TOTOK HARJANTO SUBBAG KEPERAWATAN DASAR PSIK FK UGM PENGKAJIAN KEPERAWATAN TOTOK HARJANTO SUBBAG KEPERAWATAN DASAR PSIK FK UGM

Proses Keperawatan Pengkajian Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi

Pengkajian Keperawatan Effendy, 1995 pemikiran dasar dari proses keperawatan untuk mengumpulkan informasi atau data klien, mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan) Mc Farland & mc Farlane, 1997 mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan.

Dongoes, 2000 pengumpulan data pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan review catatan sebelumnya.

Perhatian selama pengkajian Pahami keseluruhan situasi klien Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi masalah klien (Gordon, 1987;1994) klien sebagai sumber informasi primer. Sumber informasi sekunder

Pengkajian yang sistematis : pengumpulan data analisis data sistematika data penentuan masalah

A. Pengumpulan data Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment) selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment) pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re- assessment).

TUJUAN PENGUMPULAN DATA Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien menilai keadaan kesehatan klien membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

KARAKTERISTIK DATA 1.   Lengkap 2.   Akurat dan nyata 3.   Relevan

Sumber data 1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2.      Orang terdekat 3.      Catatan klien 4.      Riwayat penyakit 5.      Konsultasi 6.      Hasil pemeriksaan diagnostik 7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8.      Perawat lain 9.      Kepustakaan 

JENIS DATA 1. Data Objektif pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang berlaku 2. Data Subjektif keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

Metode pengumpulan data wawancara (interview) pengamatan (observasi) pemeriksaan fisik (pshysical assessment) studi dokumentasi.

1. WAWANCARA Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa) memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien, menjalin hubungan antara perawat dengan klien membantu klien memperoleh informasi berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan menentukan investigasi lebih lanjut Ners KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Tahapan wawancara / komunikasi : 1. Persiapan. 2.  Pembukaan atau perkenalan 3.  Isi / tahap kerja 4.  Terminasi

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara 1 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara 1. Menerima keberadaan klien 2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan 3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan Lanjutan.... 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Hambatan wawancara Internal 1. Pandangan atau pendapat yang berbeda 2. Penampilan klien berbeda 3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun 4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal 5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya 6. Perawat tidak fokus ke pasien 7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya 8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah

External 1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll 2. Kurangnya privacy 3. Ruangan tidak memadai 4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain

2. PENGAMATAN / OBSERVASI mengamati perilaku dan keadaan klien menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1.       Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan kecemasan klien 2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien 3.      Hasilnya didokumentasikan

Inspeksi 3. PEMERIKSAAN FISIK Postur & tinggi Gerakan tubuh Nutrisi Pola bicara

Palpasi 3. PEMERIKSAAN FISIK Temperatur Turgor Bentuk Kelembaban Vibrasi Ukuran oedem krepitasi tumor

Perkusi 3. PEMERIKSAAN FISIK Timpani (lambung) Sonor (paru) Hipersonor (px emfisema) Redup (paha) Pekak (hepar)

3. PEMERIKSAAN FISIK Auskultasi (thorak) Vesikuler Bronkial Ronki/ mengi (wheezes) Krepitasi Gesekan plura

Pendekatan pengkajian fisik 1. Head-to-toe 2. ROS (Review of System) 3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )

4. Studi dokumentasi Rekam Medik Pemeriksaan laboratorium Rontgen

B. ANALISIS DATA kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis 1. Anatomi – fisiologi 2. Patofisiologi penyakit 3. Mikrobiologi – parasitologi 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll) 7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8. Teori-teori keperawatan

Pedoman analisis data : 1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis 2. Identifikasi kesenjangan data 3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah 4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang 5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien 6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data : 1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul 2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio- psiko-sosial dan spiritual 3. Membandingkan dengan standart 4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH Hirarki Maslow , salah satu rujukan Kebutuhan fisiologi Aman-nyaman Cinta-memiliki harga diri aktualisasi diri.

Jangan lupa di dokumentasikan..!

Terima kasih Wassalam...

Referensi Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional. Jakarta: Widya Medika Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. vol 1. Jakarta : EGC