Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) Kelompok 9 Asri Yuniati 90713309 Felita Victoria 90713359 Imalia Nurrachma A. 90713324 Primawati K. 90713377 Tia Hadianti 90713341

KASUS Seorang pria berumur 47 tahun, Bapak Toni datang ke apotek anda minta rekomendasi untuk mengatasi keluhan sendawa, rasa panas di dada, dan mual. Beliau menyatakan kalau antasid tidak begitu membantu. Bapak Toni mempunyai sejarah medis DM tipe 2 dan jantung. Obat beliau saat ini Metformin 500 mg 3x/hari, Concor 5 mg/hari, Lisinopril 5 mg/hari, Plavix 75 mg/hari, Isosorbide dinitrate 10 mg 3x/hari, Atorvastatin 10 mg/hari, dan Ondansentron 4 mg bila perlu. Untuk keluhan gatal-gatal disela jari kaki dokter meresepkan Formyco cream 2x/hari dan Formyci tablet 200 mg 1x/hari. Tekanan darah 140/90 mmHg, kadar gula 130 mg/dl.

Pertanyaan Jelaskan pengaturan/sekresi asam di lambung! Apa yang terjadi pada GERD? Sebutkan “tyypical symptoms” dan “atypical symptoms”! Bagaimana cara kerja obat-obat antasida, ranitidine, PPI, agen prokinetik (metoclopramide, cisapride, dll), dan suklarfat? Apa faktor resiko, tanda-tanda, dan symptom yang ditunjukkan adanya GERD pada pak Toni? Cantumkan daftar masalah terapi obat pasien serta saran anda Tujuan pengobatan pasien Terapi non obat yang dapat membantu pasien Jelaskan alasan mengapa obat-obat golongan PPI harus diminum saat perut kosong! Bila PPI diresepkan bersama sucralfate, bagaimana cara minumnya? Efek samping yang paling umum dari masing-masing obat? Masing-masing kelompok siapkan untuk konseling (apoteker-pasien) dan komunikasi (apoteker-dokter) Pertanyaan

GERD merupakan suatu kondisi di mana isi lambung mengalami refluks atau membalik ke esophagus, sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. Definisi

Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia. Menurut data di Amerika Serikat diperkirakan 7% dari populasi menderita heart burn tiap hari, 14% tiap minggu. Prevalensi GERD di negara Barat sekitar 20-40% dari populasi. Studi lain mengatakan prevalensi GERD 19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD lebih rendah. Insidensi GERD meningkat secara dramatik setelah usia 40 tahun Lebih banyak ditemukan pada pria dibanding wanita. Insidensi Prevalensi

Penderita-penderita GERD ini, 5% di antaranya akan mengalami ulserasi, 4-20 % kemudian akan menderita striktura, dan 8-20 % akan menjadi esofagus Barrett. Prevalensi GERD pada anak bervariasi menurut umur. Adanya regurgitasi setiap hari terjadi pada 50% bayi di bawah 3 bulan, >66% pada bayi 4 bulan, dan 5% pada usia 1 tahun. Regurgitasi tersebut menghilang 55% pada usia 10 bulan, 60%–80% pada usia 18 bulan, dan 98% pada usia 2 tahun.  Berbagai sumber menyatakan bahwa prevalensi GERD pada anak sulit diketahui secara pasti. Angka kejadiannya tergantung pada usia dan diperkirakan bervariasi antara 5–35%.

Anatomi Gastrointestinal

Fisiologi Lambung terdiri dari 3 daerah : Cardia : titik pertemuan antara esofagus dan lambung, bertanggung jawab dalam sekresi mukus yang melindungi terhadap lingkungan asam Body stomach : 80-90% luas permukaan, terdiri dari sel parietal yang bertanggung jawab terhadap asam lambung & sekresi faktor instrinsik. Sel chief, mensekresikan pepsinogen (prekusor pepsin) yang berperan dalam pemecahan protein. Antrum : mengandung G sel yang mensekresikan hormon gastrin, yang berperan dalam mekanisme stimulasi feedback Faktor instrinsik dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12 Fisiologi

Mekanisme sekresi asam lambung Impuls neurologi berasal dari SSP yang dimulai dari tanda seperti : bau & rasa makanan, dimana jalur kolinergik menstimulasi release asetilkolin, saat tiba diujung saraf akan mengaktifkan reseptor muskarinik di sel parietal Memasukana makanan (makan) menyebabkan pelepasan sel G disekitar antrum untuk mmeproduksi gastrin. Gastrin melakukan mekanisme feedback, dimana terjadinya peningkatan pH dibarengi dengan penurunannya juga. Untuk melindungi over produksi asam lambung, maka lambung mengeluarkan insulin dari sel antral D yang memberikan signal untuk menghentikan produksi asam lambung. Gastrin memasuki darah dan berikatan dengan reseptor gastrin. Asetilkolin dan gastrin mempromosikan pelepasan histamin dari sel mast, kemudian berikatan dengan reseptor H2 di sel parietal. Pelepasan histamin berhubungan dengan sekresi asam lambung postprandial & noctural. Gastrin, H2, dan reseptor muskarinik (acth) berada di mebran basolateral sel parietal, yang secara berurutan merangsang sekresi asam lambung.

Impuls neurologi berasal dari SSP yang dimulai dari tanda seperti : bau & rasa makanan, dimana jalur kolinergik menstimulasi release asetilkolin, saat tiba diujung saraf akan mengaktifkan reseptor muskarinik di sel parietal Memasukana makanan (makan) menyebabkan pelepasan sel G disekitar antrum untuk mmeproduksi gastrin. Gastrin melakukan mekanisme feedback, dimana terjadinya peningkatan pH dibarengi dengan penurunannya juga. Untuk melindungi over produksi asam lambung, maka lambung mengeluarkan insulin dari sel antral D yang memberikan signal untuk menghentikan produksi asam lambung.

Gastrin memasuki darah dan berikatan dengan reseptor gastrin. Asetilkolin dan gastrin mempromosikan pelepasan histamin dari sel mast, kemudian berikatan dengan reseptor H2 di sel parietal. Pelepasan histamin berhubungan dengan sekresi asam lambung postprandial & noctural. Gastrin, H2, dan reseptor muskarinik (acth) berada di mebran basolateral sel parietal, yang secara berurutan merangsang sekresi asam lambung.

Mekanisme Sekresi Asam Lambung Rangsangan dari bau & wangi makanan, serta pikiran Fase sefalik Peregangan dinding lambung Stimulasi sekresi asam Stimulasi somatostatin Fase Gastrik Khimus meninggalkan lambung Mekanisme feedback Penghambatan sekresi oleh enterogastrones Fase Intesinal Enterogastrones : hormon yang menghambat sekresi asam d lambung Cck, sekretin, GLP-1, GIP Mekanisme Sekresi Asam Lambung

Kebanyakan pasien GERD bukan terjadi karena terjadi permasalahan produksi asam yang berlebih, akan tetapi kontak yang terlalu lama antara asam yang diproduksi dengan mukosa esofagus. GERD sering kali disebabkan karena rusaknya tekanan LES (Lower Esophageal Sphincter). Pasien dapat mengalami penurunan tekanan LES karena relaksasi spontan LES, peningkatan sementara tekanan abdominal atau lemahnya LES, faktor makanan dan obat. Patofisiologi

Masalah lain dalam mekanisme pertahanan mukosa normal juga dapat menyebabkan berkembangnya GERD diantaranya adalah terlalu lamanya esophagus terpapar dengan asam, tertundanya pengosongan lambung dan berkurangnya resistensi mukosa Faktor-faktor agresif yang dapat menyebabkan kerusakan esophagus akibat refluks gastroesofagus adalah asam lambung, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas. Komposisi dan volume refluks merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan akibat GERD. Patofisiologi

Gejala Klinis dari GERD Tipikal Atipikal Alarm (komplikasi) Rasa terbakar (heartburn) Asma non-alergi, batuk kronis, faringitis, sakit dada, erosi gigi Sakit berkelanjutan, perdarahan GI, anemia defisiensi Fe, mual Regurgitasi Tidak timbul gejala heartburn & regurgitasi Disfagia & odinofagia Gejala memburuk setelah makan, membungkuk atau terlentang Hasil endoskopi normal sehingga mempersulit diagnosa Choking (senggukan), penuruna BB yg tidak diketahui penyebabnya Hipersalivasi & sendawa Onset gejala pada usia >50thn Komplikasi GERD → Barret esophagus, esophageal strictures, esophageal cancer Regurgitasi : naiknya makanan dari kerongkongan atau lambung tanpa tasa mual EGD : Endoskopi Ear Nose Throat Dipiro :atipikal Gelajanya membingungkan karena sama dengan gejala penyakit lain Gejala Klinis dari GERD

Manifest atipikal seperti asma, batuk kronis, laringitis, sakit dada Manifest atipikal seperti asma, batuk kronis, laringitis, sakit dada. Yang lebih sering terjadi adalah tanpa gejala heartburn & regurgitasi. Mekanisme : kontak langsung dan mikroaspirasi gastric dlm jumlah yang kecil ke dalam laring dan bronkus atas → pencetus iritasi lokal → batuk Gejala Atypical

Asam menstimulasi neuron aferen vagal diseofagus distal → menyebabkan nyeri dada (bukan jantung) dan mediasi bronkospasme asma Asma dan GERD adalah kondisi umum yang sering berdampingan dengan 50-80 % dari penderita asma memiliki GERD. Namun, hanya 30 % dari pasien yang memiliki keduanya, GERD dan asma, GERD sebagai penyebab asma. Gejala Atypical

Konsumsi makanan berlemak Usia Produksi saliva berkurang seiring pertambahan usia. Saliva (faktor defensif) → buffer dari asam lambung, regenerasi sel mukosa dinding esofagus. Obesitas Lemak tubuh → peningkatan tekanan intraabdominal Merokok Peningkatan relaksasi spontan LES → tekanan LES menurun Konsumsi makanan berlemak Peningkatan volume asam lambung, terjadinya penundaan pengosongan lambung, dan menurunkan tekanan LES. Konsumsi Alkohol Peningkatan frekuensi relaksasi LES, penurunan gerakan peristaltik dalam pengosongan esofagus, iritasi mukus esofagus. Respiratory Diseases. Pasien asma dan COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) beresiko tinggi GERD. Pasien GERD dapat memperparah COPD yang diderita Penyakit lain : tukak lambung, hiatal hernia, kanker, asma, alergi terhadap makanan tertentu, chest trauma, kehamilan, diabetes Makanan Lainnya Obat-Obatan Tertentu

Faktor Resiko Koda Kimble, 10th ed Dipiro, 7th ed

Heartburn, pirosis (rasa panas pada esofagus bagian atas dan dapat hingga ke tenggorokan) Heartburn terjadi akibat adanya kontak refluks asam lambung dengan mukosa esofagus Hipersalivasi, sendawa, cegukan, mual, dan muntah. Gejala pada penyakit komplikasi (alarm symptom)seperti : dysphagia (kesulitan menelan), odynophagia (nyeri menelan), muntah darah, feses berdarah, berat badan menurun, dan anemia. Tanda dan Gejala

Komplikasi GERD Stricture Inflamasi (esophagitis) dapat berkembang jadi ulcer → pembentukan jaringan parut (fibrosis) → dapat mempersempit rongga esofagus → makanan tersangkut Barrett's esophagus GERD lama/parah → perubahan sel yang melapisi esofagus. Sel-sel ini dapat bersifat prakanker → kanker Adenocarcinoma esophageal Pasien GERD merupakan faktor resiko kanker esofagus. Dapat terjadi di manapun sepanjang esofagus. Tetapi umumnya terjadi di bagian bawah esofagus. Komplikasi GERD

Etiologi Relaksasi spontan LES Faktor anatomi Pengosongan Esofagus Pengosongan Lambung Resistensi Mukosa Etiologi

Etiologi : Relaksasi spontan LES Terjadi relaksasi spontan pada LES, meskipun tidak sedang menelan makanan, relaksasi ini menyebabkan terjadinya berkurangnya hambatan yang mencegah isi lambung bisa naik hingga esofagus. Mekanisme pasti tidak diketahui, tapi hal-hal seperti distensi esofageal, muntah, dan sendawa dapat menyebabkan terjadinya relaksasi. Dapat dipengaruhi oleh derajat relaksasi sfinkter, efikasi dari pengosongan lambung, posisi pasien, volume gastrik, dan tekanan intragastrik. Etiologi : Relaksasi spontan LES

Etiologi : Faktor Anatomi Hiatal hernia merupakan pembukaan pada diafragma melalui esofagus menuju lambung dimana terjadi pembesaran. Pasien dengan tekanan LES rendah disertai hiatal hernia lebih beresiko meningkatnya tekanan intraabdominal daripada pasien tekanan LES rendah tanpa diikuti hiatal hernia. Etiologi : Faktor Anatomi

Etiologi : Pengosongan Esofagus Adanya kontak asam lambung dengan mukosa esofagus yang terlalu lama memperparah gejala atau kerusakan dari esofagus. Waktu kontak sangat dipengaruhi oleh kecepatan pengosongan materi berbahaya dari esofagus. Esofagus dikosongkan melalui gerakan peristaltik dari menelan makanan atau akibat adanya distensi esofagus dan efek gravitasi. Menelan makanan berperan dalam pengosongan esofagus dengan cara meningkatkan aliran saliva. Saliva mengandung bikarbonat yang berperan sebagai buffer terhadap residu asam lambung pada permukaan esofagus. Saat tidur, gerakan menelan juga menurun sehingga menyebabkan terjadi GERD nokturnal. Etiologi : Pengosongan Esofagus

Etiologi : Pengosongan Lambung Pengosongan lambung yang tertunda turut berperan akibat adanya peningkatan volume gastrik akan meningkatkan frekuensi refluks dan jumlah cairan yang dapat direflukskan. Volume lambung dipengaruhi volume makanan yang ditelan, kecepatan sekresi asam lambung, kecepatan pengosongan lambung, dan jumlah serta frekuensi dari refluks duodenum menuju lambung. Faktor yang dapat meningkatkan volume gastrik atau menghambat pengosongan lambung yaitu merokok serta konsumsi lemak Etiologi : Pengosongan Lambung

Etiologi : Resistensi Mukosa Mukus yang diproteksi kelenjar pensekresi mukus berperan dalam proteksi esofagus. Ketika mukosa terpapar dengan hasil refluks berulang kali atau ketika ada penurunan pertahanan mukosa normal → ion hidrogen berdifusi ke dalam mukosa yang akan menyebabkan asidifikasi selular dan nekrosis yang menyebabkan esophagitis. Saliva kaya dengan epidermal-growth factor dan stimulasi pertumbuhan sel baru. Etiologi : Resistensi Mukosa

Anamnesa riwayat klinis  gejala dan faktor resiko yang terkait. Endoskopi Radiografi barium  lebih mudah dibandingkan endoskopi, tetapi kurang sensitif dan spesifik untuk menetapkan secara akurat adanya luka pada mukosa atau untuk membedakan Barret’s esophagus dari esofagitis. Monitoring pH esofagus selama 24 jam  untuk pasien tanpa bukti kerusakan esofagus, pasien yang tidak sembuh diterapi dengan terapi standar, dan pasien yang mengalami gejala yang tidak khas (sakit dada). Esophageal manometry  evaluasi fungsi peristaltik pada pasien yang akan melakukan operasi/ bedah antirefluks. Diagnosa

Pada penyakit jantung terapi yang dilakukan tidak sama sekali menyembuhkan penyakit namun untuk : Menghilangkan gejala Mencegah komplikasi seperti aritmia Meningkatkan kualitas hidup pasien Memperpanjang usia hidup Memperpendek transplantasi jantung Tujuan Terapi

Tujuan terapi GERD adalah: Meringankan atau menghilangkan gejala Mengurangi frekuensi atau kekambuhan durasin gastroesophageal reflux. Meningkatkatkan kesembuhan mukosa yang terluka Mencegah perkembangan komplikasi

Terapi Non Farmakologi Modifikasi Gaya Hidup Elevasi kepala saat tidur Meninggikan alas kepala 6-8 inchi, untuk menurunkan kontak asam esofagus pada malam hari. Menghentikan kebiasaan merokok dan alkohol. Merokok dapat menyebabkan aerophagia, yg dapat meningkatkan sendawa dan regurgitasi. Menghindari posisi terlentang atau tidur selama 3-4 jam setelah makan. Terapi Non Farmakologi

Menghindari makanan-makanan yang dapat menginduksi asam lambung, seperti coklat, alkohol, peppermint, kopi yang mengandung kafein dan minuman lainnya yang serupa, bawang merah, bawang putih, makanan berlemak, jeruk nipis, tomat. Konsumsi makanan tinggi lemak dapat meningkatkan tekanan LES, shg meningkatkan gejala GERD. Menghindari konsumsi makanan dalam jumlah besar sekaligus

Melakukan diet sampai mencapai BMI normal. Obesitas dapat meningkatkan resiko GERD dan juga dapat meningkatkan tekanan abdominal. Menghindari obat yang dapat memperburuk GERD. Hal ini penting untuk mengevaluasi profil pasien dan untuk mengidentifikasi potensi obat yang dapat memperburuk gejala GERD.

Pendekatan Intervensi Bedah antireflux dilakukan jika : (a) bagi pasien yang gagal untuk menanggapi terapi farmakologis (b) pasien yang memilih untuk operasi meskipun sukses dengan pengobatan karena pertimbangan gaya hidup, termasuk usia, waktu, atau biaya obat (c) yang memiliki komplikasi GERD (misalnya, Barrett esofagus, striktur), (d) pasien yang memiliki gejala atripikal Endoskopi

TERAPI FARMAKOLOGI

Ranitidine Proglumide Ca++ Ca++ Misoprostol Ranitidine PGE2 Gastrin Histamine _ + Proglumide ACh _ _ H2 M3 Adenyl cyclase + Gastrin receptor PGE receptor + + Ca++ ATP cAMP Ca++ + + + Protein Kinase (Activated) K+ H+ + K Parietal cell Proton pump _ Lumen of stomach Omeprazole _ Gastric acid Antacid

Antasida & Asam Alginat Mekanisme kerja Antasida : menetralkan asam lambung atau mengikatnya. Efek samping : diare (aluminium hidroksida); konstipasi (magnesium hidroksida); sendawa dan alkalosis pada penggunaan jangka panjang (natrium bikarbonat) Kontraindikasi : hipofosfatemia Antasida & Asam Alginat

Peringatan : gangguan ginjal Contoh : aluminium hidroksida, magnesium trisiklat, kompleks aliminium magnesium hidrotalsit, natrium bikarbonat. Asam alginat bukan agen penetralisir, kombinasi ini membentuk larutan kental yang mengapung pada permukaan isi lambung. Kombinas ini berfungsi sebagai lapisan pelindung esofagus terhadap refluks

Antagonis Reseptor H2 Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, refluks esofagus, sindrom Zollinger-Ellison MK : menghambat produksi asam dengan cara berkompetisi secara reversibel dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H2 pada membran basolateral sel-selparietal ES :pusing, lelah, ruam kulit, kadang disfungsi hati, gangguan darah, bradikardi, urtikaria, angiodema. Khusus simetidin kadang dikaitkan dengan ginekomastia, impotensi, dan mialgia

Peringatan : kurangi dosis untuk pasien gangguan ginjal dan hati Peringatan : kurangi dosis untuk pasien gangguan ginjal dan hati. Tidak digunakan pd pasien hamil dan menyusui Contoh :simetidin Membutuhkan waktu 30-90 menit untuk bekerja, namun efeknya hanya bertahan beberapa jam. Antagonis H2 menghambat sekresi asam selama 6-24 jam dan mencegah episodik heart burn

Analog Prostaglandin Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak krn AINS MK : analog prostaglandin  sekresi mukus naik  protektif pada lambung ES : diare, nyeri abdomen, dIspepsia, kembung, mual, muntah, pendarahan vagina yang abnormal, menorhagia, dan pendarahan pasca menopause Peringatan : keadaan hipotensi yang dapat memicu komplikasi yang berat KI : kehamilan/merencanakan kehamilan (meningkatkan tonus uterin) Contoh : misoprostol

Inhibitor Pompa Proton Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak duodenum krn H. Pylori, penyakit refluks gastroesofagus, sindrom Zollinger-Ellison, dispepsia karena asam lambung MK : menghambat sistem enzim adenosin trifosfat hydrogen-kalium (pompa proton) dari sel pariental lambung  hambatan pembentukan asam lambung ES : sakit kepala, diare, ruam, gatal-gatal, dan pusing. Khusus omeprazole dan lansoprazol urtikaria, mual, muntah, konstipasi, kembung, nyeri abdomen, lesu, nyeri otot dan sendi, pandangan kabur, edema perifer, perubahan hematologis (eosinofilia, trombositopenia, leukopenia), perubahan enzim hati dan gangguan fungsi hati, mulut kering

Peringatan : hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi hati, kehamilan, dan menyusui Contoh : omeprazol (Prilosec®), lansoprazol (Prevacid®), rabeprazol (Aciphex®), pantoprazol (Protonix® Studi ppi dengan clopidogrel (plavix) menunjukan adanya pengurangan efektivitas dari clopidogrel sekitar 50% sehingga jadwal minum obat keduanya perlu diatur

Sukralfat Terdiri atas sukrosa oktasulfat ditambah aluminium hidroksida Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum MK : membentuk gel yang kental dan lengket yang melekat kuat pada sel-sel epitel (pd pH < 4) shg menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin; memiliki efek sitoprotektif tambahan (stimulasi produksi lokal prostaglandin) Perhatian : pasien gagal ginjal krn beresiko thd kelebihan aluminium Penggunaan : saat kondisi lambung kosong 1 jam sblm makan Perhatian : hindari penggunaan antasid dlm waktu 30 menit stlh pemberian sukralfat

Agen Prokinetik Cisapride : efikasi mirip dengan ARH2 terhadap esopagitis ringan. Skg tidak lagi tersedia karena dapat menyebabkan aritmia jika dikombinasi dengan bbrp obat & peny lain.. Metoklopramid : meningkatkan kontraksi otot pada saluran cerna atas. Digunakan untuk terapi jangka pendek GERD terkait Heartburn Agen prokinetik digunakan sbg terapi tambahan bersama ARH2 jika gagal dgn PPI Kontra Indikasi : Seizure disorder → irreversible tardive dyskinesia (TD) yaitu pergerakan otot tanpa disengaja terutama otot muka Prokinetic Agent : stimulan mortilitas

Masalah Pengobatan Metformin – Beta blocker (Bisoprolol nefifumarat ) Toleransi glukosa terganggu Peningkatan frekuensi atau keparahan hipoglikemik dan meningkatkan komplikasi hipoglikemik. Concor® (bisoprolol nefifumarat)  beta blocker Kemungkinan menurunkan tanda dan gejala hipoglikemia (takikardia) Ketokonazol menurunkan konsentrasi plasma dari metabolit aktif clopidogrel sehingga menurunkan aksi penghambatan platelet. Masalah Pengobatan

Ketokonazol meningkatkan konsentrasi plasma atorvastatin dan resiko miopati. Interaksi kemungkinan serius atau mengancam jiwa. Pemberian bersama ketokonazol dan antasid menurunkan absorbsi ketokonazole Ketokonazol akan meningkatkan level dan efek ondansentron. Terjadi interaksi yang potensial  tidak ada penyesuaian dosis untuk ondansentron yang di rekomendasikan

Metoprolol  BA meningkat Atenolol  BA menurun Antasid – Beta Blocker Metoprolol  BA meningkat Atenolol  BA menurun Propanolol  BA bervariasi Penggunaan obat golongan nitrat dan beta bloker merupakan faktor resiko terjadinya GERD. Golongan nitrat (ISDN) NO berdifusi ke mukosa dan peningkatan metabolit aktif pada permukaan mukosa lain → dilatasi intercellular space → relaksasi LES, meningkatkan sensitivitas mukosa terhadap asam lambung → resiko GERD meningkat Nitrat hasil sekresi kelenjar saliva diubah jadi nitrit oleh bakteri di lidah. Nitrit kontak dengan asam lambung dan asam askorbat (dari gastroesophageal junction) menghasilkan nitrit oksida (NO).

Diabetes Kondisi hiperglikemi akut (> 200 mg/dL) dapat memperlambat fungsi motorik dari lambung dan memperlambat pengosongan lambung. Komplikasi neuropathy pada penderita DM tipe 2 terkait dengan gejala GERD dimana neuropathy memicu refluks asam lambung ke esofagus dengan mekanisme penundaan pengosongan lambung. Pada pasien DM tipe 1, enteropathy dan gejala GI berhubungan dengan DM neuropathy perifer In our study, we focused on the symptoms of GERD and found that the prevalence of GERD symptoms is higher in patients with neuropathy (58.7%) than in those without neuropathy (32.7%). Heartburn is noted in 42% of patients with neuropathy versus 24% patients without neuropathy.

Ketokonazole sistemik mempunyai banyak interaksi dengan obat-obat lain sehingga ketokonazole dikeluarkan. Karena pasien juga mendapat ketokonazol cream. Penggunaan ISDN dan bisoprolol merupakan faktor resiko terjadinya GERD. Namun masih banyak faktor resiko lain yang menyebabkan terjadinya GERD sehingga tidak dapat dipastikan bahwa GERD yang terjadi karena penggunaan ISDN dan bisoprolol oleh karena itu sebaiknya dilakukan pengurangan faktor resiko lain terlebih dahulu, jika tidak dapat dilakukan maka ISDN dan lisinopril diganti. Bisoprolol tetap digunakan dan diperlukan monitoring hipoglikemik. Antasid dan beta blocker tidak digunakan bersamaan. Saran

PPI DAN H2RA Meta analisis  16 trials  PPI superior daripada H2RA  dalam meredakan gejala GERD secara cepat. Dalam 4-12 minggu 77,4% Px PPI dan 47,6% Px H2RA (p < 0,0001). Pada 33 trials  dalam 8 minggu Px sembuh (healed)  81,7% PPI vs 52% H2RA. PPI lebih superior dalam menurunkan sekresi asam lambung dan mucosa healing. Applied Therapeutics 2013

PROTON PUMP INHIBITOR PPI  inhibitor sekresi asam lambung paling poten dan spesifik menghambat proses akhir dari siklus produksi asam. Secara ireversible berikatan dengan H+/K+-ATPase (pompa proton)  tidak aktif. PPI  prodrug dan butuh lingkungan asam untuk konversi kebentuk aktif sulfonamide. PPI  delayed-release dan enteric-coated tablets  larut pH basa  perlu dicegah degradasinya dari asam lambung. Diserap dalam usus kecil  penyerapan ke dalam sirkulasi sistemik  berdifusi ke dalam sel-sel parietal lambung  terakumulasi dalam kanalikuli sekretori asam.

Makan dapat mengaktivasi pompa proton dan stimulasi sekresi asam. Efek PPI optimal  ketika pompa proton aktif pada sel parietal yang secara maksimal terjadi setelah makan. Jadi obat paling baik diminum 30-60 menit sebelum makan saat perut kosong.

PPI + MAKANAN Esomeprazol atau lansoprazol + makanan  menurunkan bioavailabiliatas obat. Omeprazol atau Rabeprazol (high-fat meal) + makanan  terjadi penundaan absorbsi  tidak berpengaruh pada bioavailabilitas. Pantoprazol + makanan  tidak ada efek terhadap bioavailabilitas sehingga bisa diberi dengan atau tanpa makanan.

Morning or Evening Dose PPIs are taken once daily before breakfast, but if a second dose is required, it should be taken before the evening meal. Halflife relatif singkat (< 2 jam)  punya efek durasi panjang  tergantung total irreversible inactivation of active proton pumps selama jangka bioavailabilitas sistemik (Triantafillidis, 2003).

Jika dikonsumsi malam hari  PPI pagi hari tidak tersedia untuk m’hambat sekresi asam oleh pompa baru yang mungkin terbentuk di siang hari setelah disappearance of active drug from the circulation . Pemberian malam hari tanpa makanan menyebabkan pompa proton tidak aktif  PPI tidak maksimal  dapat mengakibatkan keberhasilan submaksimal . Pemberian malam  tidak sepenuhnya menghilangkan produksi asam nokturnal  beberapa pompa selalu aktif selama malam setelah ketika PPI mulai dimetabolisme .

PPI + Ketokonazol oral  menurunkan absorbsi ketokonazol PPI + Metformin  tidak ditemukan interaksi PPI + Concor  tidak ditemukan interaksi PPI + Lisinopril  tidak ditemukan interaksi PPI + ISDN  tidak ditemukan interaksi PPI + Atorvastatin  tidak ditemukan interaksi Interaksi Obat PPI

No dosage adjustment is needed (no significant changes) Characteristic Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole Onset 1hr 1-2hr <2 hr 1,75 hr 1,5hr Durasi 72hr >1day >1 day 48-72 hr Bioavailability 30-40% 80-85% 77% 52% 64% Protein binding 95% 97% 98% 94,8-97,5% Half-life 0,5-1hr <2hr 1-1,5 hr Excretion Urine(77%); feces Urine (33%) Feces (67%) Urine (71%); feces(18%) Urine (90%); feces Urine (80%); feces (20%) Renal impairment No dosage adjustment is needed (no significant changes) Hepatic impairment No dosage Adjustmet is needed Severe  decreased dose (prolonged t½) No dosage adjustment is needed For patients with severe liver impairment do not exceed a dose of 20 mg. Factors that affect absorption Food Antacids food none Food not studied PPI used 30-60 minutes before meals, recommended in the morning

SUCRALFATE Sukralfat (garam Al dari disakarida sulfat )  perlindungan mukosa lambung dengan melindungi jaringan ulserasi dari faktor-faktor agresif seperti asam, pepsin, dan garam empedu . Obat memiliki penyerapan sistemik minimal dan tidak memiliki aktivitas antisecretori . ESO umum  sembelit (1-3 %) . Hanya efektif dipakai untuk mengatasi mild GERD. Karena ada pilihan terapi lain  sukralfat jarang digunakan untuk manajemen GERD .

PPI + SUCRALFATE Sukralfat dapat mengikat obat-obat pada saluran cerna  sehingga penyerapan akan terganggu  sukralfat dapat diberikan minimal 2 jam setelah obat-obat tsbt. Kombinasi PPI + sulkralfat  menghambat penyerapan PPI. Karena rata-rata PPI memiliki onset kerja dan halflife <2 jam maka PPI diberikan 2 jam sebelum sulkralfat. Applied Therapeutics 2013

PLAVIX (CLOPIDOGREL) + PPI Penggunaan PPI + clopidogrel  menurunkan resiko GI bleeding berhubungan dengan efek antiplatelet dari clopidogrel. PPI dapat menurunkan efektifitas clopidogrel. Clopidogrel adalah prodrug  dimetabolisme oleh enzim hepatik cytochrome P450 (CYP) enzymes (CYP2C19)  active metabolite  blocks platelet P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptors. PPI  inhibitors CYP2C19  mencegah konversi clopidogrel menjadi active metabolite.

Potensial PPI yang melemahkan efikasi clopidogrel  diminimalkan pemakaian dexlansoprazole atau lansoprazole (omeprazole > esomeprazole > lansoprazole > dexlansoprazole) (Andrew, 2012). Jeda pemberian clopidogrel dan PPI 12 h (min 4-6 jam) (sebuah konsep yang didasarkan pada metabolisme cepat clopidogrel (T1/2 = 6 jam; metabolit aktif = 30menit)  doesn’t seem to avoid the possible drug interaction PPI (Drepper, 2012).

Pantoprazole  PPI yang mrupakan inhibitor CYP2C19 paling lemah  dalam situasi ketika clopidogrel dan PPI diindikasikan  direkomendasikan  has been suggested by some clinicians (Kuo Ho Yu, 2010; AHFS, 2011; Drepper, 2012). Untuk Px yang resiko GI bleeding tinggi  clopidogrel + pantoprazole  harus direkomendasikan (Drepper, 2012).

TERAPI dan ESO Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum Pantoprazol 40 mg/hari Sehari 1x (pagi) Durasi : 4-8 minggu 30-60 menit sebelum makan pagi saat perut masih kosong (belum makan apa pun). Abdominal pain (3%); diare (4%); latulence (4%); headache (5%). Metformin 500 mg 3x/hari Sehari 3x (saat makan pagi, siang, malam) Bersama makan Diarrhea; nausea; vomiting (25.5%); flatulence; headache (5.7%); asthenia (lemah) (9.2%); defisiensi vit B12 (9.9%) Concor (Bisoprolol) 5 mg/hari Bisa dengan makanan Diare (2.6-3.5%); haeadache (8.8-10.9%); fatigue (6.6-8.2%); rhinitis (2.9-4%) Lisinopril Sehari 1x Dengan atau tanpa makanan Batuk (3.5%); dizziness (5.4-18.9%); hadache (4.4-5.7%); hipotensi (1.2-10.8%); syncope (5.1-7%) Plavix (Clopidogrel) 75 mg/hari Bleeding (3.6-5.1%)

Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum Isosorbide dinitrate 10 mg 3x/hari Sehari 3x (pagi, siang, malam) Sublingual tablets should be placed under tongue to dissolve. Do not swallow. Chewable tablets should be chewed and swallowed. Do not crush before administering. Oral dosage forms should be taken on empty stomach with full glass of water. Hipotensi, headache, lighteadedness Atorvastatin 10 mg/hari Sehari 1x (malam) Dengan atau tanpa makanan Diare (14.1%); arthralgia (11.7%); myalgia (8.4%); nasopharyngitis (8.3%); pain in extremity (9.3%); urinary tract infection (8%) Formyco cream (ketokonazol) Sehari 2x (pagi dan malam) Oleskan pada bagian yang gatal (sela jari kaki) dalam keadaan kaki bersih Ondansetron 4 mg Bila perlu (antimual) Konstipasi, diare, headache, fatigue, malaise.

MONITORING DAN EVALUASI PARAMETER TARGET EVALUASI Kondisi DM HbA1c < 6% atau sesuai kondisi pasien 3 bulan sekali Gula darah puasa < 100 mg/dL atau sesuai kondisi pasien Setiap hari Kondisi Jantung Tekanan darah 130/80 mmHg 1 minggu sekali LDL < 100 mg/dL 2 minggu sekali HDL > 50 mg/dL Trigliserida < 150 mg/dL Kolesterol total < 200 mg/dL Kondisi GERD Nyeri abdominal Tidak terasa sakit lagi 2-4 bulan setelah pengobatan Mual, muntah Berkurang atau tidak mual dan muntah sama sekali Berat badan BMI < 25 kg/m2 1 bulan sekali MONITORING DAN EVALUASI

Pasien harus diberi edukasi tentang perubahan gaya hidup yang harus dipatuhi selama terapi, termasuk berhenti merokok, menurunkan berat badan, meningkatkan kepala pada tempat tidur, makan makanan ringan, dan menghindari makan sebelum tidur. Pasien juga harus diinstruksikan untuk menghindari atau membatasi makanan yang memperburuk gejala GERD. Meninjau profil obat pasien untuk mengidentifikasi obat yang dapat menyebabkan gejala GERD. Pasien harus diberi edukasi tentang risiko kambuh dan kebutuhan untuk terapi pemeliharaan jangka panjang untuk mencegah kekambuhan atau komplikasi. Pasien diberi edukasi dan informasi tentang cara meminum obat yang benar sesuai dengan aturan pakainya, serta menekankan kepada pasien untuk mematuhi pengobatan yang telah diberikan. Konseling

DAFTAR PUSTAKA AHFS Drug Information Essentials. 2011. Andrew L. Frelinger, dkk. A Randomized, 2-Period, Crossover Design Study to Assess the Effects of Dexlansoprazole, Lansoprazole, Esomeprazole, and Omeprazole on the Steady-State Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Clopidogrel in Healthy Volunteers. JACC Vol. 59, No. 14, 2012 Frelinger et al. 1305 April 3, 2012:1304–11  Baxter, K. 2008. Stockley’s Drug Interactions Ed 8. Pharmaceutical Press. Dipiro, et al. Pharmacotherapy-A Pathophysiology Approach. 7th Edition. 2008. Mc Graw Hill. GERD. Quality Manajemen program. University of michigan.2012 Goodman &Gilman. Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008. Mc Graw Hill. http://courses.washington.edu/conj/bess/acid/acidreg.html DAFTAR PUSTAKA

J. K. Triantafillidis, dkk J.K. Triantafillidis, dkk. Nocturnal acid breakthrough: consequences and confronting. ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2003, 16(4):280-286 Koda-Kimble and Young. 2013. Applied therapeutics : the clinical use of drugs. Lippincott Williams & Wilkins. Kuo-Ho Yu, dkk. Drug Interaction between Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors. Riview article Acta Cardiol Sin 2010;26:1_6. Michael D Drepper, dkk. Clopidogrel and proton pump inhibitors - where do we stand in 2012?. World J Gastroenterol 2012 May 14; 18(18): 2161-2171 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online)  Micromedex Drug Information.