SISTEM REKAM MEDIS Lily Widjaja,SKM., MM. LW

Nama lengkap: Lily Widjaja Alamat rumah: Jl. Pegangsaan Indah Barat II/ 12, Blok G no.1, Klp Gading, Jak-utara, 14250 Alamat Kantor: Univ.Esa Unggul Jl Arjuna Utara no.9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510 lily.widjaja@esaunggul.ac.id lilywidjajaiwan@gmail.com Pendidikan : Ak. Perekam Medis&Informasi Kesehatan 1989-1992, FKM, Peminatan Informasi Kesehatan 1998-2001 Paska Sarjana Magister Manajemen, Universitas Indonusa Esa Unggul: Jakarta:2006-2007 Pengalaman kerja : Sebagai Ka.RM di RSPIK 1997-2009 Sebagai Dosen di Univ.Esa Unggul dan lainnya 1995-saat ini Sebagai Advisor RM di RS 2010- saat ini Sebagai Ketua Umum DPP PORMIKI periode: 2006 – 2009 Sebagai Pembina PORMIKI Februari 2009- saat ini Sebagai Kaprodi D- RMIK UEU :Juni 2010- saat ini Sebagai Asesor BAN-PT: Mei 2012- saat ini lilywi

MANAJEMEN REKAM MEDIS PEMBAHASAN 1. Pendahuluan 2. Peraturan & Kebijakan yang dibutuhkan 3. Sistem Pendaftaran: -Sistem penamaan -Sistem Penomoran /Record Numbering -S.Registrasi dan KIUP 4. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis Aktif/ Filing and Storage MR 6. Sistem Distribusi dan Pengambilan Kembali Rekam Medis /Retrieving MR 7.Sistem Pemilahan dan Pemindahan, Penilaian dan Pemusnahan berkas Rekam Medis inaktif + ALIH MEDIA 8 Koding & Indeksing 9. Pelaporan/ Statistik RS INFORMASI KESH. Lily W

PENDAHULUAN TUJUAN: Mengelola data yg ada dalam RM Menghasilkan Informasi Kesehatan di Yankes AGAR: Daat digunakan u/ ALFRED PH-MP UNTUK ITU PERLU: Menetapkan sistem, peraturan, prosedur dan tata cara pelaksanaannya baik untuk sistem registrasi, penamaan , penomoran, pengarsipan, pendistribusian, penjajaran RM serta menghasilkan Informasi Kesehatan tepat waktu dan sesuai kebutuhan User. Lily W

PERATURAN DAN KEBIJAKAN YANG TERKAIT DG SISTEM PENYIMPANAN a. Permenkes 269 a/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis b. Surat Edaran Dirjen Yanmed no. HK.00.6.1.5.01160 tentang Formulir dasar RM dan pemusnahan berkas Rekam Medis tahun 1995 c. Pedoman Pengelolaan RM Rumah sakit No.YM 00.03.2.2.1996 o. Dirjen Yanmed th 1996 d. Peraturan, prosedur dan tata laksana intern Lily W

DEFINISI REKAM MEDIS Rekam Medis: kumpulan dari fakta-fakta/ bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari keadan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan. Menurut Edna K.Huffman ( Health Information Management, Physician Record Co, 1994) Lily W LW

PERATURAN YANG TERKAIT DENGAN REKAM MEDIS Beberapa peraturan yang ada (lihat modul) UU RI tentang KESEHATAN No.36 th.2009 UU RI tentang Rumah sakit no.44 th. 2009 UU RI tentang Praktik Kedokteran No.29 th 2004 UU RI No..36 th. 2014 tentang Tenaga Kesehatan . Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga kesehatan Permenkes RI No 36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran Lily W

PERATURAN YANG TERKAIT DENGAN REKAM MEDIS Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis Permenkes RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 8. Juknis Penyelenggaran Rekam Medis: Pengelolaan RM di RS, 1997, 2006 Lily W

BAB V. Pasal 12-14 : Permenkes RI No BAB V Pasal 12-14 : Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB  Pasal 12  (1)   Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2)  Isi rekam medis milik pasien (3) Isi rm (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis (4) Ringkasan rm (3)dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien dan keluarga pasien yang berhak untuk itu  Lily W

PENGELOLAAN RM === PELAPORAN MEDIS RS INPUT I. PENDAFTARAN PASIEN Wawancara Identifikasi pasien Identifikasi Pasien Registrasi Kartu Indeks FORM DESIGN Lily W

PENGELOLAAN RM ===== PELAPORAN MEDIS RS PROSES II. PENATAAN R M KODING & INDEKSING Asembling Koding Indeksing   III. ANALISA ISI R M PELAPORAN Analisis Kuantitatif Pelaporan Intern Analisis Kualitatif Pelaporan Ekstern Lily W

PENGELOLAAN RM === PELAPORAN MEDIS RS PROSES PENGELUARAN INFORMASI Pengeluaran Informasi Medis - Resume     - Surat Keterangan Lahir -    Surat Kematian -     Asuransi, dll IV. PENGARSIPAN R M Penomoran Rekam Medis Penyimpanan berkas Rekam Medis aktif Pendistribusian dan Pengambilan kembali Penyimpanan berkas Rekam Medis inaktif Penilaian dan pemusnahan berkas Rekam Medis inaktif Lily W

PENGELOLAAN RM === PELAPORAN MEDIS RS OUTPUT   Pengelolaan RM dan Informasi RM yang Cepat, Akurat, Tepat Lily W

PENGARSIPAN R M BERDASARKAN LOKASI: SENTRALISASI & DESENTRALISASI “Sentralisasi” berarti seluruh informasi tentang seorang pasien: disimpan di satu berkas, apakah ia rawat inap, atau jalan ataupun emergensi atau lain-lain pelayanan di satu lokasi dan dikelola oleh suatu unit yang diberi tanggung jawab oleh pimpinan pelayanan kesehatan tsb. Lily W

IDENTIFIKASI PASIEN Identitas Pribadi Pasien: Nama lengkap pasien No. registrasi rumah sakit & no.rekam medis pasien Alamat, nomor tēlpon, tempat dan tanggal lahir, usia, seks, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan nomor identitas :KTP, SIM. Paspor atau. Kartu Jaminan Sosial lain Pihak pembayar : Askes: Kartu Asuransi, No.Asuransi, Nama asuransi Nama dan alamat perusahaan/ majikan pasien Pihak Penanggung jawab pasien Nama, alamat dan no. Tēlp dari kel.(relasi) yang terdekat Nama dokter yang merawat dan nama & alamat dokter rujukan Tanggal dan waktu masuk rawat atau jam kehadiran di bangsal rawat/ klinik Informasi medico-legal bila diperlukan. Lily W LW Sem1

CARA PENAMAAN 1. Penulisan nama langsung Nama pasien tulis dengan nama sendiri di depan. !! : Nama min. 2 kata. Bila hanya 1 kata + nama suami/ayah Contoh: a. Aminah Aminah Sulaiman :sebelum kawin Aminah Kurniawan: sesudah kawin b. Siti Rohayati ( sudah 2 kata) Lily W LW Sem1

CARA PENAMAAN 2. Nama keluarga (Family Name):  nama keluarga di depan     Nama orang Indonesia a. Mempunyai Nama keluarga  Contoh: Suwito Mangunkusastro Mangunkusastro, Suwito b. Mempunyai Nama Marga Contoh; Handam Harahap Harahap, Handam c. Tidak mempunyai nama keluarga/Marga Lily W LW Sem1

PENGARSIPAN R M Pengarsipan/ Penyimpanan: 1. ALFABETIK 2. ALFANUMERIK 3. KRONOLOGIS/ TANGGAL 4. WILAYAH 5. KASUS 6. PENOMORAN Lily W

SISTEM PENOMORAN (RECORD NUMBERING) Sistem pengarsipan RM umumnya dilakukan berdasarkan Penomoran RM Pasien. Pengarsipan secara alfabetik nama pasien sering terjadi kesalahan dibanding dengan sistem penomoran, 3 jenis pemberian nomor RM pasien berdasarkan nomor masuk: 1. Pemberian Nomor Cara Seri( Serial Numbering S) 2. Pemberian Nomor Cara Unit( Unit Numbering S) 3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( S-U N System) Cara lain: Family numbering, Social security Numbering, Relational numbering Lily W

SISTEM PENJAJARAN PENJAJARAN adalah sistem penataan R M dalam suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali ( retrieve)menjadi mudah dan cepat. Ada 3 cara: ALFABETIK ALFANUMERIK NUMERIK ( PENOMORAN ): Lily W

NUMERIK (PENOMORAN) Sistim Nomor langsung ( Straight Numerical Filing) 2.Sistim Angka Akhir (Terminal Digit Filing) 3. Sistim Angka Tengah (Middle Digit Filing) Lily W

TERMINAL DIGIT FILING 14 - 20 - 94 tertier sekunder primer 14 - 20 - 94 tertier sekunder primer (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits) KEUNTUNGAN 1. RM akan tersebar di 100 seksi 2. Bila ada RM baru ke 100 baru akan menambah file di jajaran seksi primer yang sama. 3. tidak akan terjadi kongesti petugas waktu kerja. 4. Kepada petugas bisa ditentukan seksi yang menjadi tanggungjawabnya. 5. Pekerjaan akan tersebar rata diantara petugas 6. Kesalahan menjajar akan terkurangi. Lily W

TERMINAL DIGIT FILING 13 20 94 02 21 94 11 21 94 14 20 94 03 21 94 12 21 94 15 20 94 04 21 94 13 21 94 16 20 94 05 21 94 14 21 94 17 20 94 06 21 94 15 21 94 18 20 94 07 21 94 16 21 94 19 20 94 08 21 94 17 21 94 00 21 94 09 21 94 18 21 94 01 21 94 10 21 94 19 21 94 Lily W

Etika Profesi- PORMIKI PEMUSNAHAN BERKAS R M RAK >>>> Tempat yang memadai PROSES PP No.87 Th. 1999 PP no.88 Th. 1999 SE Dirjen Yanmed 1995 No. HK.00.06.1.5.01160 SK RS:Tim Pemusnah Etika Profesi- PORMIKI Jadwal Retensi Pemindahan Penilaian- pemilahan Pemusnahan Lembaran Penting Berita Acara pemusnahan Lily W Lilywi

JADWAL RETENSI R M AKTIF DAN INAKTIF 1. UMUM= AKTIF 5 - 15 Th., INAKTIF 2 -5 Th. (lihat jadwal) 2. ANAK= sesuai kebutuhan 3. KIUP+Register+Indeks= permanen, abadi 4. Gol.Penyakit tertentu atau kasus yang dianggap penting 5. Diagnosa ttt RS menentukan dg Pertimbangan NILAI GUNA Primer: ADMINISTRASI, HUKUM, KEUANGAN, IPTEK Sekunder: PEMBUKTIAN, SEJARAH Lily W Lilywi

PERTIMBANGAN RUMAH SAKIT DALAM RETENSI BERKAS R M a.l. RISET – EDUKASI KASUS HUKUM MIN. 23 TAHUN SESUDAH KETETAPAN HUKUM KASUS PERKOSAAN HIV PENYESUAIAN KELAMIN ORANG ASING KASUS ADOPSI BAYI TABUNG CANGKOK ORGAN OP.PLASTIK/ REKONSTRUKSI Lily W Lilywi

JADWAL RETENSI BERKAS R M NO POK RM AKTIF INAKTIF RJ RI RJ RI 1 UMUM 5 5 2 2 2 MATA 5 10 2 2 3 JIWA 10 5 5 5 4 ORTHOPEDI 10 10 10 2 2 5 KUSTA 15 15 2 2 6 KETERG.OBAT 15 15 2 2 JANTUNG 10 10 2 2 8 Paru 5 10 2 2 Lily W Lilywi

DISAIN FORMULIR Header: Logo +nama RS; Identitas Pasien; nama formulir Body: isi dan formulir Ending: tanggal ,Nama dan tt Pentingnya kekonsistensian format, tata letak dan penomoran formulir (lihat contoh) Lily W

MANAJEMEN REKAM MEDIS AUDIT PENDOKUMENTASIAN SECARA ANALISIS KUANTITATIF dan KUALITATIF REKAM MEDIS

A.Kuantitatif: adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM. A.Kualitatif: Suatu review pengisian RM yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tsb akurat dan lengkap. Lily W

ANALISIS KUANTITATIF RM Tenaga RM yang “tahu/ paham” tentang: -Jenis formulir yang digunakan -Jenis formulir yang harus ada -Orang yang berhak mengisi RM -Orang yang harus melegalisasi penulisan . “TAHU” : dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya Lily W

HASIL A. KUANTITATIF 1. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi o/ pemberi pelayanan kesehatan dengan segera. 2. Kelengkapan Rekam Medis sesuai dengan Peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya. 3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi Lily W

KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF Komponen dasar meliputi suatu review Rekam Medis: 1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis 2. Adanya semua laporan/ Catatan yang penting. 3. Adanya autentikasi penulis 4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pencatatan yang baik. !! Saat Asembling dan analisis Lily W

E. ANALISIS KUALITATIF RM Perlu pengetahuan tentang: ·Proses penyakit · Perat & Stand. yg ditetapkan oleh staf medis & inst. ybs ·  Perizinan ·  Akreditasi ·  Standarisasi dr badan yang mereview pencatatan RM. Untuk itu perlu Praktisi Informasi Kesehatan yang telah terpercaya. Lily W lily widjaja

HASIL A. KUALITATIF · Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi untuk membayar ganti rugi. · Kelengkapan informed consent sesuai dengan Peraturan yang ditetapkan. · Sutu kejadian yang menyebabkan pasien cedera mungkin akan mengekspose fasilitas pelayanan dan pemberi pelayanan le pihak yang berwenang dan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yang dialami pasien Lily W lily widjaja

KOMPONEN ANALISIS KUALITATIF RM a.       Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b.       Review kekonsistensian pencatatan c.        Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan d.       Review adanya informed consent yg seharusnya ada e.       Review cara/ praktek pencatatan f.        Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Lily W lily widjaja

HASIL ANALISIS KUALITATIF RM Dari analisis ini diharapkan: ·        Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi untuk membayar ganti rugi. ·        Kelengkapan informed consent sesuai dengan Peraturan yang ditetapkan. ·        Suatu kejadian yang menyebabkan pasien cedera mungkin akan mengekspose fasilitas pelayanan dan pemberi pelayanan le pihak yang berwenang dan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yang dialami pasien. Lily W lily widjaja

Persiapan Unit Kerja Kebijakan pelayanan Pedoman pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Bukti pelaksanaan Program ( Rencana Kerja Tahunan ) Laporan bulanan Rapat Orientasi Pelatihan Kerangka acuan / TOR Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran) Pre test dan Post test Laporan kegiatan Lily W

Pedoman Pengorganisasian Pendahuluan Gambaran umum RS Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS Struktur Organisasi RS Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Unit Kerja Struktur Organisasi Unit Kerja Uraian Jabatan Tata Hubungan Kerja Pola ketenagaan dan kualifikasi personil Program orientasi Pertemuan/rapat Pelaporan Lily W

Pedoman Pelayanan Pengertian dan batasan Landasan hukum Kebijakan Pimpinan Rumah Sakit Standar Fasilitas Standar Ketenagaan Tata laksana Lily W

MKI 7:  KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komunikasi informasi penting. Lily W

MKI 11: KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Keamanan informasi, termasuk integritas data harus dijaga. Lily W

MKI 11: KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Keamanan informasi, termasuk integritas data harus dijaga. (waktu penyimpanan RM) Lily W

TERIMA KASIH A.KUALITATIF Lily W lily widjaja