Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5."— Transcript presentasi:

1 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

2 I STILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT Adverse event Adverse drug event Adverse drug reaction Medication error Side effect

3 MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK ErrorKategoriHasil No errorA Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan Error, no harmBTerjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien Error, harmE Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik Error, deathITerjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

4 P ENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR SESUAI DENGAN PROSES Tipe medication errors Keterangan Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang Improper dose/quantity Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep Wrong dose preparation method Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai Wrong dose formObat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

5 Tipe medication errors Keterangan Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Extra doseMemberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Wrong administration Technique Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Wrong timeObat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan

6 B ERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI DALAM MEDICATION ERROR Komunikasi Kondisi lingkungan Gangguan Beban kerja Edukasi

7 M ETODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR Mendorong fungsi dan pembatasan Komputerisasi secara otomatis Standarisasi prosedur Sistem kontrol Peraturan dan kebijakan Pendidikan dan informasi Hati-hati dan waspada

8 P ENGOBATAN RASIONAL  KESELAMATAN PASIEN pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dosis yang sesuai dengan kebutuhan, periode waktu yang tepat, dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat banyak  Menghindari medication errors

9 P ERAN APOTEKER DALAM MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN Mengelola laporan medication error. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

10 T AHAPAN - TAHAPAN YANG MEMERLUKAN PERAN APOTEKER : Pemilihan perbekalan farmasi Pengadaan Penyimpanan Skrining resep Dispensing KIE Penggunaan obat Monitoring dan evaluasi

11 E. P ENCATATAN DAN P ELAPORAN Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan kejadian Sentinel  saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan  yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi

12 L ANGKAH - LANGKAH PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN : Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Memimpin dan mendukung staf Mengembangkan sistem pelaporan Melibatkan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel

13 P ERLUNYA PELAPORAN menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel, meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut

14 A LUR PELAPORAN Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.

15 A LUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM K ESELAMATAN P ASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT ( INTERNAL ) insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel ) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA) APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

16 C ON ’ T Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/ safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

17 A LUR PELAPORAN INSIDEN KE K OMITE K ESELAMATAN P ASIEN R UMAH S AKIT (KKPRS) (E KSTERNAL ) Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara Telp (021) /304

18

19 A NALISIS M ATRIKS R ISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

20 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

21 Tabel matriks Grading Risiko

22 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru: rendah  investigasi sederhana Bands hijau: sedang  inv. sederhana Bands kuning: tinggi  inv. komprehensif/RCA Bands merah: sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA

23 T INDAKAN YG DILAKUKAN SETELAH DIKETAHUI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

24 MONITORING DAN EVALUASI

25 TUJUAN MONITORING Mendapatkan gambaran keadaan saat ini Membandingkan pola penggunaan obat Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan) Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.

26 TUJUAN PEMANTAUAN ESO Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat, tidak dikenal, dan jarang. Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO. Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat, tidak dikenal, dan jarang. Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.

27 MEMANTAU ESO Menganalisis laporan ESO. Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi Mengisi formulir ESO Melaporkan ke Panitia ESO Nasional

28 KEPATUHAN PASIEN Non Compliance?? 1. Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3. Terjadi komplikasi  fatal Non Compliance?? 1. Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3. Terjadi komplikasi  fatal Tingkatkan kepatuhan? Info obat & penggunaan KONSELING

29 Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.Jadwal pengobatan 4.Cara penggunaan 5.Lama penggunaan 6.ESO 7.Tanda toksisitas 8.Cara penyimpanan 9.Penggunaan obat2 lain Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.Jadwal pengobatan 4.Cara penggunaan 5.Lama penggunaan 6.ESO 7.Tanda toksisitas 8.Cara penyimpanan 9.Penggunaan obat2 lain

30 REVIEW KASUS

31 M EDICATION E RRORS IN THE E MERGENCY D EPARTMENT : N EED FOR P HARMACY I NVOLVEMENT ? Risiko keberbahayaan pada keselamatan pasien di UGD meningkat Pasien di UGD menumpuk Tahun kunjungan ke UGD di US meningkat 32%, jumlah UGD menurun 5%.

32 M EDICATION ERRORS DI UGD Sistem distribusi obat berbeda  ADC ( automated dispensing cabinet )  tanpa pengawasan apoteker Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker

33 M EDICATION ERRORS DI UGD Pennsylvania (1 Agustus Juli 2010) 2569 kasus Peringkat ketiga  6% Profil pasien UGD adalah sebagai berikut: 42,8% (1100) pasien dewasa tahun 27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun 29,5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun

34 T IPE K EJADIAN M EDICATION E RRORS Tipe kejadianJumlahPersentase Dosis salah/overdosis % Kelalaian obat % Lain-lain % Obat salah % Dosis salah/underdose % Dosis ekstra1405.4% Salah rute pemberian %

35 O VERDOSIS ?? Obat yang diresepkan JumlahPersentase Deksametason327,1% Heparin306,6% Ibuprofen204,4% Tamiflu ®194,2% Asetaminofen173,8% Gentamisin153,3% Keorolak122,7% Prednisolon102,2% Hidromorfon102,2% Azitromisin102,2%

36 A POTEKER ?? Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan 3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD. Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan 3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.

37 S TRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 1. Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.  mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan.  membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien. 1. Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.  mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan.  membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.

38 S TRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 2. Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma,  kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma. 3. Pembatasan Jumlah dan jenis obat, jenis dosis 2. Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma,  kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma. 3. Pembatasan Jumlah dan jenis obat, jenis dosis

39 S TRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 4. Pengulangan double check oleh dua orang yang berbeda Verifikasi permintaan obat Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error. 4. Pengulangan double check oleh dua orang yang berbeda Verifikasi permintaan obat Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error.

40 S TRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 5. Pencatatan berat badan pasien Alat tersedia, mudah & akurat Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien. Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien. 5. Pencatatan berat badan pasien Alat tersedia, mudah & akurat Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien. Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.

41 S TRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 6. Informasi obat Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar. Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.


Download ppt "7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google