MODEL PENDOKUMENTASIAN OLEH : PURNAMASARI NAZARA SST

SOR ( Source Oriented Client Record ) Pendokumentasian yang menetapkan pencatatan dari sumber/ orang yang mengelola pencatatan.

Komponen SOR Lembar penerimaan (Data Biografi Pasien) Lembar order dokter Lembar riwayat perjalanan penyakit/ riwayat medik Catatan asuhan kebidanan Catatan laporan asuhan

KEUNTUNGAN SOR Penyajian berurutan danmudah diidentifikasi Bebas menulis informasi yang akan dicatat Format dapat menyederhanakan proses pencatatan, masalah,kejadian, perubahan intervensi, respon klien & hasil

Kerugian SOR Potensial terjadi pengumpulan data yag terfrafgmentasi Tidak berdasarkan urutanwaktu Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulangi data awal.

POR (Problem Oriented Client Record) Memusatkan data klien yang disusun menurut masalah klien dengan mengintegrasikan seluruh data tentang masalah klien yang ditemukan/dikumpulkan oleh seluruh petugas kesehatan yang terlibat dalam asuhan.

Komponen POR Data dasar Meliputi data subjektif dan data objektif Data subjektif hasil anamnesa kepada pasien mencakup identias pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,sebelum, riwayat penyakit keluarga

Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Data dasar di setiap unit berbeda Data dasar untuk mengenal masalah pasien, dan sebagai dasar perbandingan dalam menilai kondisi pasien Membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.

2. Daftar Masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar Daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien Berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratorium/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah sosial.

Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/diagnosis medis Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/diagnosis medis. Terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai,tanda/gejala, hasil laboratorium yang patologi,masalah sosial ekonomi yang berkaitan dengan kesehatan dalam perawatannya.

3. Rencana Awal Dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi Dilakukan setelah anamnesa riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Perencanaan tindakan ditulis di di setiap daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan pendidikan.

Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya.

4. Catatan Perkembangan Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk pendokumentasian antara lain lembar alur/fllowsheet, catatan naratif (Notes), catatan pulang/catatan sembuh (discharge). Catatan naratif yang digunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien yaitu : SOAP, SOAPIE, SOAPIER.

Dalam naratif Format SOAP Notes : S : Subjektif (Ungkapan verbal dari pasien) O : Objektif (Hasil pengamatan tingkah laku pasien dan hasil pemeriksaan2) A : Analysis (kesimpulan yang didapat dari data subjektif dan objektif yang selanjutnya menjadi diagnosis kebidanan) P : Planning (Perencanaan yang mengacu pada analysis/kesimpulan data)

Contoh naratif SOAP notes : Tanggal Jam SOAP 30 Juni 2008 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering, semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan. O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin di Hodge III, lendir darah positif A : Inpartu Kala II Awal P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi. Jam 14.40 Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8

SOAPIE S : Subjektif O :Objektif A: Analysis P : Planning I : Implementation (Kegiatan asuhan yang telah diberikan E :Evaluation (Respon pasien terhadap penyakit, tindakan pengobatan, asuhan yang telah diberikan)

Contoh naratif SOAPIE notes : Tanggal Jam SOAP 30 Juni 2008 14.00 14.05 14.15 14.40 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering, semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan. O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin di Hodge III, lendir darah positif A : Inpartu Kala II Awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi. E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8

SOAPIER S : Subjektif O :Objektif A: Analysis P : Planning I : Implementation E :Evaluation R : Revised (Perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, implementasi yang telah dilakukan, lanjutan asuhan)

Contoh naratif SOAPIE notes : Tanggal Jam SOAP 30 Juni 2008 14.00 14.05 14.15 14.40 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering, semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan. O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin di Hodge III, lendir darah positif A : Inpartu Kala II Awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi. E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, ibu inpartu kala III awal R : manajemen aktif kala III

Keuntungan POR Semua tim yang terlibat dapat bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah Menyalurkan kolaborasi perawatan Catatan perkembangan untuk memperjelas masalah klien.

CBE ( Charting By Exepection) Sejak tahun 1983 oleh staf perawat di St.Luke’s Hospital di Midwaukee, wisconsin. Data dasar perawatan Intervensi flow sheet Catatan bimbingan pasien Catatan pasien pulang Format catatan perawatan Diagnosa perawatan & standar rencana tindakan perawatan dasar

ELEMEN INTI CBE Lembar Alur Format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat Catatan grafik Catatan pemulangan pasien Menggunakan serangkaian simbol

Cont……. Tanda centang “√” : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal Tanda Bintang “” : Hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur Anak panah : Status pasien tidak berubah dari data sebelumnya

Standar Praktik Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasian intervensi keperawatan rutin.

Protokol & Instruksi Insidental Dalam model dokumentasi CBE, protokol/pedoman praktik memperjelas intervensi keperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasien preoperatif dan pascaoperatif

Cont…… Lembar alur keperawatan/instruksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protokol. Instruksi insidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan

Data Dasar Keperawatan Data dasar keperawatan mempunya bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengam lembar alur keperawatan/instruksi dokter Hasil normal setiap sistim tubuh dicetak di kolom kiri bawah halaman

Rencana Perawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan Model dokumentasi CBE menggunakan rencana perawatan standar yang bersifat individu untuk setiap pasien Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosis keperawatan yang spesifik dan mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan.

Catatan Perkembangan SOAP Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE

Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain : Data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik) Intervensi (menggunakan bentuk flowsheet),catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAP), catatan perkembangan (Menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan sistim kardex).

Contoh CBE Pengkajian respiratori jam 14.00 Pernafasan normal rata-rata 20 kali permenit, suara nafas di kedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas. Penemuan signifikan Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Keuntungan CBE Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap di akses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien. Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah di dapat dan sangat berguna bagi perawat.

Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.

Kerugian CBE : Harus diduplikasi Pengkajian 24 jam Memerlukan perubahan format setiap waktu Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistim CBE Dasar hukum CBE masih diperdebatkan

3 Hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistim CBE adalah : Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefenisikan dengan jelas Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas Tidak ada sistim dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk.

CONTOH CBE : Pengkajian sistim respiratori jam 14.00 Pernafasan normal rata-rata 20 kali permenit, suara nafas di kedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas. 2. Penemuan signifikan : Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.