Oleh: Dwi Dewi Kusumo Pembimbing: Prof, Dr, dr. Suroto, Sp.S (K) Risk Factors for Intracranial Hemorrhage in Acute Ischemic Stroke Patients Treated With Recombinant Tissue Plasminogen Activator Oleh: Dwi Dewi Kusumo Pembimbing: Prof, Dr, dr. Suroto, Sp.S (K)

ABSTRAK Latar Belakang dan Tujuan Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) adalah terapi yang efektif untuk stroke iskemik akut, tetapi penggunaannya dapat meningkatkan resiko ICH. Penulis mencari faktor resiko terjadinya ICH melalui literatur yang sudah dipublikasikan sebelumnya.

ABSTRAK Metode Metode yang digunakan adalah meng-kalkulasikan hubungan antara variable baseline dan ICH dengan radom-effect meta-analyses

ABSTRAK Hasil Penulis mendapatkan 55 studies dengan 43 baseline variables pada 65.264 pasien dengan stroke iskemik akut. Terjadinya ICH post rtPA berhubungan dengan usia yang lebih tua, derajat keparahan stroke(NIHSS), dan kadar glukosa yang lebih tinggi.

ABSTRAK Kesimpulan Setiap baseline variable berpotensi menimbulkan ICH post rtPA. Prediksi terjadinya ICH post rtPA biasanya sangat sulit jika hanya berdasarkan pada 1 baseline atau imaging saja. Data yang ditampilkan tidak menggambarkan metode yang cukup valid untuk melihat penatalaksaan pasien secara individu yang menyebabkan ICH.

Introduksi Terapi trombolitik dengan rtPA adalah terapi yang efektif untuk stroke iskemik akut, mskipun dapat meningkatkan resiko terjadinya ICH. Trombolisis dengan rtPA meningkatkan odds terhadap ICH dari 4-27 extra fatal ICH terjadi pada setiap 1000 pasien yang diterapi. Terjadinya ICH yang luas dapat meningkatkan resiko kematian dan kecacatan

...introduksi Beberapa klinisi: overestimate terhadap resiko terjadinya ICH pada pasien yang dilakukan trombolitik dengan rtPA  takut untuk melakukan terapi rtPA. Guidelines Eropa membatasi penggunaan rtPA. Dilakukan pada pasien: Usia <80 tahun Bukan severe stroke TD sistolik <180 mmHg.

...introduksi Faktor resiko untuk ICH post-rtPA dan apakah mempunyai hubungan yang kuat penggunaan rtPA dengan terjadinya ICH. Dimana rtPA digunakan sebagai guidellines stroke iskemik akut. Atas dasar tersebut, penulis me-review secara sistematik studi/penelitian yang sudah di publikasikan yang berkaitan dengan hubungan post rtPA dengan ICH

Materi dan Metode Data diambil dari study yang sudah dipublikasikan berupa studi cohort tentang pasien dengan stroke iskemik akut yang diterapi dengan rtPA intravena, kemudian dilihat hubungan antara sebelum dan sesudah terapi. Menggunakan metode Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) guidelines

Kriteria Inklusi Pasien stroke iskemik yang diterapi dengan rtPA intravena Variabel yang dapat diukur klinisi sebelum dilakukan rtPA Yang diambil adalah studi primernya Dilaporkan minimal 10 ICH dalam 10 hari pertama setelah diterapi

Strategi Pencarian Melakukan pencarian di Medline dan EMBASE dari awal sampai agustus 2011 dan diambil data yang sesuai dengan materi yang akan dibahas pada studi ini.

Metodologi penelitian Ekstraksi Data Odds ratio dan CI Yang diteliti Metodologi penelitian Jenis study

Definisi ICH Setiap terlihat adanya perdarahan yang sesuai dengan gejala neurologis Setiap terlihat adanya perdarahan dengan gejala neurologis yang signifikan Perdarahan parenkim dengan atau tanpa didapatkan adanya gejala neurologis Perdarahan parenkim dengan gejala neurologis yang signifikan

Analisis Dihitung proporsi pasien dengan ICH dengan menggunakan meta-analysis inverse varian pada masing-masing studi. Untuk setiap hubungan dihitung natural log dari OR dan standart error. Digunakan random-effects meta-analysis yang dapat mengasumsikan adanya hubungan yang kuat, untuk mendapatkn OR dan 95% CI.

...analisis Digunakan random-effects meta-regression untuk meliht adanya hubungan yag kuat pada beberapa studi (>10 studi) Data heterogen  I² test Funnel plot dan Egger test  publication bias

Hasil Included studies

55 studi masuk kriteria inklusi  didapatkan hubungan antara baseline variable dengan ICH post rtPA Didapatkan 3953 ICH pada 65.264 pasien stroke iskemik akut Hampir seluruh studi menggunakan dosis rtPA 0,9 mg/kgBB Asal studi:

Definisi ICH post rtPA

Hubungan antara baseline variables dengan ICH post rtPA

...hasil Usia yang lebih tua dan tingkat keparahan stroke (NIHSS) mempunyai hubungan yang signifikan dengan peningkatan resiko ICH post rtPA dengan tingkat keberagaman yang rendah. Faktor resiko tambahan yg berhubungan secara signifikan: gangguan ginjal, CHF, AF, riwayat HT, ischemic heart disease, penggunaan statin sebelum stroke

...hasil Penggunaan antiplatelet  resiko ICH  dengan (I²: 74%). Kadar glukosa darah yang lebh tinggi  resiko ICH  dengan (I²: 26%) Ditemukan adanya lesi pada imaging   resiko ICH  dengan (I²: 49%)

...hasil Assesment Heterogeneity Keberagaman pada jurnal ini tidak bisa menunjukkan adanya hubungan ICH dengan post rtPA secara statistik Assesment of Publication Bias Tidak dibuktikan adanya bias pada penelitian-penelitian sebelumnya.

Diskusi Ditemukan adanya hubungan antara post-rtPA ICH dengan: Usia lanjut Gangguan neurologis berat Hiperglikemia penggunaan anti platelet Penggunaan statin Leukoariosis Atrial Fibrilasi Diabetes Memiliki riwayat ischemic heart dan gangguan vaskular cerebral Congestive cardiac failure

... diskusi Penggunaan antiplatelet berhubungan dengan peningkatan resiko ICH, tetapi dalam studi tdak disebutkan dosis penggunaan anti platelet tersebut. Kebanyakan faktor resiko untuk ICH post rtPA juga berhubungan dengan prognosis yang buruk setelah stroke. Pemberian terapi rtPA lebih awal, tidak signifikan secara statistik dibandingkan dengan pemberian yang lebih lama

...diskusi Terjadinya ICH post rtPA mungkin dikhawatirkan pada pasien yang paling tidak memiliki 7 faktor resiko. Tidak ada studi yang menyebutkan terapi rtPA menurunkan manfaatnya terhadap pasien dengan tingginya prediksi terhadap terjadinya ICH post rtPA.

...diskusi Dengan study ini, diharapkan bisa membantu para klinisi untuk bisa memprediksi resiko terjadinya ICH post rtPA pada masing-masing pasien. ICH post rtPA lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut, severe stroke, dan pasien yang mengkonsumsi antiplatelet.

Kesimpulan Faktor prediksi terjadinya ICH post rtPA sama dengan faktor prediksi untuk outcome yang buruk post stroke Sangat sulit mengidentifikasi secara akurat hubungan antara ICH post-rtPA

TERIMA KASIH