Rekam Medik DEFINISI ISI RM RM BERMUTU MANFAAT KEPEMILIKAN NILAI INFORMASI PENYELENGGARA PENYIMPANAN

Definisi Rekam Medik Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi rekam medik Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu : catatan medis umum formulis rujukan ringkasan pasien pulang surat kematian

Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi: jumlah pasien yang dirawat jumlah pasien yang pulang jumlah pasien meninggal kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas

Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian Catatan pasien yang dirawat alasan dirawat riwayat penyakit terapi yang sudah diberikan catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga

2. Pengamatan lanjutan selama dirawat catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter catatan harian yang dibuat bidan/perawat

Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit Penerimaan pasien pasien rawat jalan pasien rawat inap Pencatatan Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan pengolahan data Dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi penyimpanan Sentralisasi berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral) Desentralisasi berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing

Pengambilan/peminjam berkas dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “ outguide”. Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas.

Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda Pada dasarnya sistem dokumentasi puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis

Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) pelayanan ibu hamil (kartu ibu/ status ibu , buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil) pelayanan kesehatan anak (kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak) pelayanan keluarga berencana (lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik KB)

Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat inap Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap surat persetujuan perawatan lembar observasi persalinan asuhan kebidanan kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu status bayi baru lahir surat rujukan surat keterangan kelahiran surat keterangan kematian

Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS) Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan

Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya: kartu ibu/status ibu informed consent buku KIA lembar observasi persetujuan tindakan medis kartu anak/status anak kartu status peserta KB kartu peserta KB kartu persetujuan KB

ada beberapa blangko yang harus disiapkan di sebuah BPS surat keterangan cuti bersalin/sakit surat kelahiran surat kematian surat rujukan BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan buku ibu asuh * buku BBLR buku inventaris * buku pelayanan KB buku rujukan * buku catatan kelahiran buku kas bulanan * buku catatan kematian buku stok obat * buku rencana kerja tahunan

A. DOKUMENTASI RAWAT JALAN Adalah : proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.

JENIS DOKUMENTASI RAWAT JALAN PENCATATAN Pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien PELAPORAN Penyampaian informasi seorang pasien baik secara lisan maupun tulisan pada tenaga kesehatan (dokter, perawat, dan bidan).

Data Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

MANFAAT DOKUMENTASI RAWAT JALAN Menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi kebidanan merupakan dokumentasi medis (recam medik, status pasien, kartu berobat, dll). Manfaatnya merupakan bukti pelayanan kesehatan & pelindung terhadap kemungkinan adanya mal praktek.

PROSEDUR RAWAT JALAN Mendaftar Membayar adminstrasi Pasien diberi status sesuai dengan status pasien : Askes dan mengisi kartu rawat jalan Membawa kartu ke poli kesehatan yang diinginkan.

Prosedur (Lanjutan) Diperiksa dokter & diberi resep Status di isi dengan hasil pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, diagnosa, penyakit, rencana dan pelaksanaan untuk mengatasi maslaah Disimpan di medical record & akan digunakan kembali jika pasien kunjungan ulang.

B. DOKUMENTASI RAWAT INAP. Cara pelaporan Mulai dengan nama pasien & berikan riwayat pasien sebagai informasi dasar Berikan data observasi dan data objektif lainnya dengan data yang jelas dan pasti untuk menghindari ketidakjelasan info

Cara pelaporan (lanjutan) Berikan laporan secara sistemik menurut hasil kajian dan kronologi Berikan tekanan pada tindakan medik/prosedur kebidanan/pelayanan yang istimewa

Jenis Laporan Rawat Inap Laporan Shift/Giliran jaga Disampaikan pada setiap giliran jaga mengenai kondisi dan perkembangan pasien, serah terima obat, dan peralatan yang dipakai & peralatan yang masih ada dalam persediaan.

Laporan harian Biasanya jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga dll Laporan mingguan Keadaan yang dilaporkan dalam setiap minggu. Misalnya jumlah pasien, sterilisasi alat dll

Laporan disesuaikan sesuai kebutuhan : bulanan, tir wulan, atau tahunan Pada pelayanan kebidanan masih ada pelaporan lain mengenai ketenagaan, logistik, keuangan. Laporan statistik misalnya : kelahiran bayi, kematian bayi, abortus, komplikasi kehamilan dan persalinan.

DATA Pasien rawat inap a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Rekam medis yang bermutu: Akurat :menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap : mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran Terpercaya :dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah : sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu : dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi

Rekam medis yang bermutu: Kerahasiaan terjamin Seragam : batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi Dapat digunakan u/ kajian analisis dan pengambilan keputusan Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati/ diterapkan Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang

MANFAAT DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu: Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Manfaat rekaman medis Menurut ALFRED: Administrasi value Legal value Financial value Research value Education value

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS 1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Direktur RS bertanggungjawab atas: Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.

3. “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali: Keperluan hukum Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri Riset/edukasi Organisasi pelayanan.

NILAI INFORMASI YANG TERDAPAT DALAM REKAM MEDIS Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan ttg pasien => tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien & keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi. Menilai => apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Departemen Kesehatan =>mengatur tata cara penyelenggaraan dalam Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989

Garis besar penyelenggaraan rekam medik dalam permenkes 1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. 2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008 1. Untuk Pelayanan Kesehatan di  Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut: Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan  dalam jangka waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Lanjutan... 2. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut: Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan: Untuk kepentingan kesehatan pasien. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien

Kesimpulan Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter, bidan, pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan

Rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa) Pihak lain (termasuk keluarga, kuasa hukum pasien, perusahaan, atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain Bila pasien telah meninggal, maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya.

Terima Kasih