SEPSIS KELOMPOK 5A KHAIRUL WARA NAZARUDIN NUR RITALIA DAHLIA SHINTA TRISNAYANTHI WELLY ELVANDARI ZOLLA MAICELINA SEPSIS

Definisi SEPSIS adalah sindrom klinik oleh karena suatu reaksi yang berlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi mikroba/bakteri baik dari dalam maupun dari dalam tubuh. Dipandang dari imunologi sepsis adalah reaksi hipersensitivitas. Buku ajar IPD

Epidemiologi Sering terjadi di unit perawatan intensif(ICU) di seluruh dunia. Di Amerika terjadi 750.000 kasus pertahun, setidaknya 225.000 yang fatal. Meskipun penggunaan agen antimikroba dan majunya pendukung kehidupan, angka kematian untuk pasien dengan sepsis dengan sepsis antara 20% dan 30% dalam 2 dekade terakhir. Pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2009 sebanyak 28.385 org, total meninggal 8.06% dri total pasien rawat inap. Buku ajar IPD

Etiologi Penyebab terbesar adalah bakteri gram (-) dengan presentase 60%-70% kasus. Produk yg berperan adalah lipopolisakarida(LPS)/ endotoksin glikoprotein kompleks yg merupakan membran terluar dari bakteri gram negatif. Buku Ajar IPD

Patofisiologi Lipopolisakarida (LPS) masuk ke dalam sirkulasi → sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein dan kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme → Sebagian LPS akan berikatan dengan suatu protein dalam plasma, lipopolysacharide binding protein (LBP) → berikatan dengan molekul CD14 → Selanjutnya kompleks CD14-LPS akan berinteraksi dengan toll like receptor-4 (TLR-4) yang ada di permukaan membran sel → transduksi sinyal intraseluler melalui nuclear factor kappa B (NFkB), tirosin kinase (TK), dan protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Guntur A. Sepsis. Dalam : IPD FKUI

Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih. Mediator inflamasi ini mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik; aktivasi neutrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit, dan sel lainnya; aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, sistem koagulasi dan fibrinolisis; pelepasan proteinase dan mediator lipid; radikal oksigen dan nitrogen. Selain mediator yang bersifat proinflamasi, dilepaskan pula mediator yang bersifat antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, dan berbagai hormon. Guntur A. Sepsis. Dalam : IPD FKUI

Respon inflamasi lokal terhadap infeksi menyebar secara sistemik. Terjadinya vasodilatasi sistemik menyebabkan hipotensi, shunting, dan penurunan kadar oksigen jaringan. Aktivasi dan apoptosis dari sel endotel menyebabkan rusaknya integritas pembuluh darah, terjadi eksudasi protein dan edema. DIC menyebabkan mikrotrombus pada pembuluh darah kecil, berkurangnya faktor-faktor pembekuan, dan koagulopati. Reactive oxygen species (ROS) dihasilkan oleh netrofil yang teraktivasi, efek jaringan dari NO, dan terjadi perubahan pada metabolisme selular yang diinduksi sitokin. Efek kumulatif dari semua perubahan ini adalah peningkatan beratnya sepsis, dengan kegagalan multiorgan, dan besarnya tingkat mortalitas. Guntur A. Sepsis. Dalam : IPD FKUI

Reinhart K et al. 2012

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012.

Derajat sepsis SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Ditandai dgn > 2 gejla sbb: Hipertermia/hipotermia (> 38,3°C/< 35,6°C) Takipneu (RR > 20 kali permenit Takkardia (nadi > 100 kali permenit) Leukositosis (> 12.000/mm atau leukopenia < 4000/mm Sel imatur > 10% Buku ajar IPD

Sepsis yang disertai MODS/MOF Hipotensi Oliguria bahkan anuria Infeksi disertai SIRS SEPSIS BERAT Sepsis yang disertai MODS/MOF Hipotensi Oliguria bahkan anuria Sepsis dengan hipotensi Sepsis dengan hipotensi (tek sistolik < 90 mmHg atau penurunan tek diastolik > 40 mmHg Syok septik Subset dari sepsis berat, yg didefinisikan sbgai hipotensi yang di induksi oleh sepsis yg menetap kndati mendapat resusitasi cairan dan disertai hipoperfusi jaringan Buku ajar IPD

Gejala klinik Gejala biasanya tidak spesifik : meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti malaise, gelisah dan kebingungan. Tanda-tanda MODS dgn terjadinya komplikasi : Sindroma distress pernapasan pada dewasa Koagulasi intravasculas Gagal ginjal akut Perdarahan usus Gagal hati Disfungsi sistem saraf pusat Gagal jantung kematian Buku ajar IPD

Kriteria diagnosis sepsis

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012.

Severe sepsis Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012.

Penatalaksanaan 1. Resusitasi Awal Prinsip dari early goal directed therapy ini adalah penyesuaian beban jantung preload, afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan dalam pengiriman oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen Selama 6 jam resusitasi, tujuan resusitasi awal sepsis yang menginduksi hipoperfusi harus mencakup semua hal berikut sebagai bagian dari protokol pengobatan : a. CVP 8–12 mm Hg b. MAP ≥ 65 mm Hg c. Urine output ≥ 0.5 mL/kg/jam d. Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%.

2. Skrining Identifikasi awal sepsis dan pelaksanaan terapi berbasis bukti secara dini telah didokumentasikan dapat meningkatkan hasil terapi dan menurunkan angka kematian terkait sepsis. 3. Diagnosis Kultur darah (aerob dan anaerob) sebelum terapi antimikroba, dengan setidaknya satu dari perkutan dan satu melalui vascular. Pencitraan juga dapat dilakukan segera dalam upaya untuk mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. 4. Terapi Antimikrobakterial Pemberian antimikroba IV yang efektif dalam 1 jam pertama  syok septik dan sepsis berat tanpa syok septik harus menjadi tujuan terapi. Terapi kombinasi empiris diberikan terhadap pasien neutropenia dengan sepsis berat dan untuk pasien yang sulit diobati, bakteri pathogen MDR seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp. Terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari. Durasi terapi biasanya 7 sampai 10 hari

5. Kontrol Sumber Infeksi Dianjurkan untuk dilakukan diagnosis anatomi secara spesifik pada keadaan tertentu dari infeksi yang memerlukan pertimbangan untuk kontrol fokus infeksi dicari dan didiagnosis secepat mungkin Jika memungkinkan intervensi dilakukan dalam pertama 12 jam setelah diagnosis dibuat. 6. Pencegahan Infeksi Nosokomial Dekontaminasi oral selektif (SOD) dan dekontaminasi pencernaan selektif (SDD) harus diperkenalkan dan diselidiki sebagai metode untuk mengurangi kejadian ventilator terkait pneumonia (VAP). Penggunaan glukonat klorheksidin (CHG) oral sebagai bentuk dekontaminasi oropharyngeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat.

7. Terapi Cairan Pada Sepsis Berat Pada kasus sepsis berat dan shock septik digunakan cairan kristaloid sebagai terapi awal untuk resusitasi. Selain itu juga dapat digunakan hydroxyethyl starches (HES) sebagai cairan resusitasi untuk sepsis berat dan shock septik. Pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis yang menyebabkan hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia diberika minimal 30 mL/kg kristaloid (dosis ini mungkin setara albumin). 8. Vasopressor Terapi vasopressor diperlukan untuk mempertahankan perfusi pada hipotensi yang mengancam jiwa, Target awal terapi vasopressor adalah MAP 65 mmHg. Norepinefrin merupakan vasopressor pilihan pertama Vasopresin (hingga 0,03 U/min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud meningkatkan MAP atau menurunkan dosis norepinefrin. Penggunaan dopamin sebagai agen vasopressor alternative norepinefrin hanya pada pasien tertentu (misalnya , pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan absolut atau relative bradycardia).

Kortikosteroid tidak diberikan pada pasien sepsis tanpa adanya syok. 9. Inotropik Berdasarkan penelitian dapat diberikan/ditambahkan infus dobutamin hingga 20 mg /kg/menit diberikan atau ditambahkan ke vasopressor (jika digunakan) pada keadaan: a) disfungsi miokard, seperti oleh peningkatan tekanan pengisian jantung dan cardiac output rendah atau b) tanda-tanda hipoperfusi berkelanjutan, meskipun telah mencapai volume intravaskular dan MAP yang memadai 10. Kortikosteroid Sebaiknya tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Jika hal ini tidak tercapai, disarankan hidrokortison intravena tunggal dengan dosis 200 mg per hari.2 Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, disarankan menggunakan infus kontinu daripada suntikan bolus berulang. Kortikosteroid tidak diberikan pada pasien sepsis tanpa adanya syok.

11. Penggunaan Produk Darah Setelah hipoperfusi jaringan terselesaikan dan tidak adanya keadaan khusus, seperti iskemia miokard ,hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, dapat diberikan transfusi sel darah merah jika konsentrasi hemoglobin menurun sampai < 7.0 g / dL dan ditargetkan konsentrasi hemoglobin 7,0 -9,0 g / dL pada orang dewasa. Pada pasien dengan sepsis berat , dapat diberikan platelet profilaksis 12. Ventilatisi Mekanis untuk Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Ventilasi mekanik dipertahankan dengan kepala tempat tidur diangkat ke 30-45 derajat untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah perkembangan ventilator-associated pneumonia.

13. Sedasi , Analgesia , dan blokade neuromuskular Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanik. Neuromuskular blocking agen (NMBAs) harus dihindari jika mungkin pada pasien septik tanpa ARDS karena risiko blokade neuromuskular berkepanjangan setelah penghentian . 14. Kontrol Glukosa Pendekatan protokol manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis berat dimulai ketika 2 kadar glukosa darah berturut-turut adalah > 180 mg/dL . Pendekatan harus menargetkan glukosa darah atas ≤ 180 mg/dL. Nilai glukosa darah dimonitor setiap jam 1-2 sampai nilai glukosa dan tingkat infus insulin stabil dan kemudian setiap 4 jam sesudahnya.

15. Terapi Pengganti Ginjal Terapi pengganti ginjal terus menerus dan hemodialisis intermiten dilakukan sama pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut. 16. Terapi Bikarbonat Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor dalam pasien dengan hipoperfusi yang menginduksi acidemia laktat dengan pH ≥ 7.15. 17. Profilaksis Deep Vein Trombosis Pasien dengan sepsis berat menerima terapi prophylaxis harian terhadap tromboemboli vena (VTE) dengan pemberian harian subkutan LMWH. Jika kreatinin clearence < 30 mL/menit , gunakan dalteparin atau bentuk lain dari LMWH yang memiliki tingkat metabolisme ginjal yang rendah.

Kesimpulan Sepsis adalah respon host sistemik terhadap infeksi yang merusak dan dapat menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder) dan syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan). Kriteria klinis dari sepsis dapat dinilai dari variable umum (demam, hipotermia, takikardia, takipneu, penurunan status mental, edema yang signifikan, hiperglikemia), variable inflamasi (leukositosis, leukopenia, peningkatan plasma C- reactive protein dan plasma procalcitonin), variable hemodinamik (hipotensi arterial), variable disfungsi organ dan variable perfusi jaringan. Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat terhadap sepsis dapat memperbaiki outcome pada pasien dan menurunkan tingkat mortalitas.

DAFTAR PUSTAKA Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Guntur A. Sepsis. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed Vol. 3. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:2889-2894. Reinhart K et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:609-634 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.