Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

INTERAKSI OBAT ANTI DIABETES ORAL Diabetes Mellitus  penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "INTERAKSI OBAT ANTI DIABETES ORAL Diabetes Mellitus  penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap."— Transcript presentasi:

1 INTERAKSI OBAT ANTI DIABETES ORAL Diabetes Mellitus  penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap insulin. Tipe Diabetes Mellitus : – Tipe I (IDDM) – Tipe II (NIDDM) 1 DIABETES MELLITUS

2 Insulin Dependent Diabetes (Tipe I) Kurangnya insulin dalam jumlah besar karena hancurnya sel beta. Perkembangannya cepat. Biasanya terjadi pada usia 35 tahun& kebanyakan terjadi antara usia tahun.(oleh karena juvenile diabetes). Catatan laporan diabetik sekitar 10%. Non Insulin Dependent Diabetes (Tipe II) Sela beta tidak menghasilkan cukup insulin / insulin yang dihasilkan menjadi kurang efektif. Perkembangan secara berangsur-angsur. Biasanya terjadi pada usia > 40 tahun (oleh karena faktor usia) Catatan laporan diabetik sekitar 90%. 2

3 ANTI DIABETIK ORAL GOLONGAN ANTI DIABETIK ORAL 1. SULFONILUREA Golongan obat ini bekerja dengan cara menstimulasi sel-sel beta di pulau langerhans pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin. Contoh : klorpropamid, tolbutamid, tolazamid, glimepirid, glibenklamid, glipizid, gliklazid. 2. BIGUANID Mekanisme kerja obat ini belum diketahui dengan pasti, kemungkinan adalah dengan penghambatan glukoneogenesis di hati & peningkatan penyerapan glukosa di jaringan perifer. Contoh : metformin, fenformin dan buformin. 3

4 3. ANALOG MEGLITINID Bekerja dengan cara mengikat reseptor sulfonilurea & menutup ATP-sensitive potassium chanal Contoh : Repaglinid 4. ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR obat ini bekerja dengan cara inhibisi enzim alfa glukosidase di mukosa duodenum sehingga penguraian di/polisakarida menjadi monosakarida dihambat. contoh : akarbose, miglitol 5. THIAZOLIDINDION obat ini bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin, sehingga mendorong pankreas untuk meningkatkan pelepasan insulin. contoh : rosiglitazon, pioglitazon 4

5 INTERAKSI OBAT ADO 1.Klorpropamid vs alkohol  efek disulfiram (efek antabuse) MK: proses perombakan enzimatis dari alkohol di hati akan terhambat pada fase asetaldehid, sehingga jumlah asetaldehid dalam darah meningkat. Efek yang terjadi berupa nyeri kepala, jantung berdebar, flushing, berkeringat. Rx : C 2 H 5 OH  CH 3 CHO  CH 3 COOH Peningkatan ini akan merangsang pelepasan prostaglandin. 2. Sulfonilurea vs akarbose  meningkatkan efek hipoglikemi MK: sulfonilurea merangsang sel beta untuk melepaskan insulin yang selanjutnya akan merubah glukosa menjadi glikogen. Dengan adanya akarbose akan memperlambat absorbsi & penguraian disakarida menjadi monosakarida  insulin >> daripada glukosa  hipoglikema meningkat. 5

6 3. Sulfonilurea vs antasid  absorbsi sulfonilurea meningkat MK: interaksi ini terjadi pada proses absorbsi, yaitu antasid akan meningkatkan pH lambung. Peningkatan pH ini akan meningkatkan kelarutan dari sulfonilurea sehingga absorbsinya dalam tubuh juga akan meningkat. 4. Insulin vs CPZ  glukosa darah meningkat MK: CPZ akan menginaktivasi insulin dengan cara mereduksi ikatan disulfida sehingga insulin tidak dapat bekerja. 6

7 5. Sulfonilurea vs Simetidin  hipoglikemi MK: simetidin menghambat metabolisme sulfonilurea di hati sehingga efek dari sulfonilurea meningkat. 6. Sulfonilurea vs Alupurinol  hipoglikemi >> MK: Alupurinol meningkatkan t1/2 dari klorpropamid. Hipoglikemia dan koma dapat dialami oleh pasien yang mengkonsumsi gliclazide dan alupurinol. 7. Antidiabetika vs Sulfonamida  peningkatan efek hipoglikemia. MK: Sulfonamida dapat menggantikan posisi dari sulfonilurea dalam hal pengikatan pada protein dan plasma sehingga sulfonilurea dalam darah meningkat. 7

8 8. Gemfibrozil vs Glimepirid  hipoglikemi >> MK: Gemfibrozil menghambat metabolisme glimepirida pada sitokrom P450 dengan isoenzim CYP2C9 yang merupakan perantara metabolisme dari glimepirida dan antidiabetika golongan sulfonilurea lainnya seperti glipizida, glibenklamida & gliklazida sehingga efek hipoglikemi meningkat. 9. Sulfonilurea vs kloramfenikol  hipoglikemi akut MK: kloramfenikol dapat menginhibisi enzim di hati yang memetabolisme tolbutamid dan klorpropamid. Hal ini menyebabkan terjadinya akumulasi di dalam tubuh, waktu paruh akan semakin panjang. 8

9 10. Sulfonilurea vs Probenesid  hipoglikemi MK: probenesid dapat mengurangi ekskresi renal dari sulfonilurea sehingga waktu paruhnya semakin panjang. 11. Sulfonilurea vs Klofibrate  efek sulfonilurea meningkat dengan adanya klofibrate. MK: berdasarkan pemindahan sulfonilurea dari ikatan protein plasma, perubahan ekskresi ginjal dan penurunan resistensi insulin. 9

10 12. ADO vs Diuretik Tiazid  meningkatkan kadar gula darah MK: berdasarkan penghambatan pelepasan insulin oleh pankreas. 13. ADO vs Ca channel bloker  hiperglikemia MK: menginhibisi sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon, terjadi perubahan ambilan glukosa dari hati dan sel-sel lain, kadar glukosa dalam darah meningkat mengikuti pengeluaran katekolamin sesudah terjadinya vasodilatasi, dan perubahan metabolisme pada glukosa. 10

11 14. Tolbutamid vs Sulfipirazone  Hipoglikemia MK: sulfipirazone menghambat metabolisme tolbutamid di hati. 15. Repaglinide vs Klaritromisin (makrolida)  efek repaglinide meningkat MK: Klaritromisin menghambat metabolisme repaglinide dengan menginhibisi sitokrom P450 isoenzim CYP3A ADO vs SSRIs  Hipoglikemi MK: Fluvoxamine menurunkan kliren dari tolbutamid dengan menghambat metabolismenya oleh sitokrom P450 isoenzim CYP2C9, sehingga terjadi peningkatan kadar plasma. Sehingga efek hipoglikeminya meningkat. 11

12 17. Pioglitazon vs kontrasepsi oral  mengurangi komponen hormon sampai 30%, berpotensi mengurangi efektivitas kontrasepsi. MK: pioglitazon menginduksi Sistem sitokrom P450 isoform CYP3A4 yang merupakan bagian yang bertanggung jawab terhadap metabolisme kontrasepsi, oleh karena itu obat-obat yang lainnya yang dipengaruhi oleh sitokrom P450 juga dapat berinteraksi. 18. Rosiglitazon vs NSAID  resiko edema meningkat. MK: Rosiglitazon & obat-obat NSAID sama-sama sebabkan retensi cairan, sehingga kombinasi keduanya dapat meningkatkan resiko edema. 19. Glibenklamid vs Fenilbutazon  Efek hipoglikemia glibenklamid diperpanjang. MK: Fenilbutazon menghambat ekskresi renal dari glibenklamid, sehingga dapat bertahan lebih lama dalam tubuh & memperpanjang t1/2 glibenklamid. 12

13 20. Glibenklamid vs ocreotide  ocreotide memiliki efek hipoglikemia, sehingga dosis glibenklamid yang digunakan dapat dikurangi dosisnya. MK: ocreotide menginhibisi aksi dari glukagon. 13

14 Catatan Gliklazid, tolbutamid  bagus untuk pasien usia lanjut yg punya ggn ginjal/hati krn kerjanya singkat darpada sulfonilurea lainnya. Gemfibrozil (antikolesterol) Klofibrate ( antihiperlipidemia) Sulfinpirazon (antirematik/gout) Ocreotide (Hormon) 14

15 ADO vs DIURETIK TIAZID – Sulfonilurea (tidak semuanya) & Biguanid  hipoglikemia. – Sulfonilurea (glipizid) & Alfa glukosidase inhibitor (akarbose, miglitol) vs Diuretik tiazid),  meningkatkan kadar gula darah. 15

16 Glipizid Glipizid vs NSAID  hipoglikemia, Glipizid vs Ca channel & Diuretik Tiazid  hipoglikemia, Glipizid vs kontrasepsi oral  hiperglikemia, Rosiglitazon, Metformin vs kontrasepsi oral  hiperglikemia & kehilangan kontrol glukosa darah. Ocreotide  untuk obati diare pada sindrom karsinoid. 16

17 IO INSULIN Insulin vs kontrasepsi oral, kortikosteroid, diltiazem, dobutamin, epinefrin, hormon tiroidm diuretik tiazid  menurunkan efek hipoglikemia dari insulin. Insulin vs alkohol, anabolik steroid, beta bloker, klofibrate, fenfluramin, guanetidin, MAOI, fenilbutazon, salisilat, sulfinpirazon, tetrasiklin  meningkatkan efek hipoglikemia dari insulin. 17

18 INTERAKSI OBAT DENGAN MAKANAN Tipe interaksi ini kemungkinan besar dapat mengubah parameter farmakokinetik dari obat terutama pada proses absorpsi dan eliminasi, ataupun efikasi dari obat. HASIL INTERAKSI 1.mengurangi atau bahkan menghilangkan khasiat atau manfaat obat 2.dapat meningkatkan efek samping atau efek dari obat itu sendiri.

19 Yang akan dibahas: Golongan Antibiotik Golongan Antikoagulan Golongan Antiparkinson Golongan Antihipertensi Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor Golongan Immunosuppresant Golongan NSAID

20 Golongan Antibiotik Antibiotik merupakan substansi kimia yang diproduksi oleh berbagai spesies mikroorganisme (bakteri, fungi, aktinomisetes), mampu menekan pertumbuhan mikroba lain dan mungkin membinasakan. cara antibiotik menghambat mikroba melalui mekanisme yang berbeda: 1. Antibiotik menghambat sintesis dinding sel mikroba. 2. Antibiotik mengganggu membran sel mikroba. 3. Antibiotik menghambat sintesis protein dan asam nukleat mikroba. 4. Antibiotik mengganggu metabolisme sel mikroba.

21 ObatMakanan/MinumanMekanisme TetrasiklinSusuTetrasiklin mempunyai afinitas yang kuat terhadap ion kalsium yg terdapat pada susu & produk olahanya, dimana akan terbentuk khelat yang akan sulit diabsorbsi pada GI sehingga kadarnya dalam serum akan berkurang DoksisiklinAlkoholPasien yg mengkonsumsi alkohol dapat memetabolisme beberapa jenis obat dengan cepat dibandingkan dengan yang tidak, berkaitan dengan efekk dari induksi oleh enzim, sehingga akan terjadi penurunan absorbsi pada doksisiklin Ciprofloksasin Ofloksasin Norfloksasin gatifloksasin Dairy productDairy product dapat menurunkan bioavibilitas dari ciprofloksasin, norfloksasin dan gatifloksasin, dimana akan terbentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion Ca Makanan dapat memperlambat absorbsi dari ciprofloksasin & ofloksasin dengan mekanisme dimana AB gol quinolon ini akan membentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion divalen, misal Ca & Mg INTERAKSI OBAT- MAKANAN

22 Golongan Antikoagulan  Obat-obatan yang turut serta di dalam proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi.  Digunakan untuk mengurangi risiko dari terbentuknya trombus dalam pembuluh darah dan cabang-cabang vaskularisasi.  Terdapat 2 macam anti koagulan : anti koagulan oral anti koagulan injeksi (heparin) Mekanisme kerja anti koagulan oral: Antagonis vitamin K  mencegah reduksi vitamin K mengalami oksidasi  aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu/tidak terjadi. Contoh obat : – Warfarin – Acenocoumarol – Dicoumarol – Fenidion

23 ObatMakanan/MinumanMekanisme Interaksi WarfarinAlkoholPada peminum alkohol berat  enzim hepatik (yang terkait dengan metabolisme dari warfarin) dapat terstimulasi, menyebabkan warfarin cepat dieliminasi, sebagai hasil dari t ½ yang pendek  ↓efek Vitamin C dosis tinggiMencegah absorspsi antikoagulan cranberry juiceKemungkinan dari kompisisi cranberry juice (mungkin flavonoid, diketahui bahwa menghambat kerja sitokrom P450) menghambat metabolisme warfarin  ↓Cl, ↑efek JaheJahe menghambat agregasi platelet  ↑ efek GingsengPenggunaan bersama dengan gingseng kadang- kadang terjadi perdarahan, hal ini disebabkan karena gingseng mengandung komponen antiplatelet INTERAKSI OBAT-MAKANAN

24 ObatMakanan/MinumanMekanisme Interaksi warfarinRokokKomponen dari roko menginduksi/menstimulasi enzim hati, yang mana meningkatkan sedikit metabolisme warfarin  ↓kerja warfarin Vitamin EPemberian vitamin E sebesar 1200UI setiap hari selama 2 bulan  menyebabkan perdarahan Pemberian 800UI  menurunkan faktor pembekuan darah dan menyababkan perdarahan DikumarolVitamin EPemberian vitamin E 42 UI setiap hari selama 1 bulan  menurunkan efek dikumarol setelah 36 jam Acenocou marol Dicoumar ol Warfarin Grapefruit juice, alpukat, es krim, kedelai - Makanan  memperpanjang retensi dikumarol dengan makanan-makanan bagian usus - Protein dari soy  meningkatkan aktivitas vitamin K pada reseptor dibagian hati  menurunkan efek dari warfarin - Alpukat yang mengandung sedikit vitamin K (8µg/100g) mempengaruhi warfarin dengan inhibisi kompetitif - Jus anggur  meningkatkan kelemahan efek inhibitor jus anggur pada aktivitas sitokrom isoenzim P450 CYP3A4 dalam usus.

25 ObatMakanan/MinumanMekanisme Interaksi Antikoagulannatto (makanan jepang yang terbuat dari fermentasi kacang kedelai, dapat menurunkan efek dari warfarin) pada proses pencernaan,aktivitas Bacillus natto di dalam natto pada usus hewan yang menyebabkan peningkatan sintesis dan kemudian peningkatan absorbsi vitamin K Makanan mengandung vitamin K: Hati sapi Kubis, kol Minyak Kol cina Sayuran hijau Bayam Vitamin K menaikkan bekuan darah. Dengan adanya makanan ini, efek dari antikoagulan sebagai pengencer darah menjadi menurun

26 Golongan Antiparkinson Mekanisme Kerja : 1.Dopaminergik Sentral  Pengisian kembali kekurangan DA (Dopamin) korpus stratium 2.Antikolinergik Sentral  Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal 3.Penghambat MAO-B  Menghambat deaminase dopamin sehingga kadardopamin di ujung saraf dopaminergik lebih tinggi

27 INTERAKSI OBAT-MAKANAN Nama ObatMakananHasil Interaksi Methionine Tryptophan Phenylalanine Bendopa Dopar Larodopa Sinemet Daging dan hati Biji gandum Ragi Makanan tambahan atau suplemen vitamin seperti vitamin B6 Makanan yang tinggi protein Vitamin B6 menghilangkan aktivitas dari L-dopa dalam mengobati gejala penyakit parkinson. Diet protein yang berlebihan dapat menghambat L-dopa mencapai otak.

28 Golongan Antihipertensi Mekanisme Kerja : 1. Penghambat ACE  Penghambat ACE mengurangi pembentukan AII sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. 2. Diuretik  Meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan air sehingga mengurangi volume plasma dan cairan ekstra sel 3. Vasodilator  Melepaskan nitrogen oksida yang mengaktifkan guanilat siklase dengan hasil akhir defosforilasi berbagai protein, termasuk protein kontraktil, dalam sel otot polos.

29 INTERAKSI OBAT-MAKANAN Nama ObatMakananHasil Interaksi Enalapril Captopril Calan-SR Capoten Inderal Lopressor Vasotec Imidapril Spironolacton Sejenis gula-gula yang dibuat dari Succus liquiritae Makanan yang banyak mengandung garam Komponen yang terdapat dalam akar licorice alami menyebabkan retensi garam dan air yang dapat meningkatkan tekanan darah.

30 Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor  Inhibitor monoamin oksidase menghambat penguraian noradrenalin endogen  meningkatkan kadar noradrenalin di sistem saraf pusat dan di perifer.  MAOI menghambat penguraian tiramin (Simpatomimetika tak langsung seperti tirarnin membebaskan juga noradrenalin)  konsentrasi noradrenalin meningkat.

31 Obat MAO inhibitorMakanan tinggi tiraminHasil interaksi Isocarboxazid (Marplan®) Tranylcypromine sulfate (Parnate®) Phenelzine sulfate (Nardil®) Keju (cheddar) Hati ayam Minuman cola Makanan kaleng (daun/sayuran) Pisang Bir Buncis Kafein Ekstrak ragi Daging Coklat Ikan kecil, Ikan asin/yg diawetkan Alpukat Jamur Kismis Sosis (peperoni) Sour cream Saus kedelai Wine: Chianti Minuman anggur Makanan yang mengandung tiramin jika dikombinasi dengan obat MAO inhibitor dapat menyebabkan sakit kepala yang hebat, palpitasi, mual, muntah, dan peningkatan tekanan darah. Berpotensi mengakibatkan stroke mematikan dan serangan jantung. INTERAKSI OBAT-MAKANAN

32 Golongan Immunosuppresant inhibit or prevent activity of the immune system They are used in immunosuppressive therapy to:  Prevent the rejection of transplanted organs and tissues (e.g., bone marrow, heart, kidney, liver)  Treat autoimmune diseases or diseases that are most likely of autoimmune origin (e.g., rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, myasthenia gravis, systemic lupus erythematosus, Chron’s disease, pemphigus, and ulcerative colitis).  Treat some other non-autoimmune inflammatory diseases (e.g., long term allergic asthma control).

33 ObatMekanisme kerjaMakananEfek yang dihasilkan CiclosporinPenghambatan selektif sel T, menurunkan produksi dan pelepasan limfokin dan menghambat ekspresi interleukin 2. menghambat aktivasi dan proliferasi pendahulu limtosit sitotoksik Makanan Susu Grapefriut juice Red wine St John’s wort (Hypericum perforatum) Vitamin E Makanan, susu dan grapefruit juice bisa meningkatkan bioavaibilitas ciclosporin. Red wine menurunkan bioavailabilitas ciclosporin Menyebabkan penurunan kadar ciclosporin dalam serum dan terjadi penolakan organ jika digunakan dalam beberapa minggu pertama trnsplantasi. Meningkatkan absorbsi ciclosporin takrolimusmenghambat transkripsi gen pembentuk sitokin pada limfosit T, menghambat pelepasan histamin melalui mekanisme anti-IgE. St.john’s wort Grapefruit juice Menurunkan kadar takrolimus Meningkatkan kadar takrolimus INTERAKSI OBAT-MAKANAN

34 Golongan NSAID Kerja utama nonsteroidal Antiinflammatory drugs (NSAID)  penghambat sintesis prostaglandin ObatMakananHasil interaksi Aspirin atau derivat salisilatProtein dan karbohidrat Absorbsi aspirin terhambat. Makanan juga menghambat pengosongan lambung. Maka jika diperlukan efek analgesik yang cepat, aspirin harus diberikan tanpa makanan, tapi jika aspirin dibutuhkan untuk jangka waktu lama, maka dengan adanya makanan dapat membantu untuk melindungi mukosa lambung. Dekstropropoksifen (propoksifen) protein dan karbohidrat dapat menghambat absorpsi dekstropropoksifen, tapi secara total absorpsi justru meningkat. Protein & karbohidrat menyebabkan sedikit peningkatan total dari jumlah propoksifen yang diabsorpsi.

35 PENDAHULUAN Penyakit parkinson pertama kali ditemukan oleh James Parkinson tahun 1817 yang dikenal sebagai paralysis agitans atau shaking palsy, yang merupakan penyakit neurodegenerative sebagai penyebab umum sindrom ini. Diduga penyakit parkinson (parkinsonisme) merupakan 1-2 % dari kelainan neurologi. Penyakit Parkinson merupakan suatu sindrom klinik yang ditandai empat gejala pokok: bradikinesi (lambat untuk memulai gerakan), rigiditas otot, resting tremor (tremor saat istirahat) serta abnormalitas sikap tubuh dan berjalan. INTERAKSI OBAT-OBAT PARKINSON

36  Penyakit Parkinson mempunyai dua bentuk pokok, yaitu : Parkinsonisme idiopatik (paralisis agitans) Parkinsonisme simptomatik, akibat cedera kepala atau penyakit. Manifestasi klinis seperti ini dapat diakibatkan oleh aterosklerosis serebri, cedera kepala, infeksi (termasuk neurosifilis), keracunan atau Mangan.

37 Penyebab parkinson  Menurut Calne (1980) penyakit Parkinson, disebabkan oleh beberapa faktor :  Obat-obat ( reserpin, tetrabenozine, fenotiazin seperti klorprolazin, butirofenon seperti haloperidol, difenilbutilpiperidin seperti pinozoid, antidepresan trisiklik, prokain dan diazoksid).  Bahan toksik (Cd, Mangan)  Infeksi (ensefalitis, sifilis)  Tumor  Infark  Predisposisi genetik

38 Gejala: – Tremor – Rigiditas – Hipokinemia – Bradikinensi – abnormalitas. Gambaran klinis dari penyakit Parkinson termasuk adanya kelainan ekspresi fasial, postur, cara melangkah (gait), attitude dan gerakan serta rigiditas dan tremor.

39 TAHAPAN PENYAKIT PARKINSON Tahapan 1 : gejala begitu ringan sehingga pasien tidak merasa terganggu. Tahapan 2 : gejala ringan dan mulai sedikit mengganggu. Tahapan 3 : gejala bertambah berat. Tahapan 4 : tidak mampu berdiri tegak, kepala, leher dan bahu jatuh kedepan.

40 MEKANISME KERJA OBAT PARKINSON Agonis dopamine  secara langsung mengaktivasi reseptor-reseptor dopamine pada saraf-saraf postsinaptik sehingga terjadi stimulasi reseptor-reseptor tersebut sama seperti apabila reseptor berikatan dengan dopamine. Antikolinergik  memblok aktivitas eksitatorik yang meningkat dari sambungan antar neuron yang bersifat kolinergik pada jalur keluaran dari ganglia basal, yang secara tidak langsung terjadi akibat hilangnya kerja inhibitorik dopamine pada sambungan antarneuron tersebut. Levodopa akan di dekarboksilasi oleh 1-asam amino dekarboksilase  dopamine  jumlah neurotransmitter dopamine bertambah  stimulasi reseptor dopamine sentral & perifer.

41 MAO-B inhibitor akan menghambat secara irreversible enzim monoamine oksidase B yang mrupakan enzim penting dalam metabolisme dopamine. Blockade metabolisme MAO-B akan menyebabkan lebih banyak inhibitor yang tersedia untuk menstimulasi reseptor-reseptor dopamin Inhibitor COMT  Memblok jalur alternative pada metabolisme dopamine. Memperpanjang waktu paruh dopamine sehingga memperpanjang durasi dan aksi dopamine MEKANISME KERJA OBAT PARKINSON

42 Levodopa + Antasid  antacid mengurangi bioavailabilitas levodopa. Mekanisme : – penundaan pengosongan lambung  kadar levodopa dalam plasma rendah (karena levodopa dapat dimetabolisme di dalam pencernaan) Levodopa + Antikolinergik – Antikolinergik dapat mengurangi penyerapan levodopa sehingga dapat mengurangi efek sampai tingkat tertentu. Mekanisme : sama dengan antasida INTERAKSI OBAT

43 Levodopa + Antiemetik (Metoklopramid) Metoklopramid dapat meningkatkan efek dari levodopa Mekanisme : – Metoklopramid merupakan antagonis dopamine yang dapat menyebabkan gangguan extrapiramidal (gejala Parkinson). Pada sisi lain metoklopramid merangsang pengosongan lambung yang dapat meningkatkan bioavaibilitas levodopa. Levodopa + Antipsikosis (Phenotiazin & Butirofenon) Phenotiazin (eg. Chlorpromazin) dan Butirofenon (eg.Haloperidol) memblok reseptor dopamine di otak dan mempengaruhi pengembangan extrapiramidal (gejala Parkinson)

44 Levodopa + Baclofen – Menyebabkan efek samping yang tidak menyenangkan (halusinasi, bingung, sakit kepala, mual) dan memeperburuk gejala Parkinson. Levodopa + Benzodiazepin – Menyebabkan efek terapeutik levodopa berkurang karena penggunaan bersama dengan chlordiazepoxid, diazepam atau nitrazepam Levodopa dengan anastetik – Anestetik : meningkatkan potensi aritmia, jika levodopa diberikan bersamaan dengan cairan anestetik umum yang diuapkan (inhalasi) Levodopa dengan anti depresan – Resiko terjadi krisis hipertensi jika levodopa diberikan bersamaan dengan penghambat MAO, meningkatkan resiko efek smping jika levodopa diberikan bersama dengan moklobemid

45 Levodopa dengan piridoksin – Dapat menurunkan jumlah levodopa yang melewati sawar otak. – Mekanisme : Dalam jumlah yang kecil (lebih dari 5 mg) piridoksin sudah dapat meningkatkan dekarboksilasi levodopa di perifer, akibatnya levodopa yang mencapai jaringan otak berkurang Amantadin + Cotrimoxazol – Dapat meningkatkan kekacauan mental akut pada pasien usia lanjut, namun bersifat reversible Amantadin + Quinin & Qunidin – Pada kadar 200 mg quinine atau quinidin dapat mengurangi metabolisme amantadin berturut-turut sebanyak 36 %. Amantadin + Thiazid – Menyebabkan ataksia (kehilangan keseimbangan tubuh), gelisah dan halusinasi berkembang tidak lebih. Bromokriptin + Antibiotik Makrolide – Menghambat metabolism bromokriptin oleh hati sehingga ekskresinya menurun dan konsentrasinya tinggi dalam serum darah

46 Levodopa + Entacapone Entacapone meningkatkan kadar plasma dan bioavailabilitas levodopa, sehingga meningkatkan efek terapi pada pasien penyakit Parkinson. Akan tetapi peningkatan ini disertai dengan meningkatnya efek samping levodopa (contoh: diskinesia) Levodopa + Fluoxetine Penggunaan fluoxetine untuk mengobati depresi yang terkait dengan penyakit parkinson umumnya bermanfaat bagi pasien yang diterapi dengan levodopa untuk mengobati penyakit tersebut. Meskipun demikian, terkadang gejala parkinsonian justru semakin memburuk. Gejala ekstrapiramidal jarang terjadi namun diduga gejala tersebut merupakan efek samping fluoxetine.

47 Levodopa + Metildopa Metildopa dapat meningkatkan efek levodopa sehingga perlu dilakukan penurunan dosis pada beberapa pasien, akan tetapi di sisi lain hal ini dapat pula menyebabkan terjadinya diskinesia yang semakin buruk. Dapat pula terjadi efek peningkatan hipotensi yang kecil. Levodopa + Penicillamine Penicillamine dapat meningkatkan kadar plasma levodopa pada beberapa pasien. Hal ini dapat meningkatkan terapi pada parkinsonisme, akan tetapi ROTD levodopa juga dapat meningkat. Levodopa + Phenytoin Efek terapi levodopa dikurangi atau dihilangkan dengan adanya fenitoin. Bukti Klinis, mekanisme, urgensitas dan menejemen Suatu studi pada pasien yang menggunakan levodopa 630 hingga 4600 mg, ditemukan bahwa jika dilakukan pemberian bersama dengan fenitoin (dosis 500 mg per hari selama 5 sampai 19 hari) maka dapat menghilangkan efek dyskinesia, tetapi efek menguntungakan dari levodopa untuk penyakit parkinson juga berkurang atau hilang

48 Levodopa + Pyridoxin (vit B6) Efek levodopa berkurang atau hilang pada penggunaan bersama dengan piridoksin tetapi interaksi ini tidak terjadi jika levodopa diberikan bersama dengan carbidopa atau benserazide (misal : Sinemet, Madopar). Levodopa + Tacrine Semakin memburuknya parkinson pada pasien yang diberikan tacrin. Efek levodopa diantagonis ketika dosis takrin meningkat Levodopa + Spiramycin Level plasma carbidopa diturunkan dengan penggunaan spiramycin, oleh karena itu dapat menurunkan efek terapeutiknya.

49 Merupakan suatu enzym yang dibuat di liver, tulang dan plasenta dan biasanya ada dalam konsentrasi tinggi pada saat pertumbuhan tulang dan didalam empedu. Enzim ini menghidrolisis ester fosfat dalam medium alkali. IO dengan Uji Lab Alkaline Fosfatase

50  Alkalin fosfatase dilepaskan kedalam darah pada saat luka dan pada aktivitas normal seperti pada pertumbuhan tulang dan pada saat kehamilan. Tingginya tingkat alkalin fosfat dalam darah mengindikasikan adanya penyakit dalam tulang atau lever dan konsentrasi akan meningkat jika terjadi obstruksi aliran empedu.  Tes untuk alkalin fosfat dikerjakan untuk mendiagnosa penyakit- penyakit liver atau tulang, atau untuk melihat apakah pengobatan untuk penyakit tersebut bekerja. Alkaline Fosfatase

51  Uji alkalin fosfat ada dalam tes darah rutin, termasuk dalam bagian tes fungsi liver. Kisaran normal alkalin fosfat dalam darah adalah 44 sampai 147 IU/L. Parasetamol Meningkatkan angka alkalin fosfat Mekanisme : Parasetamol dapat mengganggu metabolisme sel hati yang dapat menyebabkan nekrosis. Terjadinya nekrosis ini akan meningkatkan angka alkalin fosfatase. Alkaline Fosfatase

52 Bilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak penting, namun merupakan petunjuk adanya penyakit hati dan saluran empedu. Pembuangan sel darah merah yang sudah tua atau rusak dari aliran darah dilakukan oleh empedu. Selama proses tersebut berlangsung, hemoglobin (bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen) akan dipecah menjadi bilirubin. Bilirubin kemudian dibawa ke dalam hati dan dibuang ke dalam usus sebagai bagian dari empedu. BILIRUBIN

53 FENOBARBITAL Meningkatkan aktivitas glukoronil transferase (enzim yang digunakan pada konyugasi dengan asam glukuronat sehingga dengan cepat diekskresi melalui empedu dan urin) Akibatnya, kadar bilirubin menurun. Estrogen, steroid anabolik Hiperbilirubinemia, terjadinya gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang sehingga terjadi retensi bilirubin dalam sel  kadar bilirubin meningkat Obat dng mekanisme sama= halotan (anestetik), isoniazid, dan klorpromazin. BILIRUBIN

54 GLUKOSA ATENOLOL Menurunkan konsentrasi glukosa Menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka sehingga mengurangi efek hiperglikemia dari epinefrin yang dilepaskan oleh adanya hipoglikemia sehingga kembalinya kadar gula pada hipoglikemia diperlambat. Kortikosteroid (gol. Glukokortikoid) Menurunkan konsentrasi glukosa Meningkatkan glukoneogenesis dan mengurangi penggunaan glukosa di jaringan perifer dengan cara menghambat uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glukosa.

55  BUN adalah konsentrasi urea pada plasma atau darah yang merupakan indikator penting fungsi ginjal. Test ini digunakan untuk melihat apakah ginjal bekerja dengan baik atau tidak dimana pada fungsi ginjal normal, kadar urin nitrogen adalah 3,6-7,1 mmol/L atau 10-20/dL. BUN test dilakukan dengan mengukur jumlah nitrogen yang berada dalam darah yang berasal dari urea.  Furosemid Meningkatkan BUN Mekanisme: furosemid (obat golongan diuretik kuat) dapat menyebabkan ekskresi glomerular sodium dan air yang tinggi (20-30%), sehingga menyebabkan dehidrasi. Jika terjadi dehidrasi maka aliran darah ke ginjal menjadi berkurang. Blood Urea Nitrogen (BUN)

56 Vankomisin Meningkatkan BUN Mekanisme: Vankomisin dapat menyebabkan ginjal tidak bekerja dengan baik, pengeluaran urea nitrogen menjadi terhambat sehingga kadarnya dalam darah meningkat. Piroksikam Sedikit dapat meningkatan kadar Mekanisme kerja:penghambatan sintesis prostaglandin oleh obat ains Blood Urea Nitrogen (BUN)

57  Vitamin C dosis tinggi Menurunkan kadar kolestesterol mekanisme: Memperlebar arteri sehingga memperkecil deposit kolesterol pada dinding arteri Meningkatkan aktifitas fibrinolisis, yang bertanggungjawab untuk memindahkan penumpukan kolesterol dari arteri Mengeliminasi kelebihan kolesterol dalam aliran darah dengan membawa ke empedu KOLESTEROL

58 METFORMIN – Mekanisme : Metformin dapat menurunkan absorbsi glukosa dari saluran lambung-usus. – Metformin hanya mengurangi kadar glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal. Trigliserida

59 Kreatinin adalah produk sampingan dari hasil pemecahan fosfokreatin (kreatin) di otot yang dibuang melalui ginjal. Normalnya kadar kreatinin dalam darah 0,6 – 1,2 mg/dl. Bila fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin darah bisa meningkat. Kreatinin Serum

60 Obat Golongan AINS – Obat golongan ini : diklofenak, indometasin, asetosal, ibuprofen, piroksikam, asam mefenamat, ketoprofen, naproksen, meloksikam, oksaprozin, dll – Obat golongan ini dapat menyebabkan resiko menurunnya fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah. Amfoterisin B – Amfoterisin B dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus yang juga berakibat pada penurunan fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah. 60 Kreatinin Serum

61 Untuk mendeteksi adanya kerusakan hati, pemeriksaannya dengan pengukuran SGOT dan SGPT. Keduanya terdapat dalam sel hati dalam jumlah yang besar dan ditemukan dalam serum dalam jumlah yang kecil. Kadarnya dalam serum akan meningkat ketika sel rusak atau membran sel terganggu Transaminase

62  Obat yang dapat meningkatkan nilai SGOT : Antibiotik, narkotik, vitamin (asam folat, piridoksin, vitamin A), antihipertensi (metildopa, guanetidin), teofilin, golongan digitalis, kortison, flurazepam, indometasin, isoniasid, rifampisisn, kontrasepsi oral, salisislat, injeksi intramuskular. Isoniazid Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Sehingga hal ini menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transaminase SGOT (Serum Glutamat Oksaloasetat trans)

63 Obat yang dapat meningkatkan SGPT : Antibiotik, narkotik, metildopa, guanetidin, sediaan digitalis, indometasin, salisilat, rifampisin, flurazepam, propanolol, kontrasepsi oral, timah, heparin. Rifampisin Mekanisme Kerja: Rifampisin dapat meningkatkan hepatotoksik sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transaminase. Serum Glutamat Piruvat Transaminase (SGPT)

64 Untuk memperkirakan akibat yang mungkin terjadi kombinasi dua atau lebih obat, seorang farmasis perlu memiliki: Pengetahuan praktis tentang mekanisme farmakologi yang terlibat dalam interaksi obat. Waspada terhadap obat-obat yang berisiko tinggi menyebabkan interaksi obat. Persepsi terhadap kelompok pasien yang rentan mengalami interaksi obat. PENANGANAN DAN PENANGGULANGAN INTERAKSI OBAT

65 TIPE INTERAKSI OBAT 1.Interaksi Farmakokinetik 2.Interaksi Farmakodinamik 3.Interaksi Farmasetika

66 INTERAKSI FARMAKOKINETIK Faktor yang berpengaruh:  pH lambung  adsorpsi, khelasi dan mekanisme pembentukkan kompleks lain  waktu pengosongan lambung Sebagian besar interaksi yang berkaitan dengan absorbsi, tidak bermakna secara klinis dan dapat diatur dengan memisahkan waktu pemberian obat, biasanya dengan selang waktu minimum 2 jam. Contoh Metoklorpropamid mempercepat waktu pengosongan lambung, sedangkan opiat memperlambat waktu pengosongan lambung. ABSORBSI

67 Berhubungan dengan ikatan obat-protein Interaksi pendesakan obat terjadi bila dua obat berkompetisi pada tempat ikatan dengan protein plasma yang sama. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan sementara konsentrasi obat bebas (aktif), biasanya peningkatan tersebut diikuti dengan peningkatan metabolisme atau ekskresi. Interaksi ini melibatkan obat-obat yang ikatannya dengan protein tinggi, misalnya fenitoin, warfarin dan tolbutamid. Bagaimanapun, efek farmakologi keseluruhan minimal kecuali bila pendesakan tersebut diikuti dengan inhibisi metabolik. DISTRIBUSI

68 Banyak obat dimetabolisme di hati, terutama oleh sistem enzim sitokrom P 450 monooksigenase. Induksi enzim oleh suatu obat dapat meningkatkan kecepatan metabolisme obat lain dan mengakibatkan pengurangan efek. Induksi enzim melibatkan sintesa protein, jadi efek maksimum terjadi setelah 2-3 minggu. Sebaliknya, inhibisi enzim dapat mengakibatkan akumulasi dan peningkatan toksisitas obat lain. Waktu terjadinya reaksi akibat inhibisi enzim merupakan efek langsung, biasanya lebih cepat daripada induksi enzim. Contoh: warfarin dibersihkan dari tubuh melalui metabolisme.  Hepatik penghambat enzim seperti simetidin dan antibiotik golongan makrolida (eritromisin, klaritomisin) memperkuat efek warfarin.  Karbamazepin, barbiturat, fenitoin dapat menyebabkan kegagalan terapeutik warfarin. METABOLISME

69 Obat dieliminasi melalui ginjal dengan filtrasi glomerulus dan sekresi tubuler aktif. Jadi, obat yang mempengaruhi ekskresi obat melalui ginjal dapat mempengaruhi konsentrasi obat lain dalam plasma. Contoh: Metotreksat dan obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) berkompetisi dalam ekskresi melalui ginjal  peningkatan kadar metotreksat  toksik Yang perlu diperhatikan tentang interaksi tipe ini adalah tergantung pada jumlah obat dan/atau metabolitnya yang diekskresi melalui ginjal. Asam lemah dan basa lemah berkompetisi pada bagian sistem transpor tubuler ginjal yang berbeda. ELIMINASI

70 INTERAKSI FARMAKODINAMIK a.Sinergis  dua obat yang bekerja pada sistem, organ, sel atau inti yang sama dengan efek farmakologi yang sama. b. Antagonis  terjadi bila obat yang berinteraksi memilki efek farmakologi yg berlawanan. Hal ini mengakibatkan pengurangan hasil yang diinginkan dari satu / lebih obat. c. Efek reseptor tidak langsung  Kombinasi obat dapat bekerja melalui mekanisme saling mempengaruhi efek reseptor d. Gangguan cairan dan elektrolit  Interaksi obat dapat terjadi akibat gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

71 INTERAKSI FARMASETIK  Disebut sebagai Drug incompatibility yaitu tidak dapat bercampurnya obat interaksi yang terjadi karena adanya perubahan/reaksi fisika dan kimia antara 2 obat atau lebih yang dapat dikenal/dilihat,yang berlangsung diluar tubuh dan mengakibatkan aktivitas farmakologi obat tersebut hilang/berubah  Contoh: hidrolisis, perubahan pH, degradasi sinar matahari

72 Pencegahan terhadap interaksi obat Farmakokinetik dan Farmakodinamik  Waspada terhadap pasien yang memperoleh obat- obat yang mungkin dapat berinteraksi dengan obat lain, diantaranya yaitu : 1.Hindari kombinasi obat dengan memilih obat pengganti 2. Penyesuaian dosis obat 3. Pemantauan pasien 4. Interval waktu antara obat dan makanan 5.Lanjutkan pengobatan seperti sebelumnya bila kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal atau bila interaksi yang terjadi tidak bermakna secara klinis.

73 1. Hindari kombinasi obat  Dengan memilih obat pengganti Jika resiko>manfaatnya  obat pengganti. Pemilihan obat pengganti tergantung pada interaksi obat: berkaitan dengan kelas obat atau merupakan efek obat yang spesifik. Contoh: Simetidin memperlambat metabolisme hepatic oksidatif obat dengan mengikat mikrosomal sitokrom P450 (menghambat enzim) sedangkan antagonis H2 yang lain, Ranitidin tidak bermakna dalam menghambat metabolisme hepatic mikrosomal obat.

74 2. Penyesuaian dosis obat  Jika hasil interaksi obat meningkatkan atau mengurangi efek obat, maka perlu dilakukan modifikasi dosis salah satu atau kedua obat untuk mengimbangi kenaikan atau penurunan efek obat tersebut. Contoh: dosis pemeliharaan glikosida jantung digoksin harus dikurangi menjadi setengahnya pada saat kita mulai memberikan Amiodaron (Antiaritmia).

75 3. Pemantauan pasien  Pemantauan diperlukan untuk pasien yang menggunakan obat pada penykit-penyakit tertentu, obat yang indeks terapi sempit, yang respon segaranya sulit diperkirakan, dan bila kadar obat dalam darah dan efek terapi diperkirakan saling berhubungan. Contoh obat-obat golongan glikosida jantung dan antiiotika golongan aminoglikosida.  Jika kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal, atau bila interaksi tersebut tidak bermakna secara klinis. Maka dapat tetap digunakan kombinasi obat tersebut. 4. Interval waktu obat dan makanan 5. Lanjutkan pengobatan

76 Pencegahan interaksi farmasetik: Bacalah petunjuk pemakaian obat dari brosurnya Obat intravena diberikan secara suntikan bolus, kecuali cairan glukosa dan salin Hindari pencampuran obat dalam cairan infuse atau jarum suntik Mencampur cairan infuse dengan seksama dan amati adanya perubahan. Tdk ada perubahan belum tentu tdk ada interaksi Penyiapan larutan obat hanya kalau diperlukan Bila lebih dari 1 obat yang diberikan secara bersamaan, gunakan jalur infuse yang berbeda Jam pencampuran obat dan cairan infu harus dicatat dalam label. Dan tuliskan “infus harus habis”

77 CONTOH PENCEGAHAN 1. ADSORBEN dengan DIGOKSIN  efek digoksin dapat berkurang. Akibatnya: Kondisi penderita tdk terkendali dgn baik. Pencegahan : Jarak penggunaan digoksin dengan adsorben tidak boleh kurang dari 2jam. 2. DIFENOKSILAT(LOMOTIL) dengan DIGOKSIN  efek dari digoksin dapat meningkat. Akibatnya : terlalu banyak digoksin  aritmia jantung Pencegahan : Efek ini dapat diperkecil bila obat jantung yang digunakan merupakan obat yang mudah larut seperti LANOXIN.

78 Contoh-Contoh Interaksi Obat 1. Warfarin dan Simetidin  Interaksi yang terjadi yaitu farmakokinetik, jadi efek warfarin diperpanjang dan meningkat.  Saran untuk interaksi ini yaitu dapat dilakukan dengan pemeriksaan nilai INR (International Normalized Ratio) secara rutin dan bila mungkin mengurangi dosis Warfarin. Pilihan lain dapat menggunakan antagonis H2 lain seperti Ranitidin yang tidak berinteraksi dengan Warfarin.

79 2. Penghambat enzim pengubah angiotensin dan diuretika hemat kalium.  Interaksi yang terjadi yaitu farmakodinamik (gangguan kesetimbangan cairan dan elektrolit).  Saran untuk interaksi ini : Bila perlu dosis dikurangi, atau salah satu obat dihentikan pemakaiannya dan diganti obat lain, misalnya dengan menggunakan loop diuretik (yang dapat menyebabkan hipokalemia) dan pertimbangkan pula untuk menggunakan kaptopril (penghambat enzim pengubah angiotensin yang hasil kerjanya pendek) pada pasien yang fungsi ginjalnya jelek.

80 3. Eritromisin dan Teofilin Tipe interaksi obat : Farmakokinetik (penghambatan enzim). Eritromisin menghambat metabolisme teofilina oleh hati; oleh sebab itu eritromisin mengurangi klirens teofilina dan meningkatkan konsentrasi teofilina dalam darah. Saran: pemantauan kadar Teofilin dalam darah diperlukan untuk menentukan apakah pasien tersebut berisiko mengalami keracunan akibat interaksi obat. Disarankan untuk mengurangi dosis teofilina bila pasien tersebut memperoleh pengobatan dengan eritromisina, namun semuanya bergantung pada kadar teofilina dalam darah.

81 4. Makanan yang mengandung kalsium dan tetrasiklin  Makna klinis : merupakan interaksi yang sudah dikenal. Pengurangan kadar tetrasiklin dalam plasma dapat mencapai %, menghasilkan efek antibiotika yang dapat diabaikan (tidak efektif).  Saran : pemberian tetrasiklin dan makanan yang mengadung kalsium (atau antasida yang mengandung kalsium, aluminium, magnesium) harus dipisah. Biasanya, pasien disarankan untuk minum tetrasiklin satu jam sebelum makanan. Untuk mengatasi efek iritasi pada lambung, pasien disarankan untuk minum banyak air.

82 PASIEN YANG RENTAN TERHADAP INTERAKSI OBAT  Orang lanjut usia  Orang yang minum lebih dari satu macam obat  Pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati  Pasien dengan penyakit akut  Pasien dengan penyakit yang tidak stabil  Pasien yang memiliki karakteristik genetik tertentu  Pasien yang dirawat oleh lebih dari satu dokter

83 Pasien lanjut usia mempunyai resiko yang lebih tinggi, karena: 1.Lebih berkemungkinan memperoleh terapi berbagai macam obat sehingga berpotensi gangguan fungsi ginjal dan hati. 2.Kepatuhan pasien yang kurang 3.Adanya gangguan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem dan mengganggu mekanisme kompensasi homeostatik.

84 Penanggulangan interaksi obat 1. Penambahan senyawa dari makanan Contoh :Fenitoin dengan vitamin D  efek vitamin D berkurang  defisiensi  riketsia pada anak-anak. Cara penanggulangannya adalah memakan makanan yang kaya vitamin D dan cukup terkena sinar matahari. 2. Mengeluarkan obat dari saluran cerna dengan cara merangsang muntah atau emesis, lavage, laksansia dan adsorben (contoh : norit, bersifat menyerap racun dan zat- zat lain dilambung). 3. Dialisis Adalah suatu proses untuk membersihkan darah berguna untuk menghilangkan atau mengurangi zat-zat sisa metabolisme yang berbahaya.


Download ppt "INTERAKSI OBAT ANTI DIABETES ORAL Diabetes Mellitus  penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google