DATA PRIBADI Pertanyaan: Bapak Abdullah, MM. Menjabat sebagai Direktur Jenderal “ABC” di Instansi Kementerian “XYZ” dan Komisaris Utama di salah satu BUMN (PT “123) . Kementerian “XYZ” beralamat di Jl. Merdeka nomor 35, Kelurahan Ciganjur, Kecamatan Palmerah, Kota Jakarta Timur 13820. Bapak Abdullah, MM. Mendapatkan fasilitas rumah dinas yang beralamat di Jl. Melati nomor 12, Kelurahan Kelapa Dua, Kecamatan Cibubur, Kota Jakarta Timur 13730 dan ditempatinya bersama keluarga. Beliau mengisi LHKPN pada tanggal 17 Agustus 2012 dan akan disampaikan ke KPK langsung pada tanggal 21 Agustus 2012. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

DATA PRIBADI Pertanyaan: Bapak Abdullah, MM. Memiliki Isteri bernama Ibu Sri Wulandari sebagai Komisaris PT Papua Sejahtera, lahir di Semarang tanggal 10 Oktober 1962, mereka resmi menikah di Semarang tanggal 5 Desember 1983, mereka dikaruniai anak perempuan lahir di Jakarta 1 Januari 1985 bernama Fatimah, Fatimah sudah bekerja di PT PKK dan mandiri secara finansial, domisili di Komplek PT PKK, Sulawesi Barat. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

ABDULLAH, MM ABDULLAH, MM DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 ---------------- --- ----------------- --- KEMENTERIAN XYZ / PT 123 KEMENTERIAN XYZ / PT 123 V V DIREKTORAT JENDERAL ABC / PT 123 DIREKTORAT JENDERAL ABC / PT 123 JAKARTA, 21 AGUSTUS 2012 JAKARTA, 21 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM ABDULLAH, MM DIRJEN ABC / DIRJEN ABC / KOMUT PT 123 KOMUT PT 123 JL. MERDEKA NO. 35 JL. MERDEKA NO. 35 CIGANJUR, PALMERAH CIGANJUR, PALMERAH JAKARTA TIMUR 13820 JAKARTA TIMUR 13820

1 7 0 8 2 0 1 2

1 7 0 8 2 0 1 2 ABDULLAH, MM 19600101XXXXXXXXXX DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 I A DIREKTORAT JENDERAL ABC / PT 123 KEMENTERIAN XYZ / PT 123

ABDULLAH, MM 1234567890123456 1 JAKARTA 0 1 0 1 1 9 6 0 6 1 1 12.345.678.9-012.345 MERDEKA 35 JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA 021-XXXXXX INDONESIA 1 3 8 2 0 021-XXXXXX MELATI NOMOR 12 KELAPA DUA CIBUBUR JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA 021-XXXXXX 021-XXXXXX 021-XXXXXX INDONESIA 1 3 7 3 0 081-XXXXXXXXXX abdullah@xyz.co.id

0. 1 0 7 2 0 1 2 ___________________ DIREKTUR JENDERAL ABC KEMENTERIAN XYZ SK NOMOR : ......... KOMISARIS UTAMA PT 123 PT 123 SK NOMOR : ......... 3 0 0 7 2 0 1 2

1 1. SRI WULANDARI SAMA DENGAN PN / WL KOMISARIS PT PAPUA SEJAHTERA SEMARANG SEMARANG 1 0 1 0 1 9 6 2 5 1 2 1 9 8 3

1 KOMPLEK PT PKK 1. FATIMAH PT PKK JAKARTA SULAWESI BARAT 0 1 0 1 1 9 8 5 INDONESIA

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Bapak Abdullah, MM. Pada tahun 2010 diberikan warisan rumah berikut tanah dari orang tuanya bernama Bapak Kabayan yang berlokasi di Jalan Maya Indah nomor 56, Cibaduyut, Bandung dengan luas tanah dan luas bangunan 2000 /600 m2, sesuai dengan NJOP harga tanah Rp.1.000.000/m2, dan harga bangunan Rp. 1.500.000/m2, sampai saat ini Setifikat tanah masih atas nama Bapak Kabayan. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Ibu Sri Wulandari pada tahun 2011 dari tabungannya membeli sebidang tanah seluas 10.000 m2 di Desa Maju, Kudus, Semarang dengan harga Rp.900.000.000 sudah termasuk biaya balik nama atas nama Ibu Sri Wulandari, pajak, dll, NJOP tanah tersebut pada tahun 2012 adalah Rp. 100.000, Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

1. MAYA INDAH NO. 56 2.000 KABAYAN 2 0 1 0 2.900.000.000 4 2 CIBADUYUT 2.000 M2 X Rp. 1.000.000 600 M2 X Rp. 1.500.000 + BANDUNG 600 JAWA BARAT INDONESIA 2. SRI WULANDARI 2 0 1 1 10.000 900.000.000 1.000.000.000 MAJU KUDUS 2 1 10.000 M2 X 100.000 SEMARANG JAWA TENGAH 3.900.000.000

1 7 0 8 2 0 1 2 3.900.000.000

PAJAK BUMI & BANGUNAN

ABDULLAH, MM DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 / KEMENTERIAN XYZ / PT 123 1. TANAH & BANGUNAN KABAYAN BANDUNG 1 2 0 1 0 JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM 19600101XXXXXXXXXX

HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA) Bapak Abdullah pada bulan Agustus tahun 2011 membeli Mobil dengan Merek Esemka, model Rajawali tahun 2011 dengan nomor polisi B 14 SA secara kredit dengan pembiayaan dari Bank Mandiri, harga beli sesuai perjanjian kredit adalah Rp.130.000.000, untuk 36 kali angsuran (jatuh tempo agustus 2014), setiap bulannya Bapak Abdullah harus membayar angsuran sebesar Rp. 3.500.000 , sementara itu sisa pokok hutang pada bulan Agustus 2012 adalah Rp. 60.000.000, harga pasar untuk mobil sejenis dipasaran sekitar Rp. 120.000.000. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

B 14 SA 1. 3 ABDULLAH 1 ESEMKA/RAJAWAL 2 0 1 1 130.000.000 120.000.000 1 2 0 1 1 120.000.000

1. BANK MANDIRI 1 0 8 2 0 1 1 0 8 2 0 1 4 BPKB 60.000.000 60.000.000

1 7 0 8 2 0 1 2 ALAT TRANSPORTASI 120.000.000

ANGSURAN MOBIL 42.000.000

HARTA BERGERAK (PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA) Tahun 2009 Bapak Abdullah menyewa tempat peternakan dan mulai beternak sapi potong, sampai dengan tanggal pelaporan jumlah sapi potong yang dimiliki 50 ekor dengan harga jual rata-rata Rp. 10.000.000 per ekor. Di peternakan tersebut ada lahan kosong yang dimanfaatkan Bapak Abdullah mulai tahun 2010 untuk menanam Durian saat ini buah siap panen mencapai 2.000 kg, dengan harga jual rata-rata per kilogram mencapai Rp. 20.000. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

SEWA ABDULLAH 50 2 0 0 9 1. 1 SAPI POTONG 2 INDONESIA 1 1 EKOR 500.000.000 SEWA ABDULLAH 2.000 2 0 1 0 2. 3 KEBUN DURIAN 2 INDONESIA 1 1 Kg 40.000.000 540.000.000 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

1 7 0 8 2 0 1 2 PETERNAKAN DAN PERKEBUNAN 540.000.000

1. 7 PETERNAKAN SAPI POTONG ABDULLAH ? PERKEBUNAN DURIAN ABDULLAH

SEWA ? BIAYA USAHA

HARTA BERGERAK (HARTA BERGERAK LAINNYA) Bapak Abdullah pada tahun 2005 menerima warisan dari Bapak Kabayan berupa lukisan, yang berusia sekitar 250 tahun. Diperkirakan lukisan tersebut berharga Rp. 500.000.000. Ibu Sri Wulandari dari tahun 1983 sampai tahun 2012 membeli dan memiliki: Perhiasan 30 gram harga beli Rp. 2.000.000 saat ini saat harga pasar Rp. 12 .000.000; Perabotan harga beli Rp. 250.000.000 saat ini harga pasar Rp. 150.000.000; Barang Elektronik 30 unit harga beli Rp. 350.000.000 saat ini harga pasar Rp. 250.000.000 Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

SRI WULANDARI 30 2 0 0 5 350.000.000 250.000.000 1 4.2 BARANG ELEKTRONIK 1 BUAH 2 30 SRI WULANDARI 1 9 8 3 2 1.2 EMAS PERHIASAN 2.000.000 12.000.000 1 GRAM 2 2 0 1 2 SRI WULANDARI 1 PERABOTAN 1 9 8 3 3 4.1 1 250.000.000 150.000.000 SET 2 2 0 1 2 412.000.000

KABAYAN 30 1 9 8 3 500.000.000 4 3.1 LUKISAN 2 UNIT 4 2 0 1 2 912.000.000

1 7 0 8 2 0 1 2 HARTA BERGERAK LAINNYA 912.000.000

ABDULLAH, MM DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 / KEMENTERIAN XYZ / PT 123 1. LUKISAN KABAYAN BANDUNG 1 2 0 0 5 JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM 19600101XXXXXXXXXX

SURAT BERHARGA Pertanyaan: 1. Ibu Sri Wulandari pada tahun 2010 mendirikan PT Papua Sejahtera bersama beberapa rekannya, kepemilikan saham beliau 35 % dengan nilai saat ini Rp. 755.000.000, pada tahun yang sama Bapak Abdullah beriventasi pada instrumen Reksadana dengan nilai saat ini Rp. 350.000.000 bank kustodian Bank Mandiri Tbk dengan nomor rekening 1122. 2. Bapak Abdullah memiliki Asuransi Jiwa dengan unit link di Jiwasraya dimulai tahun 2005, saat ini nilai tunainya Rp. 650.000.000 nomor polisnya 1199. Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

755.000.000 SRI WULANDARI 2 0 1 0 35% 1 2 INDONESIA 2 1 2 ABDULLAH 2 0 1 0 35% PT.PAPUA SEJAHTERA 1 2 INDONESIA 2 1 2 ABDULLAH 350.000.000 2 0 1 0 BANK MANDIRI 1122 3 INDONESIA 2 2 1 1 TBK ABDULLAH 1199 650.000.000 JIWASRAYA 3 3 INDONESIA 2 5 1 1 1.755.000.000

1 7 0 8 2 0 1 2 1.105.000.000

1. 8 SAHAM PT PAPUA SEJAHTERA ? REKSADANA BANK MANDIRI TBK ?

ABDULLAH, MM JAKARTA / 1 JANUARI 1960 DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 / KEMENTERIAN XYZ / PT 123 1234567890123456 12.345.678.9-012.345 MELATI NOMOR 12,KELAPA DUA, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM

1 BANK MANDIRI TBK 1122 REKSADANA JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Bapak Abdullah membuka rekening di Bank BRI tahun 1998 nomor rekening 2244 dengan saldo akhirRp. 55.000.000; Ibu Sri Wulandari membuka deposito di Bank BNI tahun 2012 nomor rekening 3366 dengan saldo akhir Rp. 100.000.000; Fatimah memiliki rekening di Bank Mandiri dibuka tahun 2007 nomor rekening 4488 dengan saldo akhir Rp. 25.000.000; Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

ABDULLAH 55.000.000 1 4 INDONESIA 2 BRI 1 9 9 8 2244 1 1 SRI WULANDARI 3366 100.000.000 2 2 INDONESIA 2 1 BNI 2 0 1 2 2 155.000.000 COPY BUKU TABUNGAN COPY SERTIFIKAT DEPOSITO COPY POLIS ASURANSI

1 7 0 8 2 0 1 2 805.000.000

1. 2 DEPOSITO SRI WULANDARI ?

PREMI ASURANSI ?

ABDULLAH, MM JAKARTA / 1 JANUARI 1960 DIRJEN ABC / KOMISARIS UTAMA PT 123 / KEMENTERIAN XYZ / PT 123 1234567890123456 12.345.678.9-012.345 MELATI NOMOR 12,KELAPA DUA, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM

1 BRI 2244 TABUNGAN 2 1199 JIWASRAYA ASURANSI JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 ABDULLAH, MM

SRI WULANDARI SEMARANG / 10 OKTOBER 1962 KOMISARIS PT PAPUA SEJAHTERA 987654321 12.345.678.9-012.345 MELATI NOMOR 12,KELAPA DUA, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 SRI WULANDARI

1 BNI 3366 DEPOSITO JAKARTA, 17 AGUSTUS 2012 SRI WULANDARI

PIUTANG DAN HUTANG Pertanyaan: Bapak Siregar meminjam uang kepada Bapak Abdullah tahun 2010 sebesar Rp. 75.000.000 dengan perjanjian tertulis dikembalikan 31 Desember 2013; Bapak Abdullah memiliki Tabungan dan Asuransi Pensiun (Taspen) per tanggal lapor saldonya Rp. 95.000.000; Ibu Sri Wulandari hutang di Bank Mandiri pada agustus 2011 jatuh tempo agustus 2014 sebesar Rp.130.000.000, untuk 36 kali angsuran, setiap bulannya Ibu Sri Wulandari harus membayar angsuran sebesar Rp. 3.500.000 , sementara itu sisa pokok hutang pada bulan Agustus 2012 adalah Rp. 60.000.000 Pertanyaan: Dengan adanya data tersebut, bagaimanakah Bapak Abdullah mengisikan ke dalam Formulir LHKPN Model KPK-A?

75.000.000 2 0 1 0 1 SIREGAR 1 3 1 1 2 2 0 1 3 95.000.000 2 TASPEN 1 1 7 0 8 2 0 1 2 170.000.000

60.000.000 1. BANK MANDIRI 1 0 8 2 0 1 1 0 8 2 0 1 4 BPKB 60.000.000

1 7 0 8 2 0 1 2 170.000.000 60.000.000

ANGSURAN HUTANG 42.000.000