MUTIPLE TRAUMA, PERDARAHAN, LUKA DAN FRAKTUR Oleh : Reny Chaidir

PRINSIP PENANGANAN Survei Primer dulu ( ABC) Bila cedera ekstermitas yang mengganggu ABC misalnya shock karena luka dan perdarahan aktif, harus dilakukan dalam bentuk kontrol perdarahan. 2. Survei Sekunder Kerusakan pada ekstermitas sudah harus mendapat perhatian 3. Memperioritaskan penanganan trauma ekstremitas dan luka hanya apabila mengancam ABC

Hal-Hal yang harus menjadi perhatian saat merawat luka. Tidak memprioritaskan penanganan trauma ekstermitas dan luka kecuali dapat mengancam ABC. Mampu mengenal komplikasi dan menangani trauma ekstermitas tersebut : Faraktur, dislokasi, amputasi, luka terbuka. Luka neurovaskuler Keseleo Impaled object Sindrom kompartemen Mengetahui jumlah darah yang hilang dari fraktur pelvis dan ekstermitas

A. PERDARAHAN Beberapa hal yang perlu dicermati saat menghentikan perdarahan pada korban gawat darurat. Anatomi dan letak pembuluh darah yang terkena a. Humerus, femur b. Arteri : carotis, axillaris, cubiti, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis dan 2. Perdarahan dapat dihentikan dengan berbagai cara a. Balut tekan b. Torniquet 3. Waspada pada “Life before Limb” berakibat pada kematian jaringan a. Shock dikelolah oleh tenaga kesehatan yang bersertifikasi ATLS b. P3K yang tepat : Tourniquet, klem arteri

Shock hemoragic atau shock akibat perdarahan. Shock hemoragik dapat risiko cedera otot dan tulang Laserasi langsung arteri, fraktur pelvis dan femur sering disertai pendarahan dan menimbulkan shock. Luka pada syaraf dan pembuluh darah yang mengalirkan darah ketangan dan kaki merupakan komplikasi yang sering terjadi.

B. Faktur Fraktur bisa terjadi dengan patah tulang dimana tulang bisa tetap berada didalam fraktur tertutup atau diluar dari kulit pada fraktur terbuka. Fraktur ujung tulang yang tajam dapat menyebabkan bahaya untuk jaringan lunak, biasanya otot sedikit banyak akan ikut rusak yang mengelilingi tulang tersebut. Syaraf dan pembuluh darah yang berjalan dekat tulang ikut terluka.

FRAKTUR Trauma Diskontinuitas jaringan tulang Kerusakan jaringan lunak

Fraktur Tertutup Reposisi Imobilisasi Operasi elektif

Fraktur Terbuka Perdarahan Debridement Reposisi terbuka Fiksasi Internal eksternal

FRAKTUR

Penatalaksanaan Recognition  diagnosis Reduksi /reposisi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik) Retention/fixation/ Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi union : - Eksternal  gips, traksi - Internal  nail dan plate c. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula

Penanganan fraktur Pertolongan pertama “Life before limb” Life saving~ ATLS Limb saving Realignment BIDAI Neurovaskular !

Penanganan fraktur IGD Limb saving Life saving Reevaluasi ABCD Perdarahan Cideralain Limb saving Reevaluasi Neurovaskular Imobilisasifraktur Pemeriksaanpenunjang

BIDAI Lurus, kuat, pipih + bantalan Immobilisasi Stabil Aman Immobilisasi Mencakup 2 sendi 3 dimensi Alignment/ posisi anatomi Kondisi syaraf dan vaskular

C. Dislokasi Sendi tulang keluar dari lokasi yang seharusnya berada. Nyeri hebat Perubahan anatomi yang normal Dislokasi sendi tidak mengancam jiwa tetapi memerlukan tindakan emergensi krn dpt menyebabakan gangguan pada distal  amputasi

Penatalaksanaan Sendi yang terkena diimobilisasi saat pasien dipindahkan Dislokasi direduksi (bagian yang tergeser dikembalikan ke tempatsemula yang normal), biasanya di bawah pengaruh anestesi. Kaput tulang yang mengalami dislokasi dikembalikan ke dalam ronggasendi. Sendi diimobilsasi dengan pembalut, bidai, gips / traksi. -Jaga agar tetap dalam posisi stabil beberapa hari sampai minggu setelahdapat mengembalikan kisaran gerak sendi. Sendi harus tetap disangga diantara dua saat latihan dilakukan.

D. Terkilir

E. Amputasi Mengancam jiwa Potensial menyebabkan perdarahan yang massif Perdarahan terkontrol dengan adanya tekanan dari alat penekan.

F. LUKA Luka ditutup dengan kasa steril Kontaminasi Bahan yg menyebabkan kontaminasi harus di irigasi dari luka dengan larutan salin Penekanan arteri proksimal yang besar dari luka.

I. LUKA NEUROVASKULER Saraf dan pembuluh darah saling berdekatan satu sama lain terutama didaerah fleksor dari persendian, sehingga keduanya dapat sama-sama terluka dan menyebabkan gangguan sensabilitas dan hematom Malfungsi Spalk dan traksi

2. Impaled Objects (benda tertancap) Jangan menggerakkan impaled objects. Pergunakan cara “padding” untuk memegang objeknya

SINDROM KOMPARTEMEN Sindrom kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekananinterstisial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup.Hal ini mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan

RIWAYAT TRAUMA DAN PENATALAKSANAANNYA Adalah sangat penting untuk mengetahui riwayat trauma ekstremitas, karena penampilanluka terkadang tidak sesuai dengan parahnya cedera. Pada pasien yang gelisah, harus berusaha mendapatkan riwayat trauma pada saat melakukan `survei sekunder. Karena riwayat trauma ini menjadi sangat penting pada trauma ekstremitas,karena beberapa mekanisme yang menyebabkan luka ekstremitas tidak terlihat pada saat pemeriksaan awal.

Trauma pada tungkai (akibat jatuh dari ketinggian) sering disertai dengan trauma pada lumbal. Trauma pada lutut saat pasien jatuh dengan posisi duduk dapat disertai dengan trauma panggul. Jatuh pada lengan sering menyebabkan trauma pada siku. Sehingga, lengan dan siku harusdievaluasi bersamaan. Hal yang sama pada lutut dan proksimal fibula pada tungkai bawah. Trauma apapun yang mengenai bahu harus diperhatikan secara seksama karena dapatmelibatkan leher, dada, atau bahu. Fraktur pada pelvis juga sering menyebabkan kehilangankehilangan darah yang sangat banyak. Apabila ada fraktur pelvis, maka kemungkinan syok harus segera diduga dan dicegah

Penatalaksanaan Dalam survey primer, harus sangat berhati-hati pada fraktur pelvis dan tulang besar, danharus mengontrol perdarahan. Pada survey sekunder yang dilakukan adalah : Look:lihat, inspeksi. Penting : ada luka ? Feel:raba, palpasi. Penting : bagaimana neuro-vaskuler distal ? Move:gerakkan. Jangan lakukan bila jelas fraktur.4) Ukur:adakah perbedaan panjang ekstremitas

1. PENATALAKSANAAN UMUM TRAUMA EKSTREMITAS Penanganan yang benar dari fraktur dan dislokasi akan menurunkan nyeri, dan komplikasi yang serius. Tindakan pre-rumah sakit, adalah imobilisasi yang benar dari lokasi trauma dengan menggunakan penyangga.

2. TUJUAN SPLINTING (Spalk) Tujuannya adalah untuk mencegah pergerakan tulang yang patah.Ujung tulang yang patah mengiritasi saraf, menyebabkan rasa nyeri yang sangat hebat.Splinting tidak hanya mengurangi rasa nyeri, tetapi juga mengurangi kerusakan lanjut pada otot, saraf, pembuluh darah dengan mengurangi pergerakan tulang yang patah

3. ATURAN UMUM DALAM SPLINTING Anda harus benar-benar melihat bagian-bagian dari yang luka. Pakaian semuanyaharus dibuka, kecuali bila ada luka yang terlokalisir dan tidak memperlihatkanmasalah untuk melakukan imobilisasi Periksa dan catat sensasi distal dan sirkulasi sebelum dan setelah splinting. Periksagerakan distal dari fraktur jika mungkin. Denyut nadi dapat ditandai dengan balpointuntuk mengidentifikasi letak. Jika ekstremitas pasien tersebut menunjukkan angulasi, dan denyut nadi tidak ada,anda harus melakukan traksi yang halus untuk meluruskannya. Traksi ini tidak bolehlebih dari 5 kg. Jika tidak berhasil, pertahankan ekstremitas tersebut dalam posisiangulasi. Sangat penting untuk yakin dalam meluruskan ekstremitas tersebut. Hanyadengan kekuatan yang sedikit saja, dapat menyebabkan laserasi dari dinding pembuluh darah, dan menggangu suplai darah dari pembuluh yang lebih besar. Jikarumah sakit sangat dekat, tetap pertahankan posisi tersebut. Luka terbuka harus ditutup dengan alat steril sebelum dilakukan spilnt. Splint harusselalu dilakukan dari sisi berlawanan dari luka terbukanya untuk mencegah nekrosis. Pergunakan splint yang dapat mengimobilisasi satu persendian di atas dan di bawahdari luka.

Luruskan splint dengan benar Luruskan splint dengan benar. Hal ini mungkin benar bila terdapat defek kulit atau penonjolan tulang yang dapat menekan splint dengan keras. Jangan lakukan penekanan ujung tulang dibawah kulit. Jika dilakukan traksi danujung tulang retraksi kembali pada luka, jangan menambah jumlah traksi. Janganmenggunakan tangan atau peralatan apapun untuk menarik ujung tulang keluar, tetapi pastikan menemui dokter. Ujung tulang harus secara hati-hati diluruskan denganmenggunakan perban. Penyembuhan tulang dapat dipercepat jika ujung tulang dijagatetap pada posisi normal bila waktu transportasi lama. Jika terdapat keadaan yang mengancam jiwa, fraktur dapat displint sambilmemindahkan penderita. Tetapi bila fraktur tersebut tidak serius, lakukan splintingsebelum memindahkan pasien. Splint luka yang memungkinkan saja

PENATALAKSANAAN LUKA YANG SPESIFIK Tulang Belakang Jika ada trauma di tulang belakang, imobilisasi selalu harus dilakukan untuk mencegah paralisis seumur hidup bahkan kematian. Mempersiapkan pasien dalam papan spinalharus adekuat. Harus diingat beberapa mekanisme dari luka seperti : jatuh dari ketinggiandan mendarat dengan kedua kaki dapat menyebabkan fraktur lumbal karena semua bebanterlokalisir di situ.

2. Pelvis Trauma pelvis dimasukkan ke dalam trauma ekstremitas karena keduanya sangat berhubungan. Trauma pelvis biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau trauma jatuh dari ketinggian. Pada pemeriksaan pasien didapatkan : tekanan yang keras padatulang iliaka, tulang panggul, dan pubis. Selalu ada potensi perdarahan serius pada fraktur  pelvis, maka syok harus selalu dipikirkan dan pasien harus segera dikirim dengan papanspinal.

Femur Femur biasanya patah pada sepertiga tengah, walaupun pada orang tua selalu harus dipikirkan patah pangkal tulang paha (collum femoris). Fraktur ini dapat menjadi fraktur terbuka dan kalau hal ini terjadi harus ditangani sebagai fraktur terbuka. Banyak otot disekeliling femur dan perdarahan masif dapat terjadi pada paha. Fraktur femur bilateraldapat menyebabkan kehilangan sampai dari 50% volume sirkulasi darah. PSAG sangat berguna menurunkan perdarahan internal di sekeliling fraktur femur

4. Collum Femoris dan Articulatio Coxae (sendi panggul) Harus dipertimbangkan fraktur collum femoris pada orang tua yang telah jatuh dan sakit pada lutut, panggul, atau daerah pelvis. Bila ada nyeri harus dianggap sebagai fraktur sampai hasil rontgen membuktikan sebaliknya. Pada fraktur ini, rasa sakit dapat ditolerir dan kadang diabaikan atau disangkal. Secara umum, jaringan pada pasien yang lebih tualebih rentan dan kurang tenaga. Selalu diingat bahwa rasa nyeri pada lutut dapat timbuldari rusaknya panggul pada masa kanak dan pada usia tua.

5. Lutut  Fraktur atau dislokasi di daerah lutut sangat serius karena arteri berada dibawah dan diatas dari persendian lutut dan bisa terjadi laserasi apabila persendian tersebut tidak dalamkeadaan normal.Tidak ada cara untuk mengetahui apakah ada fraktur atau tidak dalam keadaan posisiyang abnormal tersebut. Pada keadaan ini diagnostik harus berdasarkan pemeriksaan NVD

6. Tibia dan Fibula Patah tungkai bawah sering membuat luka dan sering mengakibatkan perdarahan baik eksternal maupun internal. Perdarahan internal daerah ini akan dapat menyebabkanterjadinya sindrom kompartemen.Fraktur tibia dan fibula bagian bawah dapat dilakukan fiksasi dengan mempergunakanrigid splint, air splint, atau bantal.

7. Klavikula Ini adalah kejadian yang sering terjadi pada fraktur tulang tetapi tidak banyak menyebabkan problem. Imobilisasi terbaik dapat dilakukan dengan mempergunakanSling. Juga jarang terjadi kerusakan pada vena subklavia atau arteri dan saraf dari tangan

8. Bahu Kebanyakan dari kerusakan bahu tidak mengancan jiwa tetapi dapat disertai kerusakanyang parah dari dada dan leher. Juga dapat disertai dengan dislokasi dari persendian bahu. Dislokasi bahu menyebabkan rasa yang sangat nyeri sehingga sering digunakan bantal antara lengan dan badan untuk mempertahankan tangan atas dalam posisi yangmenyenangkan pasien. Selain itu juga dapat terjadi patah tulang humerus bagian atasyang dapat menyebabkan kerusakan dari nervus radialis; gejala yang timbul yaituketidakmampuan pasien untuk mengangkat tangan

9. Siku Kadang-kadang sulit mengenal adanya fraktur atau dislokasi pada siku padahal keduanyasangat berbahaya karena dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan saraf (yang berjalan sepanjang permukaan fleksor dari siku). Kerusakan pada siku harus difiksasidalam posisi yang menyenangkan bagi penderita dan bagian distalnya harus dievaluasi,secara benar. Jangan mencoba untuk meluruskan atau melakukan traksi pada kerusakansiku

10. Tangan dan Pergelangan Tangan Fraktur yang terjadi biasanya akibat jatuh atau penarikan yang terlalu kuat. Biasanyauntuk imobilisasi dilakukan dengan mempergunakan rigid splint, atau splint udara

11. Kaki dan Tangan Kecelakaan kerja (industri) dapat mengakibatkan fraktur multipel yang terbuka danavulsi. Trauma ini sering tampak berat tapi jarang mengakibatkan perdarahan yangmengancam jiwa. Untuk mempertahankan kaki dan tangan dalam posisi normal sering digunakan bantal

Hal yang penting dalam menangani fraktur dan dislokasi Kita harus mengetahui mekanisme fraktur sehingga kita dapat mencari akibatdan komplikasinya Selalu mulai dengan survey primer. Lihat dan periksa bagian yang luka. Waspada terhadap patah tulang panjang dan segera terapi syok. Amati dan catat pulsasi pembuluh darah dan sensasi (NVD) sebelum dansesudah manipulasi dan pemasangan splinting. Luruskan persendian dengan hati-hati dan seluruh splint harus terpasangdengan baik. Jika kita mencurigai fraktur lakukan imobilisasi sendi dibawahnya ataudiatasnya dari fraktur. Splint pasien pada waktu yang tepat misalnya pada tulang-tulang panjang splint setelah survey primer stadium kontaminasi, setelah itu menjadi luka infeksi).

Tetapi pada ekstremitas setelah masa krisis lewat. Apabila ada keragu-raguan mengenai tulang belakang selalu lakukan splinting pada long spine board. Ingat jangan sia-siakan Golden Hour, maka kita harus cepat tapi berhati-hati(periode 6 jam pertama