PENGKAJIAN Dera alfiyanti

STEPS OF NURSING PROCESS ASSESSMENT NURSING DIAGNOSIS PLANNING IMPLEMENTATION EVALUATION

PENGERTIAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al, 1996).

DATA DASAR DAN DATA FOKUS Pengkajian data dasar yang komprehensif  kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi dengan medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lillis, & LeMone, 1996) Data fokus keperawatan  data tentang perubahan-2 atau respon klien thd kesehatan & masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilakukan pd klien.

PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tujuan pengumpulan data : 1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

Tipe data : DATA SUBYEKTIF - Data yang didapatkan dari klien melalui suatu interaksi/komunikasi - Ex. Penjelasan ttg nyeri, lemah, mual, frustrasi DATA OBYEKTIF - Data yang dapat diobservasi & diukur - Diperoleh melelui : „sense (sight, smell) dan HT (hearing dan touch or taste) slm px. Fisik. - Ex. RR, TD, edema, BB, TB

Fokus pengumpulan data : Status kesehatan sebelumnya dan sekarang Pola koping seblumnya dan sekarang Fungsi status sebelumnya dan sekarang Respon thd terapi medis & tindakan keperawatan Risiko untuk masalah potensial Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

Karakteristik data : LENGKAP AKURAT DAN NYATA RELEVAN PERHATIKAN KETERANGAN BERIKUTNYA

1. LENGKAP Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab- sebab yang lain)

2. AKURAT DAN NYATA Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. RELEVAN Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.  Kondisi ini diantisipasi dg membuat data komprehensif, singkat, jelas dengan mencatat data yang relevan sesuai dg masalah klien  merupakan data fokus klien dan sesuai dg situasi khusus.

SUMBER DATA 1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

SUMBER DATA Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat 3. Catatan klien 4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi 6. Hasil pemeriksaan diagnostik 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain 9. Kepustakaan

METODE PENGUMPULAN DATA Perlu dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan : indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.   Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

Wawancara / Komunikasi Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan Wawancara Tujuan dari wawancara adalah : Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien Untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Lanjutan : Wawancara/Komunikasi Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Tahapan wawancara : 1. Persiapan. Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3.      Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Fokus wawancara adalah klien Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. 4.    Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara : 1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas 3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara : 1.Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2.Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara : 1. Internal : Pandangan atau pendapat yang berbeda Penampilan klien berbeda Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya Perawat merasa terburu-buru Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

Hambatan wawancara : 2. External ; Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar Kurangnya privacy Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Cara mendapatkan data yang baik : Jaga kerahasiaan Sebutkan nama Jelaskan tujuan wawancara Jaga kontak mata Usahakan tidak tergesa-gesa

OBSERVASI /PENGAMATAN Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis Smell : alkohol, darah, feces, urine, bahan beracun Hearing : TD, batuk, dll

Hal-hal yang harus diperhatikan saat observasi : 1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

INSPEKSI Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll Fokus inspeksi : 1). Ukuran tubuh 2). Warna 3). Bentuk 4). Posisi 5). Simetris Bandingkan dengan kondisi normal

PALPASI Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. Fokus : 1). Temperatur 2). Turgor 3). Bentuk 4). Kelembaban 5). Vibrasi dan ukuran Perhatikan : lingkungan nyaman-tenang- kondusif, tangan perawat kering-hangat-kuku pendek, area nyeri dipalpasi paling akhir.

PERKUSI Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Suara yang sering dijumpai : sonor (jaringan normal), redup (jaringan padat/konsolidasi paru), pekak (jaringan yg padat/ada cairan ex. Jantung, hepar, efusi), hipersonor/timpani (daerah berongga kosong)

AUSKULTASI Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 4 ciri suara yg harus dikaji dg auskultasi : Pitch (dari suara tinggi ke rendah) Keras (dari suara halus ke keras) Kualitas (meningkat sampai melemah) Lama (pendek – menengah – panjang)

ASPEK ATAU PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE (kepala ke kaki) ROS (Review of System) – Sistem Tubuh Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

Jenis Pengelompokan Pengkajian PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT GENERAL SURVEY Untuk menentukan keadaan klien secara umum Mengkaji status mental klien, perkembangan, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh & bicara klien POLA FUNGSI KESEHATAN Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual & budaya Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan-manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan ROS (Review of Body System) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji sistem tubuh secara berurutan, biasanya : “head to toe” atau per sistem tubuh.