ULKUS PEPTIKUM PADA DEWASA dr. Saptino Miro, SpPD

DEFINISI TERMINOLOGI Ulkus Peptikum (UP)/ peptic ulcer : tdr dr: Ulkus lambung (gastric ulcer/tukak lambung) dan ulkus duodenum(duodenal ulcer/tukak duodenum) Ulkus peptikum (UP) Secara anatomis, kerusakan atau hilangnya jaringan mukosa, submukosa sampai lapisan otot dari SCBA Secara klinis, hilangnya epitel superfisial atau lapisan lebih dalam dgn diameter > 5 mm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis

Definisi Tukak atau ulkus di mukosa lambung dan duodenum ok ketidakseimbangan fc defensif dan fc agresif. patogenesis : fc agresif > fc defensif Faktor defensif : lapisan mukosa, sekresi bikarbonat oleh sel epitel, aliran darah adekuat, regenerasi sel cepat, prostaglandin Faktor agresif: Asam lambung, pepsin,HP,stress, rokok, zat kimia/iritan, obat2 OAINS (asetosal dll), Kortikosteroid (prednison dll)

Lokasi UP >> bulbus duodenalis (90%) dan kurvatura minor gaster, dapat terjadi di esofagus, jejunum, pilorus UP menjadi ancaman besar bagi penduduk dunia dgn tinggi morbiditas dan mortalitas Prevalensi UP pada ♂ 11-20%, ♀ 8-11% Menyebabkan ganguan kesehatan dan ekonomi

Patogenesis UP Ketidak seimbangan antara faktor agresif (yg merusak mukosa) dgn faktor defensif (yg memelihara keutuhan mukosa) gaster dan duodenum 1910, Karel Schwarz No acid peptic activity, no ulcer Pemahaman UP banyak berubah dgn penemuan Campylobacter pyloridis (H. pylori,1989) tahun 1982 oleh Warren dan Marshall. Penyakit akibat asam ke penyakit menular (Acid H.pylori disease)

Jatuhnya dogma asam menyebabkan perobahan prinsip terapi Terapi supresi asam yang diikuti intervensi bedah (subtotal reseksi gaster, vagotomi), diganti rejimen eradikasi infeksi H pylori Selain itu, OAINS dan aspirin dosis rendah juga penyebab penting terjadinya UP dan komplikasinya Banyaknya faktor yang berperan penyakit multifaktor

ANATOMI DAN FISIOLOGI GASTRODUODENAL

Anatomi gaster Junquiera L.C, Carneiro J, Kelley R.O. Basic Histology. 10th edition, Washington, Lange, 2003

Fisiologi Sekresi Gaster Sekresi HCl akibat dihasilkan dalam tiga fase yang berbeda tergantung sumber rangsangan Sefalik Gastrik Intestinal

EPIDEMIOLOGI DAN KLASIFIKASI ULKUS PEPTIKUM Semua kelompok umur, tu > 45 thn Prevalensi 2 - 4% Negara Barat, dr radiologi dan otopsi, sekitar 10% mengalami UP UP bertanggung jawab atas 7.500 kematian per tahun dan 400.000 kecacatan di Amerika Inggris 6 - 20% org berumur >55 tahun ke atas pernah mengalami UP Indonesia relatif rendah, prevalensi 6 – 15%, laki-laki > wanita (3-4 : 1)

Klasifikasi Ulkus Peptikum Berdasarkan waktu timbulnya Akut Kronis Berdasarkan letak ulkus Esofagus, (jarang) Gaster Duodenum Jejunum. (jarang)

Ulkus akut dan ulkus kronis pada ulkus peptikum Price, Sylvia Anderson, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Ed.6: Jakarta : EGC, 2005

Berdasarkan bentuk dan besarnya ulkus Bentuk bulat Bentuk garis Bentuk ganda (multiple ulcer). Berdasarkan dalamnya ulkus I. Mukosa II. Sub mukosa III. Muskularis IV. Serosa

ETIOPATOGENESIS ULKUS PEPTIKUM Etiologi Ulkus Peptikum Multifaktorial

Malfertheiner P, Chan F, McColl K. Peptic ulcer disease. Lancet 2009 Etiologi ulkus peptik Positive for Helicobacter pylori infection Drug (ie, non-steroidal anti-infl ammatory drug [NSAID])-induced H pylori and NSAIDs positive H pylori and NSAIDs negative Acid hypersecretory state (ie, Zollinger-Ellison syndrome) Anastomosis ulcer after subtotal gastric resection Tumours (ie, cancer, lymphoma) Rare specific causes • Crohn’s disease of the stomach or duodenum • Eosinophilic gastroduodenitis • Systemic mastocytosis • Radiation damage • Viral infections (eg, cytomegalovirus or herpes simplex infection, in particular in immunocompromised patients) • Colonisation of stomach with H heilmanii • Severe systemic disease Cameron ulcer (gastric ulcer where a hiatus hernia passes through the diaphragmatic hiatus) True idiopathic ulcer Malfertheiner P, Chan F, McColl K. Peptic ulcer disease. Lancet 2009

Patogenesis Ulkus Peptikum Shay and Sun tahun 1974 balance theory Sec. fisiologis terdapat keseimbangan faktor agresif dan defensif (-) Terbentuk UP

Kesimbangan faktor agresif dan faktor defensif Manan C. Gastropati obat anti inflamasi non steroid dalam dyspepsia sains dan aplikasi klinik. FKUI Jakarta 2002

Epitel gastroduodenal mengalami iritasi oleh 2 faktor agresif : Perusak endogen (HCI, pepsinogen/pepsin dan garam empedu); Perusak eksogen (Bakteri helicobacter pylori, obat-obatan seperti obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kebiasaan merokok dan alkohol) Sistem pertahanan mukosa gastroduodenal (defensive) terdiri dari 3 faktor pertahanan Pre-epitel Epitel Post epitel/sub epitel.

Komponen yang terlibat dalam pertahanan dan perbaikan mukosa Gastroduodenal Tarigan P. Tukak gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I edisi V. Balai Penerbit FKUI, 2009

Faktor Agresif Asam dan Pepsin Karel Schwarz (1910) membuat dictum “No acid peptic activity, no ulcer” Sel parietal/oxyntic mengeluaran asam lambung HCl, sel peptikum/zimogen mengeluarkan pepsinogen oleh Hcl dirubah jadi pepsin HCl dan pepsin adalah faktor agresif tu pepsin dengan PH < 4 (sanggat agresif terhadap mukosa gaster). Defek barier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+ Histamin terangsang mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler, kerusakan mukosa gaster, gastritis dan ulkus gaster

Patogenesis Ulkus duodenum berbeda dgn ulkus gaster Ulkus duodenum asam lambung memegang peranan dan peningkatan HCl pada keadaan basal dan pada stimulasi atau setelah makan Ulkus gaster mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor defensif); antara lain gangguan motilitas gaster yang menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke gaster, perlambatan pengosongan gaster

Helycobacter Pylori (Hp) Warren and Marshall 1983 mengemukakan No Hp no ulcer H.pylori kuman patogen gram negatif berbentuk batang/spiral, mikroaerofilik berflagela hidup pada permukaan empitel, mengandung urease, hidup diantrum, migrasi ke proksimal gaster dapat berubah menjadi kokoid suatu bentuk dorman bakteri Studi epidemiologi menunjukkan hubungan sangat kuat antara infeksi H.pylori dgn U.gaster dan U.duodenum

Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama akibat efek toksik/iritasi langsung OAINS/ASA juga menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga rnenekan produksi prostaglandin Kerusakan mukosa akibat hambatan prostaglandin melalui 4 tahap: Menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat Terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, Berkurangnya aliran darah mukosa Kerusakan mikrovaskuler

Mekanisme OAINS menginduksi kerusakan mukosa Tarigan P. Tukak gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I edisi V. Balai Penerbit FKUI, 2009

Dua kajian sistematis menunjukkan infeksi H pylori meningkatkan risiko ulkus peptik dan pendarahan ulkus pada pengguna OAINS lama Dua kajian sistematis lain telah menunjukkan bahwa eradikasi H pylori lebih efektif daripada placebo untuk pencegahan primer ulkus gaster pada pengguna OAINS secara regular (RR 0.35, 95% CI 0,20 – 0.61)

Pembentukan dan Sekresi Mukus Faktor Defensif Pembentukan dan Sekresi Mukus Fungsi mukus sebagai proteksi mukosa : Pelicin yang menghambat kerusakan mekanis (cairan dan benda keras). Barier terhadap asam. Barier terhadap enzim proteolitik (pepsin). Pertahanan terhadap organisme patogen.

Sekresi Bikarbonat Aliran Darah Mukosa Kelenjar gaster mensekresikan biknat 24 mMol Menetralisir keasaman di sekitar lapisan sel epitel Aliran Darah Mukosa Mempertahankan mukosa gaster melalui oksigenasi jaringan dan sumber energi Membuang atau sebagai bufer difusi kembali dari asam.

Mekanisme Permeabilitas Ion Hidrogen Proteksi mukosa dan jaringan lebih dalam diperoleh dari resistensi elektris dan permeabilitas ion yang selektif pada mukosa Regenerasi Epitel penggantian sel epitel mukosa kurang dari 48 jam Kerusakan sedikit mukosa (gastritis/duodenitis) diperbaiki dengan mempercepat penggantian sel-sel yang rusak

Peranan Prostaglandin Selain sitoprotektif, PGE mempunyai efek menghambat sekresi gaster Mekanisme kerja prostaglandin pada mukosa gaster: Menghambat produksi asam lambung Peningkatan faktor defensif mukosa melalui mekanisme sitoproteksi, Prostaglandin merangsang mukus, fosfolipid dan sekresi bikarbonat, peningkatan aliran darah mukosa, mengurangi difusi kembali ion H dan merangsang proses pengantian epitel mukosa

Patogenesis ulkus peptikum Berardi RR. Peptic ulcer disease. In:Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2002

Klinis & Diagnosis Anamnesa: Nyeri ulu hati dipengaruhi makanan (ulkus lambung me stlh makan, ulkus duodeni me setlh makan dan me  1,5-3 jam setlh mkn, & night pain) , sindrom dispepsia, anoreksia, BB turun Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan ulu hati/epigastrium, pain pointing Diagnosis : Endoskopi : lesi ulkus , perdarahan X-foto dgn Barium Meal : niche mukosa Pemeriksaan Kuman Helikobakter pylori: Tes Serologi, CLO(campylobacter like organism), UBT(urease breath test), biakan

Diagnosis : Endoskopi : lesi ulkus , perdarahan X-foto dgn Barium Meal : niche mukosa Pemeriksaan Kuman Helikobakter pylori: Tes Serologi, CLO(campylobacter like organism), UBT(urease breath test), biakan

ALAT ENDOSCOPY

Terapi Diet : sama dgn gastritis, bila perdarahan, dipuasakan Obat-obatan : Sama dengan gastritis tapi ditambah Antibiotik (eradikasi HP) bila terbukti test serologi HP (+) Terapi tripel 1-2 minggu: PPI 2x1, amoxicilin(AMO) 2x1gr, claritromisin(CLA)2x500mg atau PPI, MET,CLA atau PPI,AMO, MET

KOMPLIKASI : perdarahan, perforasi, obstruksi, Ca gaster Obat Komplikasi : Perdarahan : puasa, anti perdarahan, transfusi Pembedahan bila tjd perforasi

Terimakasih