BEBAN PERMASALAHAN TB DI INDONESIA 2015

Beban TB, Indonesia, 1990-2014 Sebelum dan Setelah Survey Prevalensi TB 2013-2014 1,045 647 453 443 399 272 206 183 65 70 41 25

Tren Prevalens TB Sebelum dan Setelah Survey Prevalensi TB 2014

Kasus TB yang hilang (missed cased) 680.000 68% 1.000.000 324.000

*Data 2015 per 30 Mei 2016, Data 2016 per 26 Mei 2016 Trend angka notifkasi semua kasus TB (CNR=Case Notification Rate) dari tahun ke tahun semakin meningkat. Sedangkan untuk angka keberhasilan pengobatan (SR=Succes Rate) dari tahun 1999-2015 hampir stagnan, berkisar 85%. *Data (CNR dan SR) tahun 2016 hanya sampai TW 1 2016. *Data 2015 per 30 Mei 2016, Data 2016 per 26 Mei 2016

Beban TB MDR dan TB/HIV (2015) Estimates of DR-TB burden % Number Among new pulmonary TB 1.9 % 5,600 Among relapse pulmonary TB 12 % 1,100 Total 6,700 Estimates of TB-HIV burden Number Rate TB-HIV incidence 63,000 25 TB-HIV mortality 22,000 8.5 Source: NTPS 2013 & GTB report 2015

Implikasi meningkatnya MDR-TB

TB Resistan Obat. TB Resistan Obat adalah keadaan di mana kuman M. tuberculosis sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan obat anti TB (OAT). Kategori resistansi terhadap OAT, yaitu: Multi Drug Resistance (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES. Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin). TB Resistan Rifampisin (TB RR) : Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan OAT lainnya.

Pola Prilaku Masyarakat Mencari Pengobatan TB *Riskesdas 2010, Balitbangkes (2011)

Pengetahuan Masyarakat Tentang Penyakit TB Berdasarkan Survei Prevalensi TB 2013-2014: 78% tahu gejala TB 73% tahu TB dapat disembuhkan 81% tidak tahu obat TB gratis

Fasyankes yang sudah DOTS: - Puskesmas = 94% RS pemerintah = 81% RS Swasta = 43% RS BUMN = 55% RS TNI = 60% RS Polri = 60% BP4 = 96% RS Tuberkulosis Paru = 56%

Pengobatan dan notifikasi TB Indonesia National TB Prevalence Survey 2014 Tempat pengobatan Yang dilaporkan dalam pengobatan Survei Tercatat di SITT Puskesmas 34 11 RS pemerintah 8 RS swasta 26 1 Lain2 31 4 Total 125 24 (19%) Tempat pengobatan Yang dilaporkan dalam pengobatan Survei Tercatat di SITT Sektor pemerintah 68 19 Sektor swasta 57 5 Total 125 24 (19%) If hospitals are engaged in notifying patients, total TB case notification will increase significantly Pelibatan RS dan sektor swasta akan meningkatkan notifikasi TB secara signifikan Perlu dikembangkan Jejaring Layanan TB (PPM) dan mandatory notification SITT =sistim informasi TB terpadu

Isu Strategis Angka Kesakitan yang tinggi (Prevalen1,6 juta dan Insiden 1 juta) - vs - Angka Penemuan rendah (32%) Pendekatan kurang desentralistis Pendanaan Dalam Negeri belum mencukupi Masih tingginya donor dependent Ancaman resistensi Kepemimpinan dan manajemen program yang lemah DOTS dasar, cakupan rendah dan resistensi OAT Exit strategy program belum jelas, terarah dan fokus Banyak mitra pemain tetapi kurang terintegrasi menjadi kekuatan yang sinergis. Penguatan Kemitraan yang sinergis “TB is everybody bussiness”

Milestone menuju Eliminasi TB Visi: Indonesia bebas TB Tujuan: Eliminasi TB di Indonesia tahun 2035 Peluncuran Strategi TOSS-TB : Peta jalan Eliminasi TB Penemuan Intensif, Atif, Massif Kemitraan dan mobilisasi sosial 2016 Target dampak pada 2020: 20% penurunan insiden TB 40% penurunan kematian TB dibandingkan tahun 2014 Target dampak pada 2025: 50% penurunan insiden TB 70% penurunan kematian TB dibandingkan tahun 2014 2025 2020 Target dampak pada 2030: 80% penurunan insiden TB 90% penurunan kematian TB dibandingkan tahun 2014 Target dampak pada 2035: 90% penurunan insiden TB 95% penurunan kematian TB dibandingkan tahun 2014 2030 2035

Modelling menuju eliminasi

Indikator Prioritas dan target Penerapan jejering layanan PPM ≥ 90% Pesentase atau jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan konsep jejaring layanan PPM ≥ 90% Semua fasyankes telah mengikuti mandatory notification Jumlah kabupaten/kota yang memiliki RAN eliminasi TB % Pemda (kab/kota/provinsi) yang anggaran program TB meningkat (memadai menurut RAN TB) Cakupan pengobatan TB ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan cakupan pengobatan ≥ 90% Angka keberhasilan pengobatan TB ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan angka keberhasilan pengobatan ≥ 90% Cakupan investigasi kontak ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan cakupan investigasi kontak ≥ 90% Angka insidens Angka prevalens Angka mortalitas

Indikator Utama dan Target Indikator dihitung di level Baseline Target 2015 2016 2017 2018 2019 Angka cakupan pengobatan semua kasus TB (case detection rate/CDR) Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota 32% 35% 40% 46% 56% 70% Angka notifikasi semua kasus TB (case notification rate/CNR) per 100.000 penduduk 130 140 160 184 225 280 Jumlah semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 325,582 357,437 413,547 481,437 593,947 747,650 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus 86% 90% Jumlah dan persentase kasus TB resistan obat yang terkonfirmasi 1752 2839 (40%) 4676 (60%) 6175 (70%) 8233 (80%) 10,030 (80%) Jumlah dan persentase kasus TB resisten obat yang memulai pengobatan lini kedua 1287 (73%) 2836 (100%) 4676 (100%) 6175 (100%) 8233 (100%) 10,030 (100%) Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat 54% 75% Persentase Pasien TB yang mengetahui Status HIV 5.4 % (2014) 20% 30% 50% 60% Persentase Pasien TB-HIV yang mendapatkan ARV selama pengobatan TB 22% (2014) 100%

Strategi Kolaborasi TB-HIV (RAN 2015-2019)

PENGGUNAAN GENEXPERT DALAM PROGRAM TB DI INDONESIA: SUSPEK TB RESISTAN OBAT SUSPEK TB PADA ODHA SUSPEK TB BARU SECARA BERTAHAP AKAN DIPERLUAS UNTUK: SUSPEK TB dengan BTA Neg SUSPEK TB ANAK SUSPEK TB di LAPAS/RUTAN PASIEN TB dengan Kondisi berat, co-morbid SUSPEK TB EKSTRA PARU

THE SHORTER MDR-TB REGIMEN REGIMEN COMPOSITION 4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E Km=Kanamycin; Mfx=Moxifloxacin; Pto=Prothionamide; Cfz=Clofazimine; Z=Pyrazinamide; Hhigh-dose= high-dose Isoniazid; E=Ethambutol FEATURES OF THE SHORTER MDR-TB REGIMEN Standardized shorter MDR-TB regimen with severe drugs and a treatment duration of 9-12 months Indicated conditionally in MDR-TB or rifampicin-resistant-TB, regardless of patient age or HIV status Monitoring for effectiveness, harms and relapse will be needed, with patient-centred care and social support to enable adherence Programmatic use is feasible in most settings worldwide Lowered costs (<US$1,000 in drug costs/patient) and reduced patient loss expected Exclusion criteria: 2nd line drug resistance, extra-pulmonary disease and pregnancy.

Prinsip dan Strategi Penguatan Kepemimpin an program dan dukungan sistem Peningkatan Akses layanan TOSS-TB bermutu dan berpihak pasien TB Pengendalian faktor risiko penularan TB Peningkatan kemitraan TB melalui forum Gerdunas TB Peningkatan kemandirian masyarakat dalam pengendalian TB Penguatan manajemen program Desentralisasi Program pada tingkat Kabupaten/kota Penguatan Kepemimpinan Program Kontribusi terhadap Penguatan sistem kesehatan Keberpihakan kepada masyarakat dan pasien TB Inklusif, proaktif, efektif, profesional dan akuntabel

Strategi Penguatan Kepemimpinan Program TB di Kabupaten / Kota Peningkatan Akses Layanan TB yang Bermutu dengan “TOSS-TB” Pengendalian Faktor Risiko Peningkatan Kemitraan TB melalui Forum Komite Ahli Gerdunas TB Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Pengendalian TB Penguatan Manajemen Program melalui Penguatan Sistem Kesehatan

Strategi 1. Penguatan Kepemimpinan Program TB di Kab/Kota Pendekatan berbasis kabupaten/kota Sebagai koordinator, fasilitator kegiatan program (stewardship) Membuat RAD eliminasi TB Membuat Regulasi (Perda/Perkada) berupa Peta Jalan Eliminasi TB di kab/kota dan provinsi. Pemetaan situasi dan masalah besaran TB didaerah Strategi dan komitmen pembiayaan dan sumber daya menuju eliminasi TB Melibatkan sektor terkait, swasta, masyarakat, pasien Regulasi dalam Perda atau Perkada Terakomodasi di dalam RPJMD

Strategi 1. Penguatan Kepemimpinan Program TB di Kab/Kota Komitmen sumber daya dan pembiayaan program yang memadai Kebijakan Cakupan layanan semesta (Universal Health Coverage) dan Kewajiban pelaporan kasus (Mandatory notification) Koordinasi dan sinergi program Indikator : Ada perda/perkada tentang RAD eliminasi TB Peningkatan pembiayaan Rating program meningkat

Perencanaan Eliminasi TB Sistem Perencanaan Nasional Eliminasi TB RPJP Daerah RPJM Daerah RKP Daerah RPJP Nasional RPJM Nasional RKP Nasional Renstra SKPD Renja SKPD Renstra KL Renja KL Perencanaan Eliminasi TB Rencana 5 tahunan TB Rencana Tahunan TB Pemerintah pusat Pemerintah daerah musrembang diperhatikan diacu pedoman dijabarkan

Strategi 2. Meningkatkan Akses Layanan TB yg Bermutu dgn “TOSSTB” Peningkatan jejaring layanan TB Melibatkan semua fasilitas layanan potensial baik pemerintah maupun swasta (public-private mix) Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat Kelompok khusus maupun masyarakat umum yang berisiko tinggi penularan TB (Rutan, Lapas, Tempat Kerja, asrama TNI/POLRI, sekeloh, pesantren Institusi Pendidikan Penemuan aktif di tempat khusus (daerah fokus padat penduduk), Contoh school survey Penemuan aktif dan masif di masyarakat, Contoh chase survey Penguatan peran masyarakat (kader TB)

Strategi 2. Meningkatkan Akses Layanan TB yg Bermutu dgn “TOSSTB” Penemuan intensif melalui kolaborasi (TB-HIV, TB-DM, PAL, TB-KIA, dll) dan investigasi kontak. Kolaborasi pada tingkat fasilitas layanan untuk mengurangi miss oportunity penemuan Investigasi kontak, setiap pasien TB dilakukan pemeriksaan kontak 10-15 orang pada anggota keluarga dan tetangga, ditempat kerja Keberhasilan pengobatan monitoring pengobatan (konseling), pelacakan pasien Dukungan psikososial pasien Penguatan rujukan Inovasi diagnosis dan pengobatan TB Penggunaan alat baru : TCM Penguatan Laboratorium Mikroskopis TB dan Mengembangkan Lab biakan dan uji kepekaan Penyederhanaan sistem dan alur diagnostik Penyederhanaan paket pengobatan dan penerapan regimen baru

Strategi 2. Peningkatan Akses Layanan TOSS-TB bermutu Penemuan Pasif dengan Jejaring Layanan TB (PPM) Intensif : HIV, DM, PAL, MTBS, Mandatory notification DPM IDI RS Swasta Lab Swasta Apotik Klinik IAI RSU Daerah RS Paru Puskesmas Dikes Kab/kota Labkesda Cakupan 60% BPPM Penemuan Aktif berbasis keluarga dan masyarakat Cakupan 40% Investigasi kontak : 10 – 15 orang Penemuan di tempat khusus : asrama, lapas, rutan, pengungsi, tempat kerja, sekolah Penemuan di masyarakat : penemuan massal Kader, posyandu, pos TB desa

Langkah langkah Pembentukan Jejaring Layanan (PPM) Melakukan analisa situasi /mapping kinerja program di wilayah (kab/kota/provinsi). Mendapatkan komitmen stakeholders (organisasi profesi, NGO, CSR, dll) baik swasta maupun pemerintah . Membuat MoU jejaring layanan (siapa mengerjakan apa dan bagaimana) Membuat Tim PMK dan koordinatornya Melatih Tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam medis, petugas administrasi, farmasi (apotek). Menyiapkan Unit Layanan TB di fasyankes, termasuk akses pelayanan laboratorium. Memastikan pelayanan TB berjalan di tiap fasyankes (melakukan supervisi) : Memastikan adanya Tim TB disetiap fasyankes Biaya operasional. Ketersediaan SOP layanan dalam jejaring internal dan jejaring eksternal. Berjalannya surveilans TB (penggunan format standar dan Mandatory notification) Melakukan monitoring dan evaluasi dan umpan balik.

Fungsi Dinas Kesehatan dalam jejaring PPM Penanggung jawab PPM. Membuat tim PPM di kab/kota atau provinsi (dengan SK bupati/walikota/gubernur) dan menunjuk koordinator PPM Bersama fasyankes menyusun protap dan mengesahkan protap jejaring layanan TB. Pembinaan, monitoring dan evaluasi layanan TB dan kegiatan program TB lainnya di fasyankes. Memfasilitasi tersedianya sarana dan sumber daya. Memastikan sistem surveilans TB (pencatatan dan pelaporan) dan mandatory notification berjalan. Melakukan monitoring dan evaluasi dan umpan balik. Indikator : jumlah kabupaten/kota yang menerapkan konsep jejering layanan (PPM) Proporsi atau jumlah fasyankes yang aktif terlibat dalam jejering layanan (PPM). Peningkatan jumlah kasus yang dilayani di dalam jejeraing PPM

Tugas dan Fungsi Oraganisasi Profesi Melakukan pemetaan/pendataan anggotanya di kabupaten kota. Bersama Dinas Kesehatan memastikan terbentuknya Jejaring Public Private Mix (PPM) di kabupaten kota. Melakukan proses sertifikasi kompetensi TB untuk Dokter Praktik Mandiri. Bersama Dinas Kesehatan melakukan pelatihan TB untuk anggotanya. Bersama Dinas Kesehatan melakukan pembinaan teknis dan evaluasi pelaksanaan serta memberikan umpan balik kegiatan PPM di kabupaten kota. Melaksanakan kewajiban melaporkan (mandatory notification) setiap pasien TB yang diobati kepada Dinas Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/305/2014

Strategi 3 : Pengendalian faktor risiko TB Penemuan dan Keberhasilan pengobatan yang tinggi Cakupan kasus yang diobati > 70%, angka keberhasilan pengobatan >85%. Promosi lingkungan dan perilaku hidup bersih dan sehat Perumahan dan lingkungan yang sehat, Perilaku hidup bersih dan sehat, Etika batu bagi pasien TB Vaksinasi/Imunisasi BCG diberikan kepada bayi segera setelah lahir Pencegahan infeksi : PPI pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas layanan Pengobatan profilaksis infeksi TB laten Anak dibawah lima tahun dan ODHA Indikasi klinis seperti silikosis Intervensi daerah berisiko penularan

Strategi 4. Peningkatan Kemitraan melalui Gerdunas-TB Membangun Forum kemitraan TB Tim TB / Gerdunas TB / Stop TB Pelibatan lintas sektor, swasta, lembaga masyarakat, masyarakat dan pasien TB Mendukung jejaring layanan di fasilitas dan rujukan di masyarakat Advokasi, komunikasi dan mobilisasi sosial Membangun upaya kesehatan berbasis masyarakat Pemberdayaan masyrakat (kader, tokoh masyarakat) Inisiasi kearifan lokal (pos TB desa, banjar, dasa wisma, dll) Patient charter (pasien juga proaktif berpartisipasi dalam program) Indikator Kabupaten/kota yang memiliki forum kemitraan Pembiayaan pemerintah setempat dan masyarakat.

Sektor dan pemangu kepentingan yang terkait dalam eliminasi TB Kementerian/lembaga dan dinas terkait Kemendagri, Kemenkeu, Bappenas/da, Kemendikbud, Kemendes Lembaga Swadaya Masyarakat, umum maupun berbasis agama TB Sektor Swasta, CSO, Org. Internasional Institusi Litbang dan Perguruan Tinggi Sekolah dan Akademi Masyarakat, kader dan pasien TB Org.Kesehatan/ Profesi Kemterian Kesehatan Dinas Kesehatan

Kemitraan dengan Program: Keterlibatan Lembaga Swadaya Masyarakat Civil Society Organizations (CSO) Peran: Advokasi, Sosial mobilisasi Dukungan terhadap pasien TB Promosi kesehatan Pencegahan TB Dampak keterlibatan: Komitmen pemerintah semua pasien yang ditemukan dirujuk oleh masyarakat dan dipantau pengobatannya Kemitraan dengan Program: PPTI Majelis Kesehatan Aisyiyah / Muhammadiah Lembaga Kesehatan NU Pelkesi Perdhaki Pamali TB LKC Dompet Dhuafa Kwarnas Pramuka Yayasan Kusuma Buana JAPETI Dewan Mesjid Indonesia World Vision International, Indonesia Tim Penggerak Pusat PKK

Indikator Prioritas dan target Penerapan jejering layanan PPM ≥ 90% Pesentase atau jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan konsep jejaring layanan PPM ≥ 90% Semua fasyankes telah mengikuti mandatory notification Jumlah kabupaten/kota yang memiliki RAN eliminasi TB % Pemda (kab/kota/provinsi) yang anggaran program TB meningkat (memadai menurut RAN TB) Cakupan pengobatan TB ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan cakupan pengobatan ≥ 90% Angka keberhasilan pengobatan TB ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan angka keberhasilan pengobatan ≥ 90% Cakupan investigasi kontak ≥ 90% Persentase atau Jumlah kabupaten/kota dengan cakupan investigasi kontak ≥ 90% Angka insidens Angka prevalens Angka mortalitas

Indikator Utama dan Target Indikator dihitung di level Baseline Target 2015 2016 2017 2018 2019 Angka cakupan pengobatan semua kasus TB (case detection rate/CDR) Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota 32% 35% 40% 46% 56% 70% Angka notifikasi semua kasus TB (case notification rate/CNR) per 100.000 penduduk 130 140 160 184 225 280 Jumlah semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 325,582 357,437 413,547 481,437 593,947 747,650 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus 86% 90% Jumlah dan persentase kasus TB resistan obat yang terkonfirmasi 1752 2839 (40%) 4676 (60%) 6175 (70%) 8233 (80%) 10,030 (80%) Jumlah dan persentase kasus TB resisten obat yang memulai pengobatan lini kedua 1287 (73%) 2836 (100%) 4676 (100%) 6175 (100%) 8233 (100%) 10,030 (100%) Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat 54% 75% Persentase Pasien TB yang mengetahui Status HIV 5.4 % (2014) 20% 30% 50% 60% Persentase Pasien TB-HIV yang mendapatkan ARV selama pengobatan TB 22% (2014) 100%

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

Strategi Kolaborasi TB-HIV (RAN 2015-2019)

Alur Diagnosis TB pada Orang Dewasa

PENGGUNAAN GENEXPERT DALAM PROGRAM TB DI INDONESIA: SUSPEK TB RESISTAN OBAT SUSPEK TB PADA ODHA SUSPEK TB BARU SECARA BERTAHAP AKAN DIPERLUAS UNTUK: SUSPEK TB dengan BTA Neg SUSPEK TB ANAK SUSPEK TB di LAPAS/RUTAN PASIEN TB dengan Kondisi berat, co-morbid SUSPEK TB EKSTRA PARU

TERIMA KASIH

Kebijakan Penanggulangan TB di Indonesia Penanggulangan TB dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi dalam kerangka otonomi daerah dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program Penanggulangan TB menggunakan strategi DOTS Meningkatkan komitmen daerah terhadap program Penanggulangan TB. Meningkatkan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan dalam rangka memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB-RO. Penemuan dan pengobatan dilaksanakan di seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) Melakukan kerja sama dan kemitraan diantaranya sektor pemerintah, non pemerintah, swasta dan masyarakat dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB) Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan oleh pemerintah dan diberikan secara cuma-cuma Ketersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai Memperhatikan komitmen terhadap pencapaian target strategi global penanggulangan TB yaitu eliminasi TB tahun 2050