LOW BACK PAIN PRESENTASI KASUS Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc Disusun Oleh : Muhammad Eger Pratama 1420221120

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. M Umur : 71tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kalipawon RT 6 RW 5 Panjang Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2016 No. CM : 002624

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : nyeri pinggang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang bawah Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang bawah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dirasakan hilng timbul, pasien mengatakan nyeri yang dirasa menjalar sampai ke bagian dubur dan kedua kaki Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasa dapat berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus, nyeri dirasa memberat apabila kaki diangkat. Skala nyeri 8. Dalam sehari, nyeri timbul 7-8 kali. mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, pasien sempat terbangun saat tidur di malam hari akibat nyeri yang dialaminya.

Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal. Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-). BAB dan BAK normal dan lancar, tidak ada nyeri saat BAB maupun BAK disertai pasir. Saat ditanyakan mengenai keluhan pasien dapat menjawab secara jelas dan berhubungan. Untuk mengatasi keluhan yang dialami pasien saat ini, pasien hanya melakukan tirah baring dan menggunakan balsam untuk memijat pinggangnya.

Tahun 2014, keluhan sama. Pasien dirawat di RSUD Ambarawa Tahun 2014, keluhan sama. Pasien dirawat di RSUD Ambarawa. Sudah dikonsul ke fisioterapi dan rutin rawat jalan ke poli saraf. 9 hari SMRS, pasien dirawat kembali di RSUD Ambarawa selama 4 hari. Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah menjalar hingga ke dubur sejak 7 hari yang lalu dan bertambah parah 1 hari SMRS. Tidak bisa berjalan karena bila pasien berjalan, nyeri bertambah parah. 1 hari SMRS, keluhan timbul kembali. 7 jam SMRS, keluhan bertambah parah. Pasien hanya bisa berbaring dan tak bisa duduk. Pasien segera dibawa kembali ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi  : disangkal Riwayat penyakit gula              : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma disangkal Riwayat stress emosi disangkal Riwayat mengangkat beban berat disangkal Riwayat keganasan atau tumor disangkal Riwayat operasi histerektomi Riwayat alergi obat disangkal Riwayat leukore disangkal Riwayat menstruasi tak teratur dan nyeri hebat saat menstruasi disangkal

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular              : tidak ada keluhan Sistem respirasi                         : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal              : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal            : Nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke dubur dan kedua kaki Sistem integumen                     : tidak ada keluhan Sistem urogenital                      : tidak ada keluhan

DISKUSI 1 NPB seperti diiris-iris dan ditusuk-tusuk & menjal. Onset keluhan 1 hari SMRS sehingga dapat dikategorikan sebgai nyeri pinggang bawah  akut. Nyeri dapat di bagi 2 : somatik luar somatik dalam dan visceral. Sedangkan menurut jenis nyeri bersifat neurogenik, psikogenik nosiseptif Pada pasien ini kita curiga nyeri  bersifat neurogenik dan nosiseptif

Definisi Klasifikasi Faktor resiko adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha Klasifikasi Menurut sumber rasa nyeri : (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik). Faktor resiko meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor   psikososial   (Bimariotejo,   2009). 

DIAGNOSA SEMENTARA Diagnosis klinis : LBP acute on chronic Diagnosis topis         :  Radiculopathy entrapment Diagnosis etiologis   :  Radiculopathy entrapment e.c spondilogenik

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran              : compos mentis / GCS E4V5M6 Tanda vital Tekanan darah       : 150/80 mmHg Nadi                       : 110 x/menit Pernapasan             : 22 x/menit Suhu                       : 36.4 oC

PEMERIKSAAN FISIK Kepala                    : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher                      : pembesaran KGB (-), Thoraks                  : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen               : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) nyeri ketok CVA (+/+), teraba massa bundar berbatas tegas imobil tak nyeri tekan dengan ukuran 4x5 cm di regio suprapubis Pinggang                : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis Urogenital              : tidak diperiksa Ekstremitas            : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis

Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal  : tidak ada Nervus kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N. II Optikus Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang pandang N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial

Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial N Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut N. V Trigeminus Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral N. VII Fasialis Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata

N. VIII Vestibulo-kokhlearis N. VII Fasialis Kedipan mata N Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Simetris Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik – Mendengar detik arloji Tes Rinne Tidak dilakukan (keterbatasan alat) Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak N. X Vagus Denyut nadi 110 x/menit, reguler, kuat angkat Bersuara Menelan

N. XI Aksessorius Memalingkan kepala N Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu – N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Sensibilitas                      : baik Vegetatif                         : dalam batas normal Tes Patrick                       : -/- Tes Contrapatrick          : -/- Tes Laseque                    : +/+ Tes Sicard                       :+/+ Tes Bragard                    : +/+ Tes Valsava                     : +/+ Tes Door-Bell : +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.3 g/dl 11.7 – 15.5 Leukosit 8.1 ribu 3.6 – 11 Eritrosit 3.98 juta 3.8 – 5.4 juta Hematokrit 37.3 % 35-47% Trombosit 287 ribu 150 – 400 Kimia Klinik Glukosa puasa 91 mg/dl 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 83 mg/dl <120 SGOT 23 U/L 0 – 50 SGPT 22 IU/L Ureum 41.7 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0.92 mg/dl 0.62 – 1.1 Asam urat 4.10 mg/dl 2 – 7 Kolesterol 186 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi HDL-kolesterol 35 mg/dl L 26 – 63 LDL-kolesterol 140.4 mg/dl <150 Trigliserida 108 mg/dl H 70 – 140

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral Kesan: Hiperlordosis Spondilosis lumbalis Lumen VS1 ke posterior Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Abdomen Kesan: Nefrolitiasis kanan kiri, tak tampak massa intraabdomen.

DISKUSI 2 Pada px fisik neurologis dan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan Px lasseque (+)  menunjukan iritasi N. Ichiadikus Diperkuat dengan hasil rontgen VLS Nyeri dirasakan sesuai dg dermatom persarafannya.

DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : LBP acute on chronic Diagnosis topis         : Radiculopathy entrapment Diagnosis etiologis   : Radiculopathy entrapment ec spondilogenik Diagnosis tambahan :  Nefrolitiasis kanan kiri

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Mecobalamin 1 x 1 amp IV Diazepam 2 x 2 mg tab PO Amitriptilin 2 x ½ mg tab PO Tramadol 2 x 10 mg tab PO Tirah baring Penggunaan Lumbal Corset Edukasi Konsultasis dokter spesialis bedah Konsultasi dokter spesialis rehabilitasi medik Program rehab medik (fisioterapi): Positioning Alih baring Back exe Mobilisasi bertahap Edukasi pasien dan keluarga

DISKUSI 3 Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12. Bentuk ini berbeda dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf.

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini. Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa juga digunakkan untuk mengurngi rasanyri pada bagian persarafab, mekanisme keja dg menghambat re uptake neurotransmiter dan penghancuran enzime oleh monoamin oxidase

PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam Distitution         : bonam

FOLLOW UP