Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

EPIDEMIOLOGI: Ilmu yg mempelajari tentang Masalah Kesehatan pada Sekelompok Manusia FREKWENSIDISTRIBUSIDETERMINAN 2 Hal pokok yg dilakukan : 1.Menemukan.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "EPIDEMIOLOGI: Ilmu yg mempelajari tentang Masalah Kesehatan pada Sekelompok Manusia FREKWENSIDISTRIBUSIDETERMINAN 2 Hal pokok yg dilakukan : 1.Menemukan."— Transcript presentasi:

1 EPIDEMIOLOGI: Ilmu yg mempelajari tentang Masalah Kesehatan pada Sekelompok Manusia FREKWENSIDISTRIBUSIDETERMINAN 2 Hal pokok yg dilakukan : 1.Menemukan Masalah Kesehatan 2.Mengukur Masalah Kesehatan Dikelompokkan menurut : Dikelompokkan menurut : 1.Manusia 2.Tempat 3.Waktu Langkah – langkah : 1.Merumuskan Hipotesa 2.Menguji Hipotesa 3.Menarik Keseimpulan EPIDEMIOLOGI DISKRIPTIF EPIDEMIOLOGI ANALITIK

2 STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITISdilakukan untuk menguji hipotesa mengenai kemungkinan hubungan kausal antara faktor resiko dengan penyakit atau masalah kesehatan.STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS dilakukan untuk menguji hipotesa mengenai kemungkinan hubungan kausal antara faktor resiko dengan penyakit atau masalah kesehatan. STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITISdilakukan untuk mendapatkan informasi tentang bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan / masalah kesehatan / penyakit dalam masyarakat bisa terjadi dan mencari serta menganalisis hubungan atau interaksi antara faktor resiko dengan kejadian masalah kesehatan/penyakit yang sedang terjadi.STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS dilakukan untuk mendapatkan informasi tentang bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan / masalah kesehatan / penyakit dalam masyarakat bisa terjadi dan mencari serta menganalisis hubungan atau interaksi antara faktor resiko dengan kejadian masalah kesehatan/penyakit yang sedang terjadi. EPIDEMIOLOGY ANALITIK 1)

3 STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS dilakukan untuk mengetahui besarnya kontribusi faktor resiko dan hubungannya dengan kejadian penyakit yang diamati.STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS dilakukan untuk mengetahui besarnya kontribusi faktor resiko dan hubungannya dengan kejadian penyakit yang diamati. STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS melakukan perbandingan antara dua kelompok manusia atau masyarakat, yaitu satu kelompok yang dipelajari dan satu kelompok sebagai pembandingSTUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIS melakukan perbandingan antara dua kelompok manusia atau masyarakat, yaitu satu kelompok yang dipelajari dan satu kelompok sebagai pembanding. EPIDEMIOLOGY ANALITIK 1)

4 EPIDEMIOLOGY ANALITIK STUDY EPIDEMIOLOGI ANALITIK OBSERVASIONAL (NON EKSPERIMENTAL) INTERVENSI ( EKSPERIMENTAL ) Penelitian KOHORTPenelitian KASUS CONTROL Randomized Controlled Trial Field Trial Community Trial

5 1). Memilih antara Penelitian / Study Observasional dan Eksperimental (Intervensi) OBSERVASIEKSPERIMEN Jika masalah kesehatan yang akan diteliti sering ditemukan. Jika masalah kesehatan yang akan diteliti jarang ditemukan. Jika bermaksud untuk mencari penjelasan pertama tentang hubungan sebab akibat Jika bermaksud untuk lebih menjelaskan hubungan sebab akibat (Tindak lanjut penelitian Observasi) Jika tidak mungkin dilakukan penelitian eksperimental karena aspek Etika penelitian Jika dalam melaksanakan penelitian tidak ditemukan hambatan etika penelitian. Jika diduga akibat yang ditimbulkan terlalu berbahaya. Jika diketahui akibat yang ditimbulkan tidak berbahaya. Jika ingin mengetahui tendensi hubungan kausal saja. Jika ingin mengetahui ada atau tidak hubg kausal yg sebenarnya.

6 2). Memilih antara Penelitian / Study Kohort dan Kasus Kontrol. KOHORT KASUS - KONTROL Apabila yang diketahui adalah Penyebab dan yang ingin diketahui adalah Akibat. Apabila yang diketahui adalah Akibat dan yang ingin diketahui adalah Penyebab. Apabila akibat yang ingin diketahui banyak ditemukan Apbila akibat yang telah diketahui tersebut jarang ditemukan. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat relative singkat. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat terlalu lama. Apabila ingin lebih mengetahui hubungan sebab – akibat (Tindak lanjut penelitian Kasus Kontrol). Apabila ingin lebih mengetahui hubungan Awal sebab – akibat Apabila angka drop out diperkirakan rendah. Apabila angka drop out diperkirakan Tinggi.

7 Study Kohort Study Kohort juga sering disebut Study Follow- Up atau Study Insidensi.Study Kohort juga sering disebut Study Follow- Up atau Study Insidensi. Study Kohort adalah Rancangan Study yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit dengan cara membandingkan kelompok terpapar & kelompok tak terpapar.Study Kohort adalah Rancangan Study yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit dengan cara membandingkan kelompok terpapar & kelompok tak terpapar. Kelompok 2 Study dgn karakteristik tertentu yg sama (yg pd awalnya bebas penyakit) tetapi memiliki tingkat paparan yg berbeda kmd dibandingkan INSIDENSI penyakit yg dialaminya selama periode waktu ttn.Kelompok 2 Study dgn karakteristik tertentu yg sama (yg pd awalnya bebas penyakit) tetapi memiliki tingkat paparan yg berbeda kmd dibandingkan INSIDENSI penyakit yg dialaminya selama periode waktu ttn.

8 Pola Rancangan Study Kohort

9 CIRI – CIRI KOHORT 1.Pemilihan Subyek Penelitian berdasarkan Status Paparannya dan kemudian dilakukan pengamatan dan pencatatan apakah Subyek dalam perkembangannya mengalami penyakit yang diteliti atau tidak. 2.Peneliti hanya mengamati dan mencatat Paparan dan Penyakit ; Dan Tidak dengan Sengaja Mengalokasikan Paparan (Memberi Intervensi).

10 E+: Terpapar Faktor Penelitian E-: Tidak Terpapar Faktor Penelitian D+: Mengalami Penyakit ( Sakit ) D-: Tidak Mengalamai Penyakit ( Sehat )

11 KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN STUDY KOHORT KEUNTUNGANKELEMAHAN 1.Dapat disusun criteria responden seperti yang diinginkan peneliti. 2.Dapat diobservasi semua keterangan yang diinginkan tanpa perlu khawatir akan terjadinya Bias Selection. 3.Hasil yang diperoleh lebih dapat dipercaya. 4.Tidak ada subyek yg sengaja dirugikan karena suatu tindakan atau memberikan paparan yg merugikan krn sifatnya Observasional. 1.Membutuhkan Waktu, Biaya dan Tenaga yang besar. 2.Kemungkinan Drop Out responden tinggi. 3.Sulit dilakukan jika jumlah kasus sangat sedikit. 4.Apabila ada kemajuan ilmu yang mengubah cara diagnosa, metoden ini kemungkinan juga berubah.

12 TEKNIK Teknik penelitian KOHORT dapat dibedakan atas beberapa LANGKAH POKOK, yaitu : 1. Menetapkan Kelompok – kelompok yang Akan Diteliti. Kelompok tersebut dibedakan menjadi 2 yaitu : KELOMPOK TERPAPAR (terkena masalah ) dan KELOMPOK TIDAK TERPAPAR (tidak terkena masalah). 2. Menetapkan Besarnya Sample 3. Mengobservasi dan Mencatat Segala Keterangan yang Diperoleh. 4. Melakukan Interpretasi Data yang Diperoleh.

13 Menetapkan Besarnya Sample N = Q = (100 – P) { ( 1,96 2PQ + 0,842 P 1 Q 1 + P 2 Q 2 )} 2 (P 2 – P 1 ) 2 Keterangan : N: Jumlah Sample. P1: Jml. Orang yg SAKIT pada Kelompok Terpapar Q1: Jml. Orang yg SEHAT pada Kelompok Terpapar P2: Jml. Orang yg SAKIT pada Kelompok Tidak Terpapar Q2: Jml. Orang yg SEHAT pada Kelompok Tidak Terpapar. P = (P1 + P2) (P1 + P2)2

14 CONTOHCONTOH N = 435 (1,96 2PQ + 0,842 P 1 Q 1 + P 2 Q 2 ) 2 (P 2 – P 1 ) 2 N = { (1,96 2 x 0,075 x 0, ,842 0,10 x( 0,9 + 0,05 x 0,95) } 2 (0,1 – 0,05) 2 (0,1 – 0,05) 2 Q = (100 – P) Q = (1– 0,075) = 0,925 P = (P1 + P2) (P1 + P2)2 = 0,075 ( ,05) P = 2

15 Mengobservasi dan Mencatat segala keterangan yang diperoleh MEROKOK TOTAL YATIDAK KANKER PARU POSITIFab a + b NEGATIFcd c + d JUMLAH a + c b + d a + b + c + d

16 KASUS KONTROL adalah “Penelitian Epidemiologi Analitik yang bersifat Observasional dimana dilakukan perbandingan antara SEKELOMPOK ORANG YG MENDERITA PENYAKIT (KASUS) dengan SEKELOMPOK ORANG LAINNYA YG TIDAK MENDERITA ENYAKIT TERSEBUT (KONTROL) yang kemudian mencari dan menentukan FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB timbulnya penyakit tersebut”.adalah “Penelitian Epidemiologi Analitik yang bersifat Observasional dimana dilakukan perbandingan antara SEKELOMPOK ORANG YG MENDERITA PENYAKIT (KASUS) dengan SEKELOMPOK ORANG LAINNYA YG TIDAK MENDERITA ENYAKIT TERSEBUT (KONTROL) yang kemudian mencari dan menentukan FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB timbulnya penyakit tersebut”. Karena yang diketahui dalam Penelitian Kasus Kontrol adalah AKIBAT (Kasus : missal Penyakit Jantung) dan yang ingin diteliti adalah PENYEBAB (factor – factor penyebab yang ditemukan), maka Sifat Penelitian Kasus Kontrol adalah Retrospekstif, sehingga disebut juga RETROSPEKTIF STUDY.Karena yang diketahui dalam Penelitian Kasus Kontrol adalah AKIBAT (Kasus : missal Penyakit Jantung) dan yang ingin diteliti adalah PENYEBAB (factor – factor penyebab yang ditemukan), maka Sifat Penelitian Kasus Kontrol adalah Retrospekstif, sehingga disebut juga RETROSPEKTIF STUDY. Selanjutnya, karena pengukuran PENYEBAB (factor – factor yang ditemukan) dan AKIBAT (penyakit jantung) dapat dilakukan pada saat yang bersamaan, maka Penelitian Kasus Kontrol dikenal juga sebagai CROSS – SECTIONAL STUDY.Selanjutnya, karena pengukuran PENYEBAB (factor – factor yang ditemukan) dan AKIBAT (penyakit jantung) dapat dilakukan pada saat yang bersamaan, maka Penelitian Kasus Kontrol dikenal juga sebagai CROSS – SECTIONAL STUDY.

17 KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN KEUNTUNGANKELEMAHAN 1.Tidak membutuhkan waktu, biaya dan tenaga yang besar. 2.Tidak ditemukan kemungkinan Drop Out pada responden. 3.Dapat dilakukan meskipun kasusnya hanya sedikit. 1.Karena mengumpulkan data masa lampau, maka ada kemungkinan datanya tidak lengkap. 2.Karena peristiwa telah terjadi, ada kemungkinan cara pencatatan tidak sama, sehingga sulit dalam menganalisaya. 3.Hasil yang diperoleh kurang dapat dipercaya dan karena itu sering dilanjutkan dengan Penelitian Kohort atau Eksperimen.

18 TEKNIK 1.Menetapkan Kelompok – kelompok yang Akan Diteliti. 2.Menetapkan Besarnya Sample 3.Mengobservasi dan Mencatat Segala Keterangan yang Diperoleh. 4.Melakukan Interpretasi Data yang Diperoleh.

19  adl Kelompok yg Menderita Peyakit (KASUS) & Kelompok yg Tidak Menderita Penyakit (KONTROL).  Pemilihan Kelompok KASUS : Ditentkan oleh Tujuan Penelitian yang akan dilakukan.  Pemilihan Kelompok KONTROL : Pemilihan kelompok control harus mempunyai sifat – sifat yang sama (setara) kecuali dalam hal Penyakit yang sedang diteliti. Kelompok Kontrol yang dapat dipakai sangat beraneka macam, misalnya : Pengunjung lain yang datang berobat ke suatu Rumah Sakit, Pengunjung lain yang datang berobat ke suatu Rumah Sakit, Tetangga dari orang – orang yang masuk dalam kelompok Kasus, Tetangga dari orang – orang yang masuk dalam kelompok Kasus, Keluarga lainnya dari penderita yang sedang diteliti. Keluarga lainnya dari penderita yang sedang diteliti.

20 Menetapkan Besarnya Sample N = { (1,96 2u(1 – u) + 0,842 f (1 – f ) + pq) } 2 { (1,96 2u(1 – u) + 0,842 f (1 – f ) + pq) } 2 ( f – p ) 2 ( f – p ) 2 Keterangan : Keterangan : N: Jumlah Sample. f: Perkiraan besarnya paparan di masyarakat R: Perkiraan besarnya Relative Risk (Resiko Relatif) q: 1 – p u =u =u =u = 1 + f ( R – 1 ) 1 + f ( R – 1 ) ½ x f { 1 + ½ x f { 1 + )} )} ( p = f x R 1 + f ( R – 1 ) 1 + f ( R – 1 ) ) ( R

21 Epidemiologi Eksperimental Penelitian Epidemiologi Analitik yang membandingkan data dari sekelompok manusia yang dengan sengaja dialokasikan tindakan tertentu atau intervensi dengan kelompok lain yang sama tetapi tidak dilakukan intervensi apapun. adalah : Penelitian Epidemiologi Analitik yang membandingkan data dari sekelompok manusia yang dengan sengaja dialokasikan tindakan tertentu atau intervensi dengan kelompok lain yang sama tetapi tidak dilakukan intervensi apapun.

22 Contoh : Ingin mengetahui pengaruh penggunaan Vit. C terhadap penyembuhan penyakit gusi berdarah. Pada penelitian ini para penderita penyakit gusi berdarah dibagi dalam 2 kelompok. Kelompok pertama diberikan Vitamin C dan kelompok kedua tidak diberikan Vitamin C. Kemudian dilihat hasilnya.

23 Penelitian eksperimental dalam Epidemiologi pada umumnya hanya menerapkan Jenis Intervensi yang bersifat : − Preventif (Profilaktif) − Promotif, dan − Terapeutik.

24 Berdasarkan Karakter Subyek Penelitiannya, Eksperimen dlm Epidemiologi dibedakan menjadi 3 macam : 1.Uji Klinik 2.Eksperimen Lapangan 3.Intervensi Komunitas.

25 KEUNTUNGAN & KELEMAHAN KEUNTUNGANKERUGIAN 1. Memungkinkan pengawasan yang optimal sehingga hasil dapat lebih dipercaya dan merupakan bukti terkuat suatu hubungan kausal. 2. Apabila jumlah samplenya besar, dapat dihindari pengaruh – pengaruh luar yang tidak diinginkan. 1. Tidak dapat dilakukan langsung pada manusia. 2. Prinsip Double Blind sulit diterapkan untuk penelitian yang bukan obat.

26 Dalam Penelitian Epidemiologi Eksperimental, Kelompok – kelompok (Populasi) yang akan diteliti dibedakan menjadi beberapa tingkat, yaitu : Populasi Referen Populasi Referen Yang dimaksud adalah populasi yang sesuai dengan tujuan peneitian. Populasi Study Populasi Study Adalah Populasi yang akan menjadi sasaran pada penelitian yang akan dilakukan. Hal ini untuk menghindari adanya kesulitan secara teknis karena tidak semua penderita penyakit TBC Paru dapat diteliti. Populasi Trial Populasi Trial Adalah bagian dari Populasi Study yang benar – benar bersedia diikutsertakan sebagai responden dalam penelitian. Kelompok Study dan Kelompok Kontrol Kelompok Study dan Kelompok Kontrol Dari mereka yang masuk dalam Populasi Trial kemudian dibagi menjadi 2 kelompok secara acak, yaitu kelompok study dan kelompok control.

27 Menerima IntervensiTidak Menerima Intervensi Menerima IntervensiTidak Menerima Intervensi Tidak Ikut dlm Penelitian Ikut dlm Penelitian (POPULASI TRIAL) Kelompok StudyKelompok Kontrol Populasi Referen Populasi Study BAGAN TINGKATAN KELOMPOK PENELITIAN EKSPERIMENTAL

28 EPIDEMIOLOGI KLINIK E Epidemiologi Klinik adalah Penerapan prinsip – prinsip dan metode – metode epidemiologi ke dalam praktek kedokteran klinik. Epidemiologi klinik masih merupakan sebuah istilah yang KONTRADIKTIF yaitu Bahwa epidemiologi itu berurusan dengan populasi/komunitas, sementara kedokteran klinik itu berurusan dengan individu. Epidemiologi klinik masih merupakan sebuah istilah yang KONTRADIKTIF yaitu Bahwa epidemiologi itu berurusan dengan populasi/komunitas, sementara kedokteran klinik itu berurusan dengan individu.

29 Hal – hal yang dipelajari dalam epidemiologi klinik mencakup antara lain : Definisi – definisi tentang Normalitas dan Abnormalitas, Definisi – definisi tentang Normalitas dan Abnormalitas, Akurasi uji – uji diagnostic, Akurasi uji – uji diagnostic, Riwayat penyakit dan prognosis penyakit, Riwayat penyakit dan prognosis penyakit, Efektifitas pengobatan, Efektifitas pengobatan, Tindakan pencegahan dalam praktek kedokteran klinis. Tindakan pencegahan dalam praktek kedokteran klinis.

30 NORMALITAS & ABNORMALITAS Normal adalah suatu keadaan yang pada umumnya terjadi (Normal adalah Umum) Normal adalah suatu keadaan yang pada umumnya terjadi (Normal adalah Umum) Abnormalitas berassosiasi dengan penyakit, Abnormalitas berassosiasi dengan penyakit, Abnormal sebagai keadaan yang dapat diobati. Abnormal sebagai keadaan yang dapat diobati.

31 UJI DIAGNOSTIK Tujuan dari melakukan uji diagnostic adalah Untuk membantu memastikan diagnosis – diagnosis yang paling memungkinkan. Tujuan dari melakukan uji diagnostic adalah Untuk membantu memastikan diagnosis – diagnosis yang paling memungkinkan. Dalam pengertian ini, maka seharusnya diagnosis itu merupakan sebuah proses ilmiah. Dalam pengertian ini, maka seharusnya diagnosis itu merupakan sebuah proses ilmiah. Oleh karena itu, dalam setiap uji diagnostic seharusnya dilakukan dengan prosedur – prosedur ilmiah seperti layaknya sebuah penelitian. Oleh karena itu, dalam setiap uji diagnostic seharusnya dilakukan dengan prosedur – prosedur ilmiah seperti layaknya sebuah penelitian.

32 PENYAKIT Jumlah Ada Tidak ada HASIL UJI DIAGNOSTIK Positif ( a ) Positf Sebenarnya (True Positif) ( b ) Positif Palsu (False Positif) a + b Negative ( c ) Negatif Palsu (False negative) ( d ) Negatif Sebenarnya (True Negatif) c + d Jumlah a + c b + d a+b+c+d c a + c  True Positif (a) : banyaknya kasus yg menderita penyakit dg hasil test Positif.  True Negatif (d) : banyaknya kasus yg tidak sakit dg hasil test yang Negatif. False Positif ( ) : banyaknya kasus yg sebenarnya tidak sakit tetapi hasil test positif. False Positif ( ) : banyaknya kasus yg sebenarnya tidak sakit tetapi hasil test positif. b b+d False Negatif ( ): banyaknya kasus yg sebenarnya menderita penyakit tetapi hasil False Negatif ( ): banyaknya kasus yg sebenarnya menderita penyakit tetapi hasil test Negatif. c a+c Sensitivitas ( ) : Probabilitas hasil Uji Positif pada Orang yg MENDERITA Penyakit. a a + c Spesifisitas ( ) : Probabilitas hasil Uji Negatif pd Orang yg TDK MENDERITA Sakit. d b + d

33 RIWAYAT PENYAKIT menunjuk kepada tahap – tahap sebuah penyakit 1.Mulai timbulnya patologi penyakit, 2.Tahap presimtomatis dari timbulnya perubahan – perubahan patologis dengan munculnya gejala – gejala atau tanda – tanda. 3.Tahap sebuah Penyakit ; yang secara klinik benar – benar nyata dan mungkin dapat mengalami perkembangan yang buruk bahkan menyebabkan kematian

34 PROGNOSIS Prognosis : Merupakan prediksi tentang kelangsungan sebuah penyakit yang mencerminkan sebagai probabilitas akan perkembangannya pada masa/tahap selanjutnya.Prognosis : Merupakan prediksi tentang kelangsungan sebuah penyakit yang mencerminkan sebagai probabilitas akan perkembangannya pada masa/tahap selanjutnya. Prognosis dalam pengertian Mortalitas diukur sebagai tingkat Fatalitas Kasus (Case Fatality Rate) atau Probabilitas Kelangsungan Hidup.Prognosis dalam pengertian Mortalitas diukur sebagai tingkat Fatalitas Kasus (Case Fatality Rate) atau Probabilitas Kelangsungan Hidup. Sedangkan Metode yang digunakan untuk Mengukur Prognosis adalah Analisis Survival (Survival Analysis).Sedangkan Metode yang digunakan untuk Mengukur Prognosis adalah Analisis Survival (Survival Analysis).

35 EFEKTIFITAS PENGOBATAN KEPATUHAN & KETAATAN adalah : Suatu kedaan sejauh mana penderita itu menjalankan nasehat – nasehat medis secara baik.KEPATUHAN & KETAATAN adalah : Suatu kedaan sejauh mana penderita itu menjalankan nasehat – nasehat medis secara baik. Metode yang paling sesuai untuk mengetahui Efikasi dan Efektifitas adalah Uji Coba Klinik Acak Terkendali (Randomized Controlled Trial)Metode yang paling sesuai untuk mengetahui Efikasi dan Efektifitas adalah Uji Coba Klinik Acak Terkendali (Randomized Controlled Trial)

36 PENCEGAHAN DI DALAM PRAKTEK KLINIK 1.Pencegahan Primordial Menciptakan prakondisi dimana masyarakat merasa bahwa merokok itu merupakan status kebiasaan yang tidak baik dan masyarakat mampu bersikap positif untuk tidak merokok. 2.Pencegahan Primer Promosi Kesehatan Masyarakat : Pencegahan Khusus : 3.Pencegahan Sekunder Diagnosis Dini : Screening. Pengobatan : Kemotherapi / Pembedahan. 4.Pencegahan Tersier. Rehabilitasi

37 Tingkat Pencegahan Fase Penyakit Sasaran PRIMORDIAL Kondisi yang mengarah pada penyebab penyakit. Populasi Total dan Kelompok – kelompok terseleksi. PRIMER Factor – factor penyebab yang Spesifik. Populasi Total, Kelompok – kelompok yang terseleksi & Individu – individu yg Sehat. SEKUNDER Penyakit dalam Tahap Dini Penderita – penderita. TERSIER Penyakit dalam tahap Akhir (Pengobatan ; Rehabilitasi). Penderita – Penderita.


Download ppt "EPIDEMIOLOGI: Ilmu yg mempelajari tentang Masalah Kesehatan pada Sekelompok Manusia FREKWENSIDISTRIBUSIDETERMINAN 2 Hal pokok yg dilakukan : 1.Menemukan."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google