SESI 11b HUBUNGAN KODE DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga (Jakarta, Rev. 2015)

DISKRIPSI Satu di antara aspek terkomplek sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan adalah: Memperoleh kembali penggantian biaya pelayanan rawat dan asuhan medis pasiennya

KUANTITAS & KUALITAS PRODUK Era Globalisasi Ekonomi membuka peluang tebukanya Pasar Bebas Pelayanan Kesehatan Manajemen mengembangkan Kuantitas dan Kualitas Produk Jasa Pelayanan Yang mampu Bersaing meraih Pangsa Pasar

PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI Diperlukan akibat: Globalisasi Busines Inovasi Teknologi Perubahan Sospol Meningkatnya Kesadaran & Tuntutan Pelanggan Mengubah dengan cepat Lingkungan Business

Persaingan Pasar yang Berat Organisasi Privat/Publik Harus berupaya mengukur: PENINGKATAN Produktifitas Kualitas Pelayanan Kemampuan Bersaing

Pendekatan Manajemen Baru akan berkisar pada: TELOKOMUNIKASI & PROSES RE-ENGINEERING Untuk: Meng-counter Tekanan pada Organisasi

DORONGAN TERBESAR adalah PERUBAHAN-PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI yang Menjadi INTI dari berbagai INOVASI yang digunakan organisasi sebagai kunci untuk SUKSES & SURVIVE

Foundation of Information Technology BUILDING SYSTEMS BUSINESS ENVIRONMENT: 1. Hard & Soft ware, Interface, Business Networks , Database Problems & Opportunity 2. Architecture, Infrastructure 3. System analysis & Design development SOLUTION IT SUPPORT SOLUTION Increase productiivity, Mission critical systems, provitabilty, group work, decision support Seize opportunity communication intelligent systems enhance Buss. Perform. MANAGEMENT OF IT ORGANISING-IMPLEMENTATION – SECURITY & IMPACT

DESIGN & IMPLEMENTATION OF HEALTH INFORMATION SYSTEM (WHO, Geneve, 2000) Situational analysis Priority Evaluation setting INFORMATION Option Implementation PROGRAMMING & monitoring (A Good Medical – Health Record)

FUNGSI PRIMER UNIT KERJA INFORMASI KESEHATAN 1 Memastikan terlaksananya A Good Rekam Medis – Kesehatan yang - Akurat, - Komplit dan - Tepat waktu bagi: Kesinambungan asuhan medis pasien.  Apa DIAGNOSE –nya?

(lanjutan-1) 2. Harus mampu menyediakan data klinis yang - akurat, - komplit, bagi: - proses pengkodean diagnoses dan - prosedure tindakan yang terkait bagi : Rincian penagihan biaya pelayanan yang penting bagi Kelangsungan hidup institusinya.

harus mampu menghasilkan: (lanjutan-2) Di samping harus mampu menyediakan data mentah bagi kepentingan penagihan biaya rawat, Unit Kerja Informasi Kesehatan harus mampu menghasilkan: Informasi Klinis bagi Perencanaan berbagai tipe pelayanan asuhan yang perlu diselenggarakan dan dikembangkan institusi terkait.  Efisien & Efektif

Contoh: Pokok Permasalahan Di USA Disebut bahwa: Besarnya biaya asuhan kesehatan dan bagaimana cara pembayaran kembali merupakan masalah besar. Dari tahun ke tahun, biaya kesehatan terus membumbung tinggi, pada: - th. 1960 menduduki 5.3% - th. 1970  7.5%, th. 1980  9.5% dan th. 1993  14%. Saat ini?

Apa Sebabnya? Dipercaya akibat adanya: Peningkatan : - akses ke asuhan kesehatan - jumlah tempat tidur tersedia di RS - oversupply dan maldistribusi tenaga medis - jumlah orang yang terjaring Asuransi Kesehatan.

Peingkatan: (Lanjutan) - Kemajuan teknologi medis Diagnostik dan Terapuetik - Penduduk lansia - Usia harapan hidup - Pemanfaatan pelayanan . Asuhan Kesehatan lansia - Perubahan pola DIAGNOSES  yang tentu juga terjadi di Indonesia!

Di Bumi tercinta Indonesia Terpengaruh oleh jumlah penduduk yang terus meningkat, akibat: - Program KB yang tersendat-sendat - Peningkatan: - masalah balita kurang gizi - kembalinya penyakit infeksi menular tertentu - narkoba yang sulit ditanggulangi - HIV/AIDS yang meningkat tajam - bangunan RS bertaraf internasional

Naiknya Biaya yang Tajam Memerlukan pelaksanaan pengukuran pengendalian biaya ( USA: Pemerintah Federal menjadi pelopor pengendali biaya (cost containment), walau kemudian diikuti perusahaan swasta dan industri)

USA Pemerintah sangat berkenan karena pemerintah adalah pembiaya/pembayar utama pelayanan asuhan kesehatan rakyatnya. Swasta dan Industri hanya menanggung sebagian besar sisa pengeluaran yang dilaksanakan melalui keuntungan pengasuransian pegawainya.

Pemerintah dan Badan Industri menuntut: adanya keseimbangan antara: USA (Lanjutan) Pemerintah dan Badan Industri menuntut: adanya keseimbangan antara: - biaya pengeluaran dan - mutu produk yang akan mereka beli/bayar.  Apa alat ukur kualitas produknya? Bagaimana cara pengukurannya?

IPTEK >>  BIAYA APAKAH: EFEKTIF? EFISIEN? SESUAI ETIKA? Atau hanya untuk memenuhi TUNTUTAN EKONOMIK? Bukti ada pada ‘DIAGNOSIS’

MASUKAN – PROSES – KELUARAN PERLU: ANALISIS KONTROL EVALUASI Pada: MASUKAN – PROSES – KELUARAN OUTCOME ??? DIAG. Masuk  PROS. DIAG  FINAL DIAGNOSIS & TERAPI KLINIS (Rupiah) (Rupiah)

KEM-KES di INDONESIA Sudah berjalan 5 -7 tahun, mengendalikan besarnya pembiayaan pelayanan asuhan kesehatan bagi yang tidak mampu melalui: Program: Jamkesmas, Jamkesda dan Gakin dengan memberlakukan sistem INA-DRGs yang saat ini dikembangkan menjadi INA-CBGs untuk menentukan besarnya rincian biaya yang harus dibayar kembali pengguna jasa pelayanan! . Sudah sejauh mana keberhasilannya ?  Perlu di-Audit dan di-Evaluasi secara ilmiah!

Keberhasilan pengoperasian sistem memerlukan ketersedianya: (lanjutan) Keberhasilan pengoperasian sistem memerlukan ketersedianya: Tenaga Profesional Rekam Medis – Informasi Kesehatan yang handal dalam jumlah yang memadai untuk bisa disebar ke seluruh Unit Fungsional pelayanan kesehatan di seluruh daerah di bumi Indonesia.

Menerima asuhan medis/ DIAGNOSE(S) Kata /phrasa Sebutan yang diderita seorang pasien atau Keadaan/Kondisi yang menyebabkan Pasien: Memerlukan Mencari Menerima asuhan medis/ pelayanan kesehatan (Medical care & health care)

ICD, WHO Memberi batasan definisi Diagnoses: Bisa: - Penyakit & Penyebab Penyakit - Bentuk cedera - Kecacatan - Keadaan (Kondisi) masalah terkait kesehatan.

Tersedia dan Dibayar kembali ? ?? + ? DIAGNOSE Atau Serangkaian Diganoses - Kombinasi Diagnoses - Ringkasan Diagnoses Adalah penting bagi analisis - Asuhan Medis - & Pelayanan Kesehatan Institusi ??? Besarnya Biaya yang harus Tersedia dan Dibayar kembali ? ?? + ?

BIAYA & PERFORMANCE RS Perlu RS Perlu memperkirakan memonitor profil asuhan klinik P-MIX & TERAPI + OUTPUT = PERFORMANCE= RS Perlu Mengetahui BIAYA RS Perlu RS Perlu memonitor BIAYA Bidang kerja Struktural

= PERFORMANCE= OUTCOME ASUHAN KLINIK PASIEN BER-DIAGNOSIS Sembuh Perlu kontrol ulang, dirujuk atau meninggal . ? Biaya pelayanan asuhannya?

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN Input  Proses  Output Outcome Manual MR/HR INFORMATION Automatic - Administratif/ finansial - Clinical/Medical = DATA DIAGNOSES

SISTEM REKAM KESEHATAN A Good Good Good MR/HR PROGRAM INFORMATION MANAGEMENT - Effective? - Efficient ? ? Good MR/HR - Complete - Accurate Good - Timely DATA DIAGNOSES

DIAGNOSES = BIAYA (1) Biaya yang harus ditanggung institusi pelayanan untuk menyiapkan segala keperluan manajemen keperawatan, pemeriksaan, terapi medis atau tindakan diagnostik dan operasi pasiennya. (2) Honor para tenaga medis yang terkait.

(Lanjutan) (3) Tagihan yang harus dibayar kembali pasien atau pihak ketiga pembiaya pelayanan Masalahnya: Berapa besar jumlahnya? Apa yang menentukan besarannya? Bagaimana menghitungnya?

DIAGNOSIS FINAL BAGAIMANA MENENTUKAN DIAGNOISIS FINAL (PULANG) dan BAGAIMANA MEMILIHNYA DI ANTARA DIAGNOSES YANG DISANDANG PASIENNYA? PERLU ATURAN YANG DIKETAHUI & DITAATI BERSAMA!

Pendekatan hypothetico-deductive * Patient presents with a problems Forms initial hypotheses Ask questions (ID/CC/HPI) ** Ask more question (HPI/PMH/FH/SH/ROS) ** Patient recovers; No further care needed Examine patients (PE) ** Refine hypotheses Perform laboratory tests Patient dies Perform radiological studies Observe results Perform Diagnostic tests Select most likely diagnosis Treat patient * & ** Keterangan lihat halaman berikutnya

Keterangan * dan ** * The process of medical data collection & treatment is intimately tied to an ongoing process of hypothesis generation and refinement (p.62, Shortliffe, Perrault et.al, Medical Informatic). ** Abbreviations: ID = patient identification CC = chief complaint HPI = history of patient’s illness PMH = past medical history FH = family history SH = social history ROS = Review of system PE = Physical examination: - inspection - palpitation -

TUJUAN MANAJEMEN SISTEM RM/HR? Pendokumentasian Rekam tepat dan lengkap. Isi RM/HR: (1) Kehidupan & Riwayat sakit/kesehatan pasiennya Meliputi: Riwayat sakit/penyakit yang lalu, penyakit keluarga dan penyakit yang sedang berjalan. (2) Tindakan dan jenis pemeriksaan-2 (3) Kejadian yang berpengaruh pada pasien dalam kurun waktu asuhan/pelayanan yang diberikan

Contoh: Evaluasi Asuhan Medis Item Evaluated: I. Records  (Rp.- ?) A. History B. Physical examination C. Progress notes D. Organization of the medical record e. Justification of the recorded tentative DIAGNOSIS.

(Cont.-1) Item evaluated: II. Diagnostic Management  (Rp.- ?) A. Time involved in obtaining indicated procedures B. Indicated laboratory studies, with a minimum of Hb, urine analysis, and serology required in every case. C. X-ray examination, with a minimum of chest film required in every case D. Indicated consultations E. Summary of over-all DIAGNOSTIC handling.

(Cont.-2) Item evaluated: III. Treatment and Follow-up  (RP.- ?) A. Therapy B. Follow-up laboratory and X-ray studies C. Adequacy of follow-up visits D. Over-all management. (Sumber: Nancy O. Graham: Quality Assurance in Hospitals, Strategies for Assessment and Implementation. (AN ASPEN PUBLICATION, Maryland 1982)

(Cont.-3) Item evaluated: HISTORY RATING: Good: History includes present illness, family, and past history. If a complete history is present some- where within the chart, an interim history will be sufficient. Note: If history id adequate in all respect except that of family history, please note. Fair: Record includes chief complaint and history of the present illness only Poor: Record includes chief complaint only or nothing.

(Cont.-4) Item evaluated: WEIGHTS Each case studied had a potential value of 100 points Each item had an arbitrary weight which was fixed for designation of Good or Fair. Items rated Poor received no credit. The general categories had the following weights: % Records 30 Diagnostic management 40 Treatment and follow up 30

(Cont.-5) Item evaluated: WEIGHTS The final score given to a physician considered of the averaged scores of the cases studied. To assure uniformity, editing and scoring were done by the associate study director. In order to relate a physician’s score to a level of acceptable performance , a conference was held with the interviewing internals as well as with others who had been interested in the project.

GOOD DIAGNOSIS DATA DATA DIAGNOSES YANG MANA DAN BAGAIMANA ? - Main Diagnose ? - Multiple Diagnoses?

DIAGNOSIS UTAMA Physicians refer to the set of active hypotheses as the: Differential Diagnoses among which the physician must distinguish in order to determine how best to administer treatment.

Diagnose Utama Bagi kepentingan “Single cause” analysis Morbidity Statistic, manakala diagnose yang ditemukan > dari 1 Dokter harus menentukan diagnosis utamanya!  ICD-10 menyediakan 5 Rules: MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5 (Vol. 2 Chapter Morbidity 2.2-)

DIAGNOSIS Account must be taken of accuracy of the - data being analyzed, - changes in clinical practice, - social as well as - medical factors, and so on,  the task is far from easy. TIDAK MUDAH

DIAGNOSIS The determination by a physician of the cause of a person’s problem. Usually this entails identifying both the disease process and the agent responsible (ICD-10  kode disertai tanda & * )

Diagnosis is Part Science and Part Art An experienced physician relies not only on his/her scientific knowledge and experience, but also on intuition to recognize the pattern of an illness and establish a diagnosis. (AMA Encyclopedia of Med. 1989)

ICD-WHO Memberi batasan definisi DIAGNOSE: Bisa (1) Penyakit & Penyebab Sakit (2) Bentuk cedera (akibat luar) (3) Kecacatan (4) Keadaan masalah terkait kesehatan. yang prosedur diagnostiknya, terapinya akan berbeda-beda pula!  Rp.- ? (Clinical Pathway ?)

DIAGNOSIS  DIAGNOSES AHIMA, Basic Healthcare Statistic for Health information Management Professionals: Diagnoses: all diagnoses that affect the current hospital stay Diagnosis: A word or phrase used by physician to identify a disease from which an individual patient suffers or a condition for which the patient needs, seeks, or receives medical care. ? Rp.- ? + ?

Diagnosis atau Serangkaian Diagnoses atau Kombinasi Diagnoses atau Ringkasan Diagnoses adalah: Penting bagi analisis: Asuhan medis & Pelayanan Kesehatan Institusinya

DRGs (Diagnosis-Related Groups) Adalah klasifikasi pasien rawat CASEMIX Information tool involving the use of scientific methods to build and make use of: Classifications of patient care episodes (= the mix of type of patients treated by hospital or other health care facility)

What Is Case-Mix System? Suatu sistem yang mengklasifikasi pasien sesuai karateristik umum. Apa itu Severity of Illness System? Suatu sistem yang menentukan keparahan penyakit pasien. Kedua sistem tersebut dapat dibagi menjadi: (1) Sistem pengguna data claims (2) Sistem yang memerlukan tambahan informasi klinik.

Sistem pengguna data claims Diduga bahwa severity of illness pasien akan memerlukan sumber daya bagi terapi  oleh karenanya bagi kepentingan penagihan biaya pelayanan sistem case mix membagi kasus ke dalam 2 kelompok kelas berbasis keparahan penyakit sebagai faktor penentu pengelom- pokkan tersebut. Di samping ini dikenal: sistem keparahan DRGs yang diharap bisa memecahkan masalah

Requirements for Case-mix System (1) Accurate diagnosis - Primary Diagnosis - Principle Diagnosis - Main Reasons for admission - Used to assign MDC - Secondary Diagnosis - Complication - Co-morbidities

- Activity based costing - for selected conditions (Cont.-1) (2) Costing Data: - Charges - Step-down costing - Case-Mix costing - Activity based costing - for selected conditions

(3) Classification System - Disease Classification - ICD-10 (Cont.-2) (3) Classification System - Disease Classification - ICD-10 - Procedures Classification - Surgical procedures - Non-surgical procedures (ICPM, ICD-9-CM vol. 3)

(Cont.-3) (4) Health Management Information System - Properly established: hardware & software - Trained manpower: Trained Coders - Proper Record keeping - Budgets to maintain HMIS

(5) Support from Hospital Management - Quality Assurance Programme (Cont.-4) (5) Support from Hospital Management - Quality Assurance Programme - medical Audit - Hospital Benchmarking - Use Case-Mix System - Appropriate feed-back to Clinicians - Negotiates funding with potential funders

DRGs (Diagnosis-Related-Groups) Ini adalah klasifikasi pasien rawat. DRGs are designed to categorise acute inpatient episodes, but CASEMIX classification have been developed for other kinds of episodes: - outpatients - nursing home care

(Cont.- 1, DRGs) (1) The first step involves looking at the principle diagnosis = The diagnosis or condition established after study to be chiefly responsible for the patient’s admission to hospital. (2) The significant procedure performed and check the kind of procedure.

(Cont.- 2, DRGs) (3) Taking account on the patient’s age (children or old) (4) COMPLICATIONS or COMORBIDITIES (batasan definisi bagi istilah ini ada di ICD-10, Vol. 2) (5) Types of discharge.

SEVERITY OF ILLNESS Ini adalah istilah sebutan yang digunakan dalam berbagai cara: Khususnya, kondisi yang dikaitkan dengan risiko timbulnya kematian atau disabilitas yang permanent (efisien?, efektif?  Rp.- >) Bisa juga dikaitkan dengan peningkatan kompleksitas diagnosis atau terapi serta intensitas penggunaan sumber daya (Rp.- )

EDNA HUFFMAN: The patient’s stage of disease severity is not directly reflected in DRG assignment. Patient with multiple complications or co-morbid conditions are assigned to the same DRG as those with one complication or co-morbid condition.

Many health care professional believe (Cont.-1) Many health care professional believe severity of illness must be considered to achieve equitable prospective payment and that tertiary hospital treating proportionately more patients at the higher levels of severity may be exposed to great financial risk under PPS not adjusted to severity.

Bagaimana peraturan KemKes terkait cara pengukuran peringkat keparahan (Cont.-2) The government has recognized these inequities and plans to adjust its Medicare DRGs for severity of fiscal year 1995 or 1996 (USA). Masalah di Indonesia: Bagaimana peraturan KemKes terkait cara pengukuran peringkat keparahan sakit pasien bagi keperluan CBGs ?

Pengukuran SEVERITY of lLLNESS Ada 6 yang prominent yang digunakan di USA: (1) Acuity Index Method (AIM) (2) APACHE, APACHE II (3) COMPUTERIZED SEVERITY INDEX (4) DISEASE STAGING (5) Medis Groups II (6) Patient Management Categories (PMC)

Severity of Illness System A database, Established from coded data on Diseases And Operations, Used in hospital for planning and research purpose

SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS Sudah sejak tahun 2007-2008 Dep.Kes. RI memulai pengontrolan biaya pelayanan rawat pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG CBGs Memasuki abad ke 20-21 ini di bidang perumah-sakitan Indonesia gencar memasarkan konsep pengembangan sistem QA dan Manajemen Risiko.

Sudah saatnya bidang manajemen informasi (Lanjutan-1) Sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan menitikberatkan pentingnya: - pengevaluasian kualitas data rekam medis-kesehatan berikut - efisiensi prosedur dan - sistem departemen rekam medis-informasi kesehatan.

Rekam Medis-Kesehatan (Lanjutan-2) Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat perkembangan iptek bidang asuhan medis dan manajemen pelayanan kesehatan, sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan, harus memperoleh pengakuan para tenaga dokter dan manajer pelayanan terkait: pentingnya: Rekam Medis-Kesehatan

Rekam Medis-Kesehatan yang: - komplit, - akurat dan - tepat waktu (Lanjutan) Rekam Medis-Kesehatan yang: - komplit, - akurat dan - tepat waktu berserta data diagnoses yang terkode dengan presisi sesuai pedoman pengkodean ICD-10

TUNTUTAN PERATURAN DRGs Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan kesehatan, memerlukan: - seleksi ketepatan DIAGNOSIS UTAMA (ICD-10) - dokumentasi komplit serta kode akurat tindakan bedah (di Kamar bedah) - rekam tepat kondisi komplikasi dan co-morbid - usia, kelamin dan - status pasien saat dipulangkan.

Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila (Lanjutan-1) Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila data rekam medis-kesehatan pasien terkait tidak lengkap. Alir dana yang memadai bergantung pada keharusan para dokter menyelesaikan rekam medis-kesehatan saat pasien dipulangkan.

Hitungan biaya pembayaran kembali (lanjutan-2) Hitungan biaya pembayaran kembali biaya rawat bergantung pada dokumentasi akurat oleh tenaga medis dokter dan penentuan kode diagnosis dan tindakan terapuetik yang akurat oleh tenaga rekam medis-kesehatan. Survival ekonomik RS akan sangat terpengaruh oleh kesuksesan hasil kerja tersebut di atas.

(Lanjutan-3) Saat ini banyak rumah sakit yang melayani pasien Jamkesmas mengeluh bahwa secara finansial banyak dirugikan. Ada dokter rumah sakit yang merubah singkatan sebutan diagnosis pasien agar dapat memperoleh pembayaran yang lebih tinggi.  Perlu dikembangkan penulisan singkatan diagnosis dan tindakan yang seragam (uniform)  Pantang Fraud/Abused!

(Lanjutan-2) Ada kalanya data yang diambil dari abstrak yang dilengkapi oleh departemen penagihan rumah sakit kurang memenuhi kebutuhan. Seyogyanya para administrator rumah sakit mengetahui kualitas data apa yang bagaimana, yang harus tersedia, tepat, tidak kurang atau berlebih yang bisa mempengaruhi perhitungan biaya tagihan  Kode Diagnoses. (Perlu tool: Clinical Pathway !)

Dalam upaya menuju keberhasilan pengaplikasian (Lanjutan-3) Dalam upaya menuju keberhasilan pengaplikasian INA-DRGs (CBGs) diperlukan jawaban terhadap: - Bagaimana pengeluaran modal biaya yang diperlukan untuk menyusun sistem DRGs - Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh para dokter di pelayanan rawat - Kemungkinan penerapan tatanan laju DRGs yang nasional? - Insentif bagi sistem pembayaran yang tuntas. - Bagaimana pengaruh readmisi pasien terhadap hitungan pembiayan rawat re-admisi pasien.

INA-DRG  CBGs DRGs yang digunakan diambil dari Malaysia  CBGs, apa sudah mampu memenuhi kebutuhan di Indonesia? Apakah sistem mungkin diterapkan di RS swasta? Apa mungkin diberlakukan bagi RS pendidikan? Perlu dicarikan metodologi untuk menghindarkan overlap pembayaran kembali Kualitas data hanya penting sebagai tambahan bagi adanya perubahan yang diimplementasikan

Kekurangan yang Umum Ditemui: Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap Rekam proses yang melibatkan para dokter belum cukup memadai 3. Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rasional atau kurang ditunjang alasan yang terdata di rekam medis 4. Laporan operasi direkam kemudian, lambat setelah tindakan terlaksana 5. Laporan patologis anatomi umumnya tidak dicantumkan di rekam medis pasien 6. Progres note kritikal kosong.

HUBUNGAN DIAGNOSIS DENGAN BIAYA ASUHAN KESEHATAN Task where patient classification can help. Menemukan: (USA) - bahwa laju re-admisi terlalu tinggi - bahwa pemanfaatan pemeriksaan test patologis terlalu berlebih atau sangat kurang Menjumpai dan mematok masalah outcome yang kurang memenuhi sarat dari perawatan rehabilitasi Menentukan keuntungan struktur rincian tagihan pelayanan asuransi kesehatan

Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah sakit pemerintah (Lanjutan-1) Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah sakit pemerintah Menentukan alokai dana di antara departemen asuhan di satu rumah sakit Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf pada satu rumah sakit baru. Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu diubah. Semua pasien adalah unique, adalah keharusan dan tidak dapat dipungkiri bahwa mereka sebagai individu berhak menerima asuhan terbaik.

(Lanjutan-2) Walau demikian, ada juga gunanya bila kita memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang mempunyai banyak kesamaan (similiarity) Selama ini kita kenal bahwa para profesional kesehatan mengklasifikasi pasien berserta episode asuhannya.

Kelas umumnya dibagi, di antaranya: - surgical - non-surgical (Lanjutan-3) Kelas umumnya dibagi, di antaranya: - surgical - non-surgical - psikiatri - high dependency - post operasi, dst. dengan alasan untuk tujuan memudahkan manajemen pasiennya.

Kita harus mengakui bahwa klasifikasi pasien (Lanjutan-4) Kita harus mengakui bahwa klasifikasi pasien akan sangat bermanfaat untuk membantu kita menemukan adanya: - outcome yang berbeda - kualitas yang berbeda - besarnya biaya asuhan yang berbeda Meningkatkan efektiitas asuhan yang perlu dijawab: Mengapa berbeda?

INDONESIA Klasifikasi Case-mix bermanfaat untuk meningkat- kan klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih dapat digunakan. Indonesia: Yang telah diharuskan digunakan di pelayanan rumah sakit pemerintah adalah sistem INA-DRGs , yang konon adalah adaptasi yang digunakan di Malaysia, namun konon kabarnya sudah tidak digunakan lagi di Malaysia??? Saat menjadi INA-CBGs Apakah akan berhasil untuk dioperasionalkan di Indonesia?  perlu dikaji.

KLASIFIKASI CASE-MIX Yang membedakannya dengan sistem klasifikasi lain adalah: 1. Arti klinis: pasien dalam satu kelas harus memiliki kesamaan klinis. 2. Homogenisitas SD: pasien dalam kelas yang sama harus terbiaya oleh perlakuan peng- obatan yang sama. 3. Jumlah kelas yang tepat: tidak boleh terlalu sedikit atau terlalu banyak.

1. Arti Klinis yang Sama Tidak dibenarkan bahwa di dalam satu kelas terdiri dari hanya oleh kelompok episode asuhan yang hanya ada kesamaan biayanya. Pengelompokkan harus secara klinis masuk akal. (Oleh karenanya penyusunan sistem harus melibatkan para klinikus yang mahir dalam hal tersebut).  episode dalam satu kelas harus terwakili oleh: - masalah yang sama disandang pasien - metode terapi dan outcome yang sama.

2. SD yang diserap Homogen Kelas yang episode kesamaan penyerapan SD Contoh: - Ada 4 episode perawatan: Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas  lebih baik membagi menjadi: kelas surgical dan medical (daripada kelas sesuai usia) Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta dan 1 juta kurang homogen dibanding dengan kelas surgical, karena sangat beda penyerapan SD-nya.

Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga: - DIAGNOSIS (Lanjutan) Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga: - DIAGNOSIS - fungsional ability - tipe admisi  perlu metode statistik untuk menentukan  untuk inilah diperlukan komputer Support System. Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan rules cara membagi episode dalam kelas yang sama sesuai penyerapan sumber daya yang sama.

Jumlah Optimal dalam Satu Kelas Sulit untuk menentukan berapa jumlah kelas episode pasien rawat yang harus disediakan. Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian jumlah observasi yang terlalu kecil untuk bisa diambil sebagai kesimpulan. Dengan demikian akan sulit untuk menentukan apakah memang satu rumah sakit berbeda dengan rumah sakit lain, atau hasil analisis hanya akan menemukan nilai normal dalam sampel yang kecil.

Kelas jangan juga terlalu sedikit. (Lanjutan) Dengan kata lain: Kelas jangan juga terlalu sedikit. Apabila jumlah besar kasus sejenis ditempatkan di kelas yang sama, perbedaan yang benar dari dokter, perawat, rumah sakit dsb, akan kabur dan arti klinisnya hilang. Untuk ini perlu kesepakatan  dibagi dalam 3 (tiga) tingkat kelas.

Some Common (and in-precise) Assertions about CASEMIX DRGs are only one of many casemix classification. They just happen to be the best-known. Casemix classification can help in funding formula, but they do not dictate the funding method. Casemix can be used in many different ways

A method of cutting costs: Costs can be cut or (lCont.-1) A method of cutting costs: Costs can be cut or increased with or without casemix. Casemix just help ensure that the cuts or increases will be sensible. Casemix does not cause better or worst quality. It can, however, help quality problems to be found. Casemix is a tool to control doctors: casemix is neutral. It can help doctors as much as payers.

(lCont.-2) A tool to measure costs: it not only help us to understand cost . It also helps us make a more sense of quality and outcome data A way to fund hospital: Casemix is useful in many ways, not only in funding. And it is useful both inside and outside hospitals.

A MORE PRECISE S TATEMENT ABOUT CAEMIX Casemix is part of a scientific approach to producing good information about health care. It focuses on: building useful classification of patients care episodes and making good use of patient care classifications to manage health care.

UHDDS (Keseragaman perangkat data pasien discharge dari RS) 1. Identitas pasien  Sistem penamaan, sistem penomoran. 2. Usia/tgl. Lahir  Kekhususan indiv. & pelay. 3. Kelamin, agama  idem dito 4. a. Warga negara  perundang-undangan b. Ethnic pola penyakit 5. Tempat tinggal  demografi, epidemiologi, sistem rujukan pelayanan

(Lanjutan-1) 6. Identitas RS  Legal, bukti lokasi, izin opersional resmi 7.8. Tgl. Masuk/keluar RS  Hari rawat, LOS BOR = Rupiah  (1) 9. 10. identitas para dokter, paramedis  Kekhususan hasil peringkat produktivitas

(Lanjutan-2) 11.12. DIAGNOSE & Kode ICD-10 Tindakan Medis/Operasi + tanggal rawat = Bukti pemberian segenap pelayanan tindakan = Paparan justifikasi dari: administrasi utilisasi sarana fasilitas jenis pelayanan, kekhususan medis terapi/tindakan medis-bedah. = Rupiah  (2) (a) yang dikeluarkan RS (b) yang dibayar kembali pasien/asuransi

Apakah: (a) = (b)  tidak untung (a) > (b)  rugi ? (Lanjutan-3) Harus bisa menjawab: Apakah: (a) = (b)  tidak untung (a) > (b)  rugi ? (a) <(b)  = untung Cara pasien keluar  kualitas produk pelay. utilisasi fasilitas pelay. penunjang non medis = Rp.  (3)

(Lanjutan-5) 14. Cara pembayaran  Kredit/tunai? Kualitas pelayanan medis? Akuntabilitas biaya? Relevansi tindakan >< diagnoses Diagnoses >< biaya  DRGs- Casemix dst.  Apakah sistem pelay. Fasilitas profitable?  Apakah perlu Pengembangan?

Ketepatan kode Diagnoses dan Tindakan medis-operasi adalah suatu keharusan Rincian Tagihan Biaya Yang Tepat ! TENAGA PENGKODE DIAGNOSES DAN TINDAKAN MEDIS-OPERASI sangat diperlukan !

Pengembangan Karier Tenaga Profesional Rekam-Medis/Kesehatan

Pengembangan Karier Tenaga Profesional Rekam-Medis/Kesehatan Medical Insurance Specialist Consultant Educator Writer Enterpreneur Private billing practice

Educational Requirements The training program usually includes cources in: - Medical terminology - Anatomy and physiology - Medical billing practice - Mecical coding practice - Medical billing software applications

Skill and Responsibilities A medical insurance specialist should: - Work independently - Have high ethical standards - Pay attention to detail - Have an understanding of anatomy & physiology - Know diagnosis and procedural coding - Be able to think critically - Communicate well - Understand medical terminology - Know how to enter data onto insurance claim forms

Medical Insurance Specialist’s Job Descriptions - Review patient records and related documents Properly code diagnoses, procedures, and services Understand insurance rules and regulations Operate office bookkeeping systems Post charges and payments Prepare and review claims for accuracy Review insurance payments Appeal claims when necessary Update staff about new regulations Explain to patients how their insurance affects their healthcare.

Tasks that You are expected to perform: Keep up-to-date on rules and regulations governing claims for insurers Submit claims and invoice patients Post charges to patients’ accounts Post payments and reimbursement to patient’s account

Process responses from insurers (Cont.-) Report on the status of claims and forecast reimbursements to help with the cash flow analysis for the practice. Process responses from insurers Appeal claims that are denied or underpaid Keep staff informed of insurance regulation and laws Make sure pretreatment authorizations are requested and received Explain the claims process to patients.

Selamat Berpraktek Semoga Bidang Studi Manajemen Rekam-Medis/Kesehatan (manual atau e-) semakin Memperolah Perhatian Para Kolega Dokter