DIURETIKA adalah : obat yg dapat menambah kecepatan pembentukan & memperbanyak pengeluaran urin melalui kerja langsung terhadap ginjal. Fungsi ginjal : (utama) memelihara kemurnian darah dg cara mengeluarkan zat asing & sisa pertukaran zat dari dalam darah; meregulasi kadar garam & cairan tubuh. Proses diuresis (berkemih) : darah mengalir ke dalam glomeruli di bagian luar ginjal, zat-zat seperti air, garam, glukosa, disaring secara pasif oleh dinding glomeruli, dihasilkan ultrafiltrat (air & elektrolit) yg ditampung dalam kapsul bowman kemudian disalurkan ke tubuli proksimal & distal (keduanya dihubungkan oleh lengkungan / Henle’s loop). Disini terjadi reabsorpsi secara aktif terhadap air & glukosa, garam, ion Na+. Zat tsb dikembalikan pd darah melalui kapiler, sisa yg tidak penting (ureum) tidak diserap kembali. Filtrat dari tubuli proksimal & distal ditampung di ductus colligens, air diserap kembali, filtrat disalurkan ke kandung kemih & ditimbun sebagai urin.

Ultrafiltrat yg dihasilkan orang dewasa ± 180 L per hari dipekatkan menjadi ± 1L air kemih, sisanya 99% direabsorpsi & dikembalikan pada darah. Suatu obat (diuretik) yg hanya sedikit mengurangi reabsorpsi tubuler (± 1%) mampu melipatgandakan volume kemih menjadi ± 2,6L.

Mekanisme kerja & tempat kerja diuretika Diuretika osmotik Tempat kerja : a. tubuli proksimal b. ansa Henle desendens Mekanisme kerja : a. penghambatan reabsorpsi Na+ & air melalui daya osmotik. b. penghambatan reabsorpsi Na+ & air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun. Contoh : manitol, sorbitol.

2. Diuretika kuat / diuretika lengkungan Tempat kerja : ansa / lengkungan Henle bagian asendens yg tebal, shg disebut “ Loop diuretics” Mekanisme kerja : menghambat transport Clֿ & reabsorpsi Na+ shg ekskresi K+ & air diperbanyak. Contoh : furosemida, etakrinat. 3. Diuretika thiazida Tempat kerja : di bagian pertama tubuli distal Mekanisme kerja : menghambat reabsorpsi NaCl. Contoh : senyawa thiazida & klortalidon.

4. Diuretika Hemat Kalium Tempat kerja : di bagian akhir tubuli distal & tubulus kolektivus kortikal. Mekanisme kerja : menghambat reabsorpsi Na+ & sekresi K+ dg jalan antagonis kompetitif dari aldosteron (contoh : spironolakton) atau menghambat penukaran Na+ dg K+ dan H+ , shg ekskresi Na bertambah sedangkan ekskresi Kalium berkurang, (contoh : triamteren & amilorid). 5. Diuretika penghambat enzim karbonik anhidrase Tempat kerja : tubuli proksimal Mekanisme kerja : menghambat enzim karbonik anhidrase shg karbonat, Na+ & K+ diekskresikan bersama air. Khasiat diuretiknya lemah, setelah beberapa hari terjadi “ tachifilaxie” shg digunakan selang-seling (intermitten). Contoh : asetazolamida.

Penggolongan diuretika (berdasarkan kekuatan efeknya) Diuretika lengkungan / kuat / loop diuretics Contoh : furosemida, etakrinat. Berefek kuat, cepat tapi agak singkat (4-6 jam). Bila dosis dinaikkan, efek diuresisnya bertambah. Penggunaan : untuk udem otak & paru-paru; hiperkalemia; gagal ginjal akut. Cara pakai : per oral, pagi hari, post-coenam.

2. Diuretika thiazida Contoh : derv. Thiazida (hidroklorotiazida = HCT); klortalidon; indapamida. Efeknya lebih lemah, lambat, tapi lebih lama (6-48 jam). Bila dosis optimal dinaikkan lagi, efeknya (diuresis & penurunan TD) tidak bertambah. Penggunaan : terapi pemeliharaan hipertensi, gagal jantung kongestif, diabetes insipidus nefrogenik.

3. Diuretika hemat kalium Contoh : antagonis aldosteron (spironolakton); amilorida, triamteren. Efeknya lemah, khusus digunakan sbg kombinasi dg diuretika lain untuk menghemat ekskresi kalium. Penggunaan : gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik; dikombinasi dg diuretika kuat & diuretika thiazida.

4. Diuretika osmotik (diuretika yg meningkatkan ekskresi air). Contoh : manitol, sorbitol. Gol. Obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli shg reabsorpsi air terbatas. Efeknya adalah diuresis osmotis dg ekskresi air tinggi & ekskresi Na+ sedikit. Penggunaan : menaikkan volume urin (untuk memperbaiki hemodinamika ginjal); menurunkan tekanan intrakanial & menurunkan tekanan intraokular sebelum operasi mata.

5. Diuretika penghambat enzim karbonik anhidrase Ketr lihat mek.kerja & tempat kerja 6. Diuretika tradisional (daun kumis kucing = remukjung = orthosiphoni folium) Daun Orthosiphon stamineus mengandung glikosida : orthosiphonin, minyak atsiri, kalium. Khasiat : diuretis & bakteriostatis, melarutkan batu ginjal. Sering dikombinasi dg daun meniran (Phyllanthus urinaria) & daun keji beling (Strabilonthus crispus), keduanya mengandung kalium.

Penggunaan obat diuretika Hipertensi Penggunaan diuretik pd hipertensi untuk mengurangi volume darah seluruhnya shg TD menurun. Mekanisme kerja diuretika sbg antihipertensiva : mengurangi reabsorpsi Na+ shg pengeluaran Na+ & air lewat ginjal (urin) ditingkatkan shg volume darah & TD menurun. Derv. Thiazida : pilihan utama pd hipertensi esensial ringan; thiazida bekerja sbg vasodilator ringan. Thiazid memperkuat efek obat hipertensi beta-blockers & ACE-inhibitors shg sering dikombinasi. Penghentian penggunaan thiazid pd lansia tidak boleh secara mendadak karena menimbulkan kelemahan jantung & peningkatan TD.

Diuretik lengkungan / kuat / furosemid : digunakan bila ada kontraindikasi dg thiazid (misal : gangguan fungsi ginjal), atau bila diperlukan efek diuretik yg segera. Pada jangka lama, efek antihipertensiva diuretik kuat lebih ringan karena tidak mempunyai efek vasodilatasi arteriol secara langsung seperti thiazid. Diuretik hemat kalium : digunakan bersama thiazid / diuretik kuat, bila ada bahaya hipokalemia Dosis diuretik untuk antihipertensi lebih rendah daripada dosis untuk diuresis.

Penggunaan obat diuretika 2. Gagal jantung kongestif Cirinya : peredaran darah tak sempurna & terdapat cairan berlebihan di jaringan. Akibatnya air tertimbun & terjadi udem (misal : di paru-paru). Penggunaan diuretik untuk mengurangi akumulasi udem (di paru-paru) shg terjadi penurunan kongesti vaskular paru-paruyg akan memperbaiki oksigenasi & fungsi miokard. Diuretik yg digunakan : diuretik kuat (furosemid) jika fungsi ginjal normal; kombinasi diuretik kuat dg thiazid bila terjadi gangguan ginjal. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama thiazid atau diuretik kuat bila ada bahaya hipokalemia.

3. Penyakit ginjal cirinya : udem akibat proteinurea karena permeabilitas membran glomeruli meningkat. Pemilihan diuretik untuk penyakit ginjal harus diperhatikan hal-hal sbb : a. asetazolamid (diuretik penghambat enzim karbonik anhidrase) & diuretik hemat kalium dihindari karena menyebabkan asidosis & hiperkalemia. b. diuretik thiazid tidak efektif bila GFR turun < 30 ml/menit. c. diuretik kuat (furosemid) merupakan obat pilihan terbaik pd pengobatan udem penyakit gagal ginjal. d. Penggunaan diuretik berlebihan menyebabkan fungsi ginjal menurun, konsekuensinya lebih serius.

4. Sirosis hepatik Adalah penyakit hati yg mengeras (sirosis hati), diikuti dg udem & asites (busung perut, air tertumpuk di rongga perut). Sebaiknya digunakan dahulu diuretik hemat kalium (spironolakton), kemudian diuretik kuat atau thiazid. 5. Batu ginjal Penyakit batu ginjal karena ada kebocoran kalsium ginjal shg menyebabkan hiperkalsiuria. Pemberian thiazid untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubuli proksimal shg menurunkan konsentrasi kalsium urin.

Resistensi diuretika Adalah suatu komplikasi gagal jantung dg pengobatan furosemid (p.o. sampai 250 mg / hari) dg asupan garam terbatas tidak menghasilkan efek shg secara potensial dapat fatal & dapat diatasi dg menambah thiazid pada furosemid.

Penyalahgunaan diuretika Untuk melangsingkan tubuh bagi orang gemuk (overweight) dg jalan mengeluarkan cairan tubuh. Penyusutan BB hanya sementara. Penggunaan diuretika pada udem kehamilan tidak dianjurkan karena membahayakan penyaluran darah ke janin.

Efek samping diuretik Hipokalemia Yaitu kekurangan kalium dalam darah karena kadar kalium plasma turun. Gejala : kelemahan otot, kejang, obstipasi, mual-muntah, kadang-kadang aritmia jantung. Contoh : pengobatan gagal jantung dg furosemid dosis tinggi & dikombinasi dg thiazid. Thiazid dosis rendah untuk hipertensi (misal : HCT & klortalidon 12,5 mg/hari), hanya sedikit menurunkan kadar kalium shg tidak perlu ditambah kalium dari luar, cukup dikombinasi dg diuretik penghemat kalium. Aritmia jantung yg diobati dg digitalis harus dimonitor ketat, karena kekurangan kalium memperhebat keluhan & menaikkan toksisitas digoksin serta dikhawatirkan kematian mendadak.

2. Hiperurikemia Hampir semua diuretik (kecuali amilorid) menyebabkan peningkatan kadar asam urat serum karena sekresi asam urat dipengaruhi secara langsung oleh diuretik. Diuretik thiazid (klortalidon) beresiko tinggi untuk retensi asam urat & serangan encok pd pasien yg sensitif. Penggunaan diuretik dapat terjadi penyakit gout (pd orang normal/sensitif), shg hiperurikemia dapat diobati dg pemberian allopurinol / probenesid.

3. Hiperglikemi Dapat terjadi pd pasien DM, terutama dosis tinggi thiazid & furosemid. Mekanismenya diduga karena dikuranginya sekresi insulin dari pakreas, meningkatkan glikogenolisis & berkurangnya glikogenesis. Bila hal ini terjadi maka penggunaan diuretik dihentikan. 4. Hiperlipidemia Hiperlipidemia ringan terjadi dg peningkatan kadar kolesterol total, LDL, VLDL, & trigliserida. Klortalidon menurunkan kadar kolesterol HDL (faktor pelindung PJP), kecuali indapamida praktis tidak menaikkan kadar lipid tsb di atas.

5. Hiponatriemia Diuretik kuat / lengkungan / furosemid dosis besar atau diuretik lain yg bekerja di tubuli distal menyebabkan diuresis yg terlalu cepat & kuat menyebabkan kadar Na+ plasma menurun drastis shg terjadi hiponatriemia. Gejala : gelisah, kejang otot, haus, mengantuk, kolaps. Lansia peka dehidrasi shg pemberian diuretik kuat diawali dg dosis rendah, berangsur-angsur dinaikkan / obat diberikan berkala (misal : 3 – 4 kali seminggu).

6. Efek samping lainnya Mual, muntah, diare, letih, nyeri kepala, pusing, reaksi alergi (jarang). Furosemid dosis besar menimbulkan ototoksisitas (gangguan pendengaran yg erat hubungannya dg dosis & reversibel). Biasanya terjadi pada pasien gangguan ginjal / yg mendapat obat-obat ototoksis lain (misal : antibiotik aminoglikosid).

Interaksi obat Kombinasi diuretika dg obat lain secara bersama menimbulkan interaksi yg tak dikehendaki, sbb : ACE inhibitor vs diuretik (semua), terjadi hipotensi mendadak, sebaiknya diberikan setelah penggunaan diuretik dihentikan selama 3 hari. ACE inhibitor vs diuretik hemat kalium (spironolakton, amilorida, triamteren), mengurangi ekskresi kalium mengakibatkan hiperkalemia. Indometasin / NSAID’s vs diuretik hemat kalium, menyebabkan nefrotoksisitas.

4. Antibiotik aminoglikosida vs diuretik kuat, menambah ototoksisitas. 5. Antidiabetik oral vs thiazid / diuretik kuat, mengurangi efek antidiabetik oral bila terjadi hiperglikemi. 6. Digitalis vs thiazid / diuretik kuat, meningkatkan intoksikasi digitalis, bila terjadi hipokalemia. 7. Suplemen kalium vs diuretik hemat kalium, mengakibatkan hiperkalemia. 8. Vitamin D & produk kalsium vs thiazid, menimbulkan hiperkalsemia.

Kehamilan & laktasi Thiazid & diuretik kuat dapat mengakibatkan gangguan elektrolit pada janin & kelainan darah pada neonatus. Ibu hamil hanya dapat menggunakan diuretik pada fase terakhir kehamilan atas indikasi ketat & dg dosis serendah-rendahnya. Spironolakton & amilorida, penggunaannya pada ibu hamil dianggap aman di beberapa negara (misal : swedia). Furosemida, HCT, spironolakton dapat mencapai ASI & menghambat laktasi. ========= THE END =================