tebal dan lunak. Klien di berikan IUFD RL 20 tts/ mnt, injeksi induksi IM. Pada tanggal 01 Desember 2009 pukul klien melahirkan bayi dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan bayi 1900gr dan panjang badan bayi 42 cm. APGAR skor 3/2, perineum laserasi derajat 1 dengan tindakan penjahitan, perdarahan 350cc. klien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan. Masalah keperawatan utama yang muncul pada klien yaitu gangguan rasa nyaman nyeri, tindakan keperawatan dan medis yang di berikan yaitu pantau TTV, dan IUFD RL 30 tts/ mnt.

15 Data Fokus a. Data subjektif
Klien mengatakan : masih nyeri luka bekas jahitan, badannya terasa lemas, masih keluar darah, belum bisa menyusui bayinya, payudara terasa kencang, dan belum bisa turun dari tempat tidur, klien merasa tidak nyaman pada daerah vaginanya . Klien mengatakan mandi 1kali/hari menggunakan sabun, gosok gigi 1 kali/hari, jarang cuci rambut. b. Data Objektif TD:130/80 mmHg, RR: 24x/ mnt, S: 37,5, N: 120 x/ mnt. Klien tampak lemah dan pucat, konjingtiva anemis, klien tampak kesakitan pada luka perineum, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 6, lama nyeri tidak tentu, nyeri menyebar, perineum laserasi derajat 1 dengan tindakan penjahitan, perdarahan 350cc, lochea rubra, payudara tampak bengkak dan teraba keras, klien belum bisa turun dari tempat tidur, klien tidak menyusui bayinya tapi bayinya disusui melalui pipet karena keadaan bayi kondisi premature dan ditempatkan pada inkubator, klien tampak tidak nyaman,klien pendidikan terakhir smp, dan ini merupakan anak pertama, klien tampak tidak bersih, rambut berminyak, bau badan, kulit kering, sedikit bau mulut dan hasil data laboratorium tanggal 01 Desember 2009 Hb: 9,9 g/dl (12-14 g/dl), Ht : 30,6 vol% (37-43 vol%), Eritrosit : 3,78 juta/ul (5-5,5 juta/ul), Leukosit : /ul ( / ul), Trombosit : ( ). 

16 b. Analisa Data DS :Klien mengatakan Masih nyeri luka bekas jahitan
DO :TTV: TD: 130/80 mmHg, RR: 24x/ mnt, S: 37,5, N: 120 x/ mnt, klien tampak kesakitan pada luka perineum, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 6, lama nyeri tidak tentu, nyeri menyebar, perineum laserasi 1 dengan tindakan penjahitan, klien tampak lemah dan pucat, konjungtiva anemis. Dari data diatas dapat di munculkan diagnosa Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Rupture pasca operasis 2. DS: Klien mengatakan belum bisa menyusui bayinya dan payudaranya terasa kencang, DO:payudara klien tampak bengkak dan teraba keras, klien tidak menyusui bayi, bayinya diberikan susu melalui pipet karena kondisi bayi premature dan berada di inkubator,pendidikan klien smp dan merupakan anak pertama Dari data diatas dapat dimunculkan diagnosa Gangguan Proses Laktasi b/d tingkat pengetahuan Ibu 3. DS :klien mengatakan merasa tidak nyaman dan masih keluar darah pada daerah vaginannya. DO :klien tampak tidak nyaman TD:130/80 mmHg, RR: 24x/ N: 120X mnt, Hb: 9,9 g/dl (12-14 g/dl), Ht : 30,6 vol% (37-43 vol%), Eritrosit : 3,78 juta/ul (5-5,5 juta/ul), Leukosit : /ul ( /ul), Trombosit : ( , klien tampak lemah dan pucat, konjingtiva anemis, perdarahan 350cc, lochea rubra Dari data diatas dapat di munculkan diagnosa Resiko Infeksi b/d Perdarahan dan kelembaban vagina 4. DS: Klien mengatakan:badannya terasa lemas, belum bisa turun dari tempat tidur, Klien mengatakan mandi 1kali/hari menggunakan sabun, gosok gigi 1 kali/hari jarang cuci rambut. DO :Klien tampak lemah dan pucat, klien belum bisa turun dari tempat tidur. klien tampak tidak bersih, rambut berminyak, bau badan, kulit kering, sedikit bau mulut Dari data diatas dapat dimunculkan diagnosa Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahan Fisik

17 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d rupture pasca melahirkan 2. Resiko infeksi b/d perdarahan dan Kelembaban vagina. 3. Gangguan proses laktasi b/d Tingkat pengetahuan ibu. 4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

18 3. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi.
Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman nyeri b/d rupture pasca melahirkan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Kriteria Hasil: Skala nyeri berkurang 0-1, TTV dalam batas normal TD 120/80mmhg, N: x/menit, RR: 16-20x/menit,suuhu: 36-37ºc ,ekpresi wajah tampak rileks Intervensi Kaji rasa nyaman nyeri. Observasi TTV. Ajarkan dan anjurkan ibu dalam menggunakan teknik relaksasi. Atur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian analgetik.  Implementasi Hari/tanggal: Selasa/01 Desember 2009. Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD : 120/80, S : 37,5 º c, N: 98X/ mnt, RR : 24x / mnt.Pada pukul mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil klien merasa nyeri, skala nyeri 6, lama nyeri tidak tentu, dan nyeri klien menyebar. Pada pukul mengajarkan klien teknik relaksasi dengan hasil klien masih merasa nyeri dengan hasil klien masih meringis. Pada pukul mengoservasi TTV hasilnya TD: 120/80, S: 37,5, N: 80 x/ mnt, RR: 20x/ mnt. Pada pukul mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil klien masih merasa nyeri skala nya 5, lama nyeri tidak tentu dan nyeri menyebar. Pada pukul menganjur teknik relaksasi dengan hasil klien masih merasa nyeri tetapi hilang timbul. Pada pukul mengaturkan posisi klien sesuai dengan derajat kenyamanan ( semi fowler ) dengan hasil klien mengatakan nyerinya berkurang.

19 Hari/ tanggal:Rabu 02 Desember 2009
Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD : 110/ 70, S : 37,3º c nadi :120x / mnt, RR : 24x/ mnt. Pada pukul Mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil nyeri klien sudah berkurang, skala nyeri 4, lama nyeri tidak tentu, dan nyeri klien menyebar. Pada pukul menganjurkan klien untuk teknik relaksasi (tarik napas dalam dan mengalihkan dengan cara ngobrol ) dengan hasil klien merasa nyerinya sudah berkurang. Pada pukul mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil klien mengatakan nyeri klien hilang timbul dengan skala nyerinya 4. Pada pukul mengaturkan posisi klien yang nyaman yaitu semi fowler dengan hasil klien merasa nyerinya agak sedikit berkurang. Pada pukul mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, Suhu: 37,2 º c nadi : 79x/ mnt, RR : 19x/ mnt. Hari/tanggal: Kamis 03 Desember 2009. Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, S:37,5 ºc, N: 110x/mnt, RR: 20x/mnt. Pada pukul mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi, skala nyeri 2. Pada pukul mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, S: 36 º c N: 120x/ mnt, RR: 22x/ mnt. Mengkaji rasa nyaman nyeri dengan hasil klien sudah tidak merasa nyeri lagi, skala nyeri 1. Evaluasi pada pukul hari/tanggal kamis 03 Desember 2009. S : Klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi. O : Skala nyeri 1,wajah klien tampak rileks, TTV normal TD: 110/70, S: 36 ºc, nadi: 110x/mnt, RR: 20x/mnt. A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. P : masalah teratasi sebagian lanjutkan intervensi: pantau hasil laboratorium

20 Diagnosa 2: Resiko infeksi b/d perdarahan dan kelembaban vagina
Diagnosa 2: Resiko infeksi b/d perdarahan dan kelembaban vagina. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah resiko infeksi dapat teratasi. Kriteria hasil : tidak terdapat tanda- tanda infeksi pada klien, leukosit dalam batas batas normal. TTV dalam batas-batas normal TD: 120/80 mmHg, S: 36-37ºc, RR : 16-20x/mnt, N : 80x-120x/mnt Intervensi Observai TTV. Kaji tanda-tanda infeksi. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea Lakukan perawatan perineum Pantau hasil laboratorium yaitu leukosit. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik Implementasi Hari/ tanggal: Selasa 01 Desember Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD : 120/80, S : 37,5, N: 98X/ mnt, RR : 24x / mnt. Pada pukul mengkaji tanda-tanda infeksi dengan hasil tidak ada tanda-tanda infeksi.pada pukul memantau involusi dan pengeluaran lokea dengan hasil involusi baik dan lokea masih rubra. Pada pukul melakukan perawatan perineum dengan hasil klien mengatakan sudah nyaman. Pada pukul memantau hasil laboratorium yaitu leukosit dengan hasil Leukosit sama masih sama pada tanggal : /ul karena belum dilakukan pemeriksaan ulang. mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, Suhu: 37,2 º c nadi : 79x/ mnt, RR : 19x/ mnt. Pada pukul memberikan obat pencegahan infeksi dengan hasil klien mendapat obat injeksi Terfacef.

21 Hari/tanggal: Rabu 02 Desember 2009
Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD : 110/ 70, S : 37,3º c nadi :120x / mnt, RR : 24x/ mnt. Pada pukul mengkaji tanda-tanda infeksi dengan hasil tidak ada tanda-tanda infeksi yang muncul pada klien tetapi hanya terdapat peningkatan suhu. Pada pukul memantau hasil laboratorium hasil masih sama dengan tangga sebelumnya karena tidak dilakukan pemeriksaan lab lagi. melakukan perawatan perineum dengan hasil perineum klien tampak bersih dan klien merasa nyaman Pada pukul memberikan obat pencegahan infeksi dengan hasil klien mendapat obat injeksi yaitu injeksi Terfacef . Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, Suhu: 37,2 º c nadi : 79x/ mnt, RR : 19x/ mnt. Hari/tanggal: kamis 03 Desember 2009. Pada pukul WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD: 110/70, S:37,5, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt. Pada pukul memantau involusi dan memantau lokea dengannhasil involusi uterus klien baik dan lokea masih rubra. Pada pukul memantau hasil laboratorium yaitu tidak ada pemeriksaan terbaru mengenai hasil lab, jadi leukosit masih belum diketahui nilainya. pada pukul melakukan perawatan perineum dengan hasil perineum klien tampak bersih dan klien merasa nyaman, Pada pukul Memberikan obat pencegahan infeksi dengan hasil kline mendapat obat injeksi Terfacef. Evaluasi pada pukul hari/tanggal kamis 03 Desember 2009. S : Klien mengatakan ia merasa nyaman, sudah bsa melakukan perawatan vagina nya sendiri di kamar mandi. O : Klien terlihat nyaman leukosit sama dengan hasil dengan tanggal sebelumnya karena tidak dilakukan pemeriksaan selanjutnya. A : Masalah resiko tinggi infeksi teratasi. P : pertahankan intervensi

22 Diagnosa 3: Gangguan proses laktasi b/d Tingkat pengetahuan ibu Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam masalah gangguan proses laktasi dapat teratasi. Kriteria hasil: Asi dapat keluar dengan lancar, tidak ada bengkak. Intervensi 1. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya. 2. Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan. 3. Berikan informasi verbal mengenai fisiologis dan kandungan ASi menyusui. 5. Anjurkan kien melihat puting susu setiap habis menyusui. 6. Pantau bentuk payudara klien 7. Ajarkan klien teknik breast care. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi dan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien Implementasi Hari/tanggal: Selasa 01 Desember 2009 Pada pukul mengkaji pengetahuan ibu dan pengalaman klien tentang menyusui dengan hasil klien mengatakan ia tidak tahu cara menyusui yang baik dan klien mengatakan sebelumnya ia belum pernah menyusui karena ini merupakan anak yang pertama dan juga banyi klien masih menggunakan inkubator. Pada pukul menentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan dengan hasil klien mendapat dukungan dari keluarga dan suaminya untuk memberi ASI padabayinya. Pada pukul memerikan informasi verbal mengenai fisiologis dan kandungan menyusui dengan hasil klien mengetahui manfaat dari pemberian ASI terhadap bayinya.pada pukul menganjurkan kien melihat puting susu setiap habis menyusui dengan hasil klien mengetahui dan memperhatikan perawat saat memberikan pengetahuan tersebut. Pada pukul memantau bentuk payudara klien dengan hasil payudara klien tampak membengkak dan tidak bisa mengeluarkan ASI. Pada pukul mengajarkan klien teknik breast care dengan hasil klien dapat mengetahui cara merawat dan mengeluarkan sedikit ASI. Pada pukul 06.00, 13.00, dan mengkolaborasi dengan akhli gizi dalam pemberian nutrisi klien dengan hasil klien mau mengabiskan makanan yang disediakan.

23 Hari/tanggal: kamis 03 Desember 2009.
Hari/ tanggal: Rabu 02 Desember 2009. pada pukul memantau keadaan payudara klien dengan hasil payudara klien masih tampak bengkak dan putting susu berbentuk eksfertil. Pada pukul dan melakukan perawatan payudara dengan hasil ASI klien tampak keluar dan payu dara klien masih tampak bengkak karena bayi klien tidak langsung menyusu pada ibunya.pada pukul 07.00, dan mengkolaborasi dengan ahli gizi dan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien dengan hasil klien dapat menghabiskan semua makanan yang sudah disediakan. Hari/tanggal: kamis 03 Desember 2009. pada pukul memantau keadaan payudara klien dengan hasil payudara klien masih tampak tidak begitu bengkak dan putting susu berbentuk eksfertil. Pada pukul dan melakukan perawatan payudara (dipompa) dengan hasil ASI klien tampak keluar dan payu dara klien masih tampak bengkak karena bayi klien tidak langsung menyusu pada ibunya.pada pukul 08.00, dan mengkolaborasi dengan ahli gizi dan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien dengan hasil klien dapat menghabiskan semua makanan yang sudah disediakan. Evaluasi pada pukul hari/tanggal kamis 03 Desember 2009. S: Klien mengatakan ia sudah mengerti tentang cara menyusui. O: ASI keluar dengan lancar, payu dara klien tidak bengkak lagi. A: Masalah gangguan proses laktasi teratasi. P: Pertahankan intervensi.

24 Diagnosa 4 : Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Diagnosa 4 : Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam deficit Perawatan diri dapat teratasi. Kriteria hasil : Klien tidak lemah lagi, klien tidak pucat, klien bisa turun dari tempat tidur. Intervensi Kaji keadaan umum klien. Bantu klien untuk personal higyene (memandikan) Anjurkan klien untuk mobilisasi. Lakukan kebersihan mulut klien pada saat sebelum dan sesudah makan Lakukan perawatan perineum Implementasi Hari/ tanggal: Selasa/ 01Desember 2009 Pada pukul mengkaji keadan umum klien dengan hasil klien tampak lemah dan pucat, klien balum bisa turun dari tempat tidur. Pada pukul Pada pukul membantu klien untuk personal higien ( mandi dan vulva higien) dengan hasil klien merasa nyaman. Pada pukul menganjurkan klien untuk mobilisasi ( miring kiri dan kanan) dengan hasil klien masih merasa nyeri apabila miring ke kiri dan kanan. Pada pukul 07.00, melakukan kebersihan mulut klien pada saat sebelum dan sesudah makan dengan hasil mulut klien tampak bersih dan tidak berbau.

25 Hari/ tanggal: Rabu 02 Desember 2009
Pada pukul mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien sudah tidak lemah lagi tetapi muka klien tampak pucat. Pada pukul menganjurkan klien untuk istirahat dengan hasil klien tampak istirahat. Pada pukul membantu klien untuk personal higien ( mandi dan vulva higien) dengan hasil klien merasa nyaman. Pada pukul menganjurkan klien untuk mobilisasi( miring kiri dan kanan) dengan hasil klien masih merasa nyeri dan nyerinya sudah berkurang apabila miring ke kiri dan kanan. Pada pukul 07.00, melakukan kebersihan mulut klien pada saat sebelum dan sesudah makan dengan hasil mulut klien tampak bersih dan tidak berbau. Hari/tanggal: Kamis 03 Desember 2009. Pada pukul mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien sudah tidak lemah dan pucat lagi. Pada pukul menganjurkan klien untuk istirahat dengan hasil klien tampak istirahat. . Pada pukul menganjurkan klien untuk mobilisasi( miring kiri dan kanan) dengan hasil klien sudah bisa miring ke kiri dan kanan. Pada pukul 08.00, 13.00, melakukan kebersihan mulut klien pada saat sebelum dan sesudah makan dengan hasil mulut klien tampak bersih dan tidak berbau Evaluasi pukul hari/tanggal kamis 03 Desember 2009. S : Klien mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur lagi, klien sudah tidak lemah lagi. O : Klien tampak sudah bisa turun dapat turun dari tempat tidur, klien sudah bisa mobilisasi/ bergerak. A :Masalah klien teratasi P : Hentikan intervensi.

26 BAB IV PEMBAHASAN Pengkajian
Etiologi pada kasus yaitu klien mengalami post partum dengan indikasi ketuban pecah dini disebabkan karena ketuban klien sudah pecah sebelum waktunya dan juga janin Sudah meminun cairan amnion sehingga dilakukan post partum segera, klien belum cukup umur untuk melahirkan yaitu klien melahirkan dibawah usia kehamilan yaitu < 37 minggu. Pada manifestasi klinik yang muncul pada klien yaitu klien mules-mules sering lamanya kurang lebih 5menit,mulesnya seperti melilit-liit dan juga sudah keluar air ketuban dan darah pada vagina klien. Dalam pemeriksaan penunjang pada kasus yaitu dilakukan pemeriksaan darah dan kimia darah (darah lengkap) dengan hasil Hemoglobin , Hemotokrit, Eritrosit , VER (MCV), HER(MCH), RHER (MCHC), Leukosit, Trombosit, GDS. Dalam penatalaksanaan medis dari teori dan kasus tidak ada kesenjangan , yaitu klien dapat Terapi obat : IFD RL 20 tts/ mnt, diit NB susu, injeksi invasive 3x1 gr,terfacef. Adapun factor pendukung didalam melakukan pengkajian adalah tersedianya data-data penunjang yang di perlukan kelompok sudah terdokumentasi lengkap pada status , klien dan keluarga cukup kooperatif, sehingga penyusun tidak menemukan hambatan dalam pengkajian.

27 Diagnosa keperawatan Dari data diatas terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, dimana didalam teori terdapat 7 diagnosa dan didalam kasus terdapat 4 diagnosa . Dalam teori diagnosa yang pertama adalah kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam, sedangakan pada kasus tidak ada diagnosa ini karena klien tidak mengalami kekurangan volume cairan, pemasukan cairan klien dalam 1 hari ± 2 liter , kondisi umum klien juga tidak terdapat tanda-tanda kekurangan cairan , Didalam teori diagnosa yang kedua adalah gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam, diagnose ini tidak terdapat di kasus karena klien tidak mengalami perdarahan yang begitu banyak sehingga klien tidak mengalami gangguan perfusi jaringan , kondisi klien normal dalam perdarahanya normal tahap-tahap rubra , alba, dan serosa dalam tahap normal. Didalam teori diagnosa yang ke tiga yaitu cemas atau ketakutan b/d perasaaan keadaan atau ancaman kematian, diagnose ini tidak terdapat di kasus karena klien tidak takut maupun cemas dengan keadaan dirinya saat ini, klien merasa senang bisa melahirkan bayi yang sehat dan terhindar dari kematian, Di dalam teori diagnose yang keempat yaitu resiko infeksi b/d perdarahan, diagnosa ini masuk di diagnose kedua dalam kasus yaitu resiko infeksi b/d perdarahan dan kelembaban vagina, kelompok mengambil masalah ini karena adanya infeksi yang dilihat dari hasil laboratorium dimana hasil leukosit tinggi dan darah lengkap lainnya dalam keadaan tidak normal, dilihat dari perdarahannya juga masih ada tetapi masih dalam batas normal dan untuk masalah kelembaban vaginadilihat bahwa klien masih belum bisa menjaga personal hygiene vaginanya , klien masih lemah untuk membersihkan optimal vaginanya, klien masih perlu bantuan perawat untuk membersihkan vaginanya, hal ini dapat meningkatkan resiko infeksi pada klien karena personal hygiene yang kurang.

28 Lanjutan Dx. kep Didalam teori terdapat diagnosa yang kelima yaitu nyeri b/d rupture pasca melahirkan , didalam kasus diagnosa ini masuk pada diagnosa pertama, kelompok mengangkat diagnose ini karena ditunjang dengan data yang mengatakan klien masih sangat nyeri pada bagian luka bekas jahitan, skala nyeri 6, klien terlihat meringis pada saat bergerak. Diagnosa yang keenam dalam teori yaitu gangguan proses laktasi b/d efek-efek hormonal, diagnosa ini dalam kasus kelompok masukan pada diagnose yang ketiga yaitu gangguan proses laktasi b/d tingkat pengetahuan ibu, kelompok mengangkat diagnosa ini dikarenakan tingkat pengetahuan klien yang kurang terhadap perawatan payudara, hal ini yang menyebabkan klien mengalami proses laktasinya terlambat, Asi yang dikeluarkan tidak banyak dan payudara klien teraba kencang . Didalam teori diagnosa yang ketujuh yaitu perubahan eliminasi urine b/d efek-efek hormonal , didalam kasus tidak terdapat diagnosa ini karena klien tidak mengalami perubahan eliminasi urine, klien juga tidak terpasang kateter. Adapun diagnose yang tidak ada di teori tapi ada di kasus yaitu defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik, kelompok mengambil diagnose ini ditunjang dengan data klien , Yaitu klien masih terlihat lemah dan klien belum kuat untuk turun dari tempat tidur sehingga kebutuhan personal hygiene klien masih belum optimal dilihat juga dengan klien mengatakan mandi hanya sekali, sikat gigi sekali dan jarang cuci rambut. Dan setelah diobservasi rambut klien berminyak, bau badan dan sedikit bau mulut. Adapun factor pendukung didalam melakukan pengkajian adalah tersedianya data-data penunjang yang diperlukan penyusun sudah terdokumentasi lengkap pada status, klien dan keluarga cukup kooperatif, sehingga penyusun tidak menemukan hambatan dalam pengkajian.

29 Perencanaan Pada perencanaan yang dilakukan untuk berbagai macam diagnose yang ada antara teori dan kasus tidak ada kesenjangan, masing-masing diagnose dilakukan intervensi sesuai teori. Dari data diatas tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, dimana pada diagnose pertama pada kasus yaitu gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan, intervensi yang diteori, kelompok masukan kedalam intervensi kasus yaitu observasi ttv, kaji rasa nyaman nyeri , ajarkan ibu dalam teknik relaksasi, atur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien, dan kolaborasi dengan timkesehatan dan pemberian obat. Kelimaa intervensi ini sudah kelompok intervensikan pada klien sesuai dengan tujuan dan criteria hasil yang diharapkan. Mengenai perencanaan pemberian kantung es di daerah perineum dan teknik mengerutkan bokong pada saat nyeri tidak dilakukan karena masih ada cara yang lebih efektif dan efesien untuk mengurangi nyeri. Pada diagnose kedua yaitu resti infeksi b/d perdarahan dan kelembaban vagina, inetrvensi yang ada diteori kelompok masukan kedalam intervensi kasus yaitu observasi ttv , kaji tanda-tanda infeksi, pantau hasil lab yaitu leukosit, dan kolaborasi dalam pemberian obat pencegahan infeksi, keempat intervensi ini sudah kelompok intervensikan pada klien sesui dengan tujuan dan criteria hasil yang diharapkan. Pada diagnose ketiga yaitu gangguan proses laktasi b/d tingkat pengetahuan ibu, intervensi yang ada diteori, kelompok masukkan kedalam intervensi kasus yaitu kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya, tentukan system pendukung yang tersedia pada klien dengan siakp pasangan, Demontrasikan dan tinjau ulang teknik –teknik menyusui, perhatikan posisi bayi selama menyusui, anjurkan klien melihat puting susu setiap habis menyusui , ajarkan teknik breascare , Keenam intervensi ini sudah kelompok intervensi kan pada klien sesuai dengan tujuan dan criteria hasil yang diharapkan . Pada diagnose keempat yaitu DPD b/d kelemahan fisik , diagnose ini tidak terdapat diteori sesuai dengandata yang kelompok dapatkan maka, kelompok mengintervensikan kaji keadan umum klien , anjurkan klien untuk istirahat , bantu klien untuk personal hygiene, dan anjurkan klien untuk mobilisasi, keempat intervensi ini sudah kelompok intervensikan pada klien sesuai dengan tujuan dan criteria hasil yang diharapkan

30 Pelaksanaan Pelaksanaan keperawatan merupakan bagian lanjutan dari rencana tindakan yang telah ditetapkan. Untuk perencanaan pada diagnose pertama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan yang penyusun lakukan adalah mengkaji rasa nyaman nyeri, mengobservasi TTV, mengajarkan ibu dalam menggunakan teknik relaksasi, mengatur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien, berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian analgetik. Pada diagnose kedua yaitu gangguan proses laktasi b/d kurangnya pengetahuan Ibu yang penyusun lakukan adalah mengkaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya, menentukan system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan, mendemontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui, perhatikan posisi bayi selama menyusui, memberikan informasi verbal dan tertulis mengenai fisiologis dan kandungan menyusui, menganjurkan kien melihat putting susu setiap habis menyusui, mengajarkan klien teknik breas care. Pada diagnose ketiga yaitu resiko infeksi b/d kelembaban vagina yang penyusun lakukan adalah mengobservasi TTV, mengkaji tanda-tanda infeksi, memantau hasil laboratorium yaitu leukosit,berkolaborasi dalam pemberian obat pencegahan infeksi. Untuk hasil akhir mengenai infeksi yang bisa dilihat dari hasil lab, hasil lab yang ada masih sesuai dengan hasil lab pertama yaitu /ul. Karena tidak dilakukan pemeriksaan lagi, tapi dilihat dari kondisi klien yang membaik dan tidak ada tanda-tanda infeksi lagi serta tidak ada perdarahan maka disimpulkan klien tidak infeksi. Pada diagnose keempat yaitu deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik yang penyusun lakukan adalah mengkaji keadaan umum klien, menganjurkan klien untuk istirahat, membantu klien untuk personal hygiene, menganjurkan klien untuk mobilisasi.

31 Evaluasi Didalam diagnose pertama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dapat diatasi dibuktikan dengan klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi. Skala nyeri 1,wajah klien tampak rileks, TTV normal TD: 110/70, S: 37,5 N: 110x/mnt, RR: 20x/mnt. Didalam diagnose kedua yaitu resiko infeksi b/d perdarahan dan kelembaban vagina yaitu dengan masalah teratasi sebagian dibuktikan belum ada hasil lab yang selanjutnya untuk mengetahui hasil darah dan kimia darah klien yang normal tetap klien mengatakan ia merasa nyaman dan klien juga terlihat nyaman. Didalam diagnose ketiga yaitu gangguan proses laktasi b/d kurangnya pengetahuan ibu dapat diatasi dibuktikan dengan klien mengatakan ia sudah mengerti tentang cara menyusui dan ASI keluar dengan lancar, payudara klien tidak bengkak lagi. Didalam diagnose keempat yaitu deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik dapat teratasi dibuktikan dengan klien mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur lagi, klien sudah tidak lemah lagi, klien tidak lemah dan pucat, klien sudah bisa mobilisasi/ bergerak dan klien sudah bisa melakukan personal hygne dengan baik. Karena masalah ada yang belum teratasi, dari diagnosa kedua mengenai hasil laboratorium normal, akhirnya dilakukan pendelegasian terhadap perawat ruangan untuk lebih memantau hasil akhir lab dari klien sampai dinyatakan boleh pulang.

32 Kesimpulan BAB V PENUTUP
Pada pengkajian yang menjadi etiologi pada kasus yaitu klien mengalami post partum dengan indikasi ketuban pecah dini disebabkan karena ketuban klien sudah pecah sebelum waktunya dan juga janin sudah meminun cairan amnion sehingga dilakukan post partum segera, klien belum cukup umur untuk melahirkan yaitu klien melahirkan dibawah usia kehamilan yaitu < 37 minggu Pada manifestasi klinik yang muncul pada klien yaitu klien mules-mules sering lamanya kurang lebih 5menit,mulesnya seperti melilit-liit dan juga sudah keluar air ketuban dan darah pada vagina klien. Dalam pemeriksaan penunjang pada kasus klien dilakukan pemeriksaan lab yaitu kimia darah untuyk mengetahui nilai Hb, Ht, eritrosit, leukosit, thrombosit dan GDS. Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori ada 7 diagnosa keperawatan, sedangkan pada kasus ada 4 diagnosa yaitu gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan, gangguan proses laktasi b/d kurangnya pengetahuan ibu, resiko infeksi b/d kelembaban vagina, dan ada 1 dagnosa yang terdapat pada kasus tetapi tidak terdapat pada teori yaitu deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik. Dalam penyusunan perencanaan keperawatan pada kasus tidak jauh berbeda serta berpedoman pada teori yang sesuai dengan masalah klien, ada 1 intervensi yang dibuat sesuai dengan keadaan klien yaitu pada diagnose deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik. Dalam pelaksanaan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang ada dan sesuai dengan kondisi klien, pelaksanaan semua dilakukan. Dalam pengevaluasian diri masing-masing diagnose dapat teratasi dengan data-data yang menunjang, ada satu diagnosa yang masih teratasi sebagian sehingga dilakukan pendelegasian terhadap perawat ruangan sampai klien dinyatakan boleh pulang. 

33 Saran Penyusun ingin memberikan saran berdasarkan kesimpulan yang ada, diharapkan agar dapat meningkatkan kualitas dalam aplikasi dan mempelajari sumber-sumber yang dapat berhubungan dengan klien sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang terbaik bagi klien khususnya klien post partum dengan indikasi ketuban pecah dini. Disamping itu juga diperlukan kerjasama antara perawat dengan tim kesehatan lain untuk bertukar inforasi dalam mengembangkan asuhan keperawatan yang lebih professional.

34 Tetep jadi yang terbaik