KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Oleh Purbianto

PENDAHULUAN Penderita yang oleh suatu penyebab  Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal  Time saving is life saving = waktu adalah nyawa  Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita  Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan: Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....) Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana) Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

SISTEMATIKA DALAM PPGD Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif

TRIASE TRIASE Terapi definitif Survei primer dan resusitasi / rujukan RS. lain Kamar Operasi I C U (Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi

TRIASE Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure

TRIASE & TRIASE SKENARIO MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat Tidak melebihi kemampuan RS Melebihi kemampuan RS PRIORITAS PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma Kemungkinan survival yang terbesar

TRIASE SKENARIO 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst A B C D E Kasus Airway Emergency A B C D E Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst

KATAGORI TRIASE MERAH  darurat, mengancam jiwa KUNING  gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU  tidak gawat, cedera ringan HITAM  mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Prioritas Kegawatan MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) Prioritas Kegawatan… KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat Hitam: DOA (death on arrival) Prioritas Kegawatan… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) Meningal

Admini- strasi Forensik/ Km Jenazah Hitam Terminal Care Ambulan Standard Gadar Triase Pra-RS HCU Merah ICU R. Resus. Orange ICCU Admini- strasi PICU/ Perina ReTriase / Triase RS Pasien UGD R. OK IW R. Tindak / Monitor Kuning Kebidanan R.Rawat Dewasa Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar R. Rawat anak Hijau Pulang R. Tunggu 17

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA Mencegah kematian dan kecacatan Kata Kunci : Waktu

Selalu pakai alat proteksi diri Langkah 1 Selalu pakai alat proteksi diri Sarung tangan Kaca-mata

A (AIRWAY)  Nilai Airway (assess)  Bila ada kelainan  atasi

Cara menilai Airway :  Sadar Masih dapat berbicara  Airway baik Tanpa suara tambahan, seperti Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan Snoring (mengorok)  Lidah Stridor  Sumbatan anatomis

Cara menilai Airway :  Tidak Sadar Look, listen and feel

Obstruksi Jalan nafas  Total  Partial

Obstruksi Jalan nafas Total Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher

Pertolongan…. Heimlich manuver

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL  Mengeluh sesak (pasien sadar)  Peningkatan frekuensi pernafasan  Retraksi dinding dada  Bunyi nafas tambahan

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL Cairan (gurgling)  fingger swab

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Breathing Nilai Breathing (assess) Oksigenasi Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)

Gejala gangguan breathing  Frekuensi pernafasan meningkat  Sesak nafas  Pucat (sianosis)  Look - listen - feel

Penanganan 1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

Frekuensi ventilasi tambahan Dewasa  10 - 12 kali / menit Anak  20 kali / menit Bayi  20 kali / menit

C (Circulation) Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar  Kontrol Perdarahan  Perbaikan volume

Meraba denyut nadi

Frekuensi denyut jantung Dewasa  60 - 80 Anak  60 - 140 Bayi  85 - 200 Dewasa- tachycardia bila > 100

41

Tanda syok 1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat

Terapi Syok  Stop perdarahan  Perbaikan volume

evaluasi Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB

Disability 1. Tingkat kesadaran A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive 2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya

Exposure 1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah  hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

AIRWAY Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive GCS Eye – Motorik – Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...) Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan

Contoh Intervensi Keperawatan MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan KOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGD Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

Terima kasih