PEMERIKSAAN FISIK PARU Dr.Arimbi,dr.Sp.P Ilmu Penyakit Paru FK-UWK Surabaya 2017

Anamnesa Pembagian  Auto anamnesa & Hetero Anamnesa Dasar Anamnnesa  Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu (+Riwayat Pengobatan) Riwayat keluarga (+ Riwayat sosial) Pola Anamnesa  Berurutan sesuai waktu terjadinya Dikembangkan dari keluhan utama Diarahkan sesuai kecurigaan penyakit Dibuat diferential diagnose

Anamnesa ... 3 Gejala Cardinal/Utama : Batuk (berdahak/tidak, berdarah/tidak) Sesak napas (dengan suara tambahan/tidak ) Nyeri dada

Anamnesa... BATUK Onset batuk (kapan mulai batuk) Durasi batuk (Akut/Kronis) Frekwensi batuk (Intermitent/Persistent) Progresifitas batuk (memberat/konstan) Keadaan yang mempengaruhi/memper berat batuk: makanan, cuaca, posisi tubuh, , aktifitas, atau tidak diketahui Sesuatu yang menyertai batuk (berdahak/berdarah)

Anamnesa ... BATUK BERDAHAK Warna dahak: *) Beningalergi/virus *) Berwarnakuning,hijau, kecoklatan (bakteri, jamur atau parasit) Produsi dahak (100-150cc/hari=produktive) Bau dahak  artinya: bakteri anaerob

Anamnesa... BATUK BERDARAH Bedakan Epistaksis/Haemoptisis/ Hematemesis Volume Haemoptisis Profuse : 600 cc/hari atau 300 cc/kali Minimal : < 100 cc/hari Frekwensi terjadinya: Single haemoptisis (jarak > 7 hari) Repeated haemoptisis (jarak < 7 hari)

Beda Epistaksis - Haemoptisis - Hematemesis

Anamnesa ... Sesak Napas Onset sesak (kapan mulai sesak) Durasi sesak (Akut/Kronis) Frekwensi sesak (Intermitent/Persistent) Progresifitas sesak (memberat/konstan) Keadaan yang mempengaruhi/memperberat sesak : makanan, cuaca, posisi tubuh, aktifitas, atau tidak diketahui Sesuatu yang menyertai sesak (mengi/"ngik- ngik akibat spasme jalan napas atau "grok grok" akibat dahak)

Anamnesa ... Sesak Napas dengan Suara Tambahan Ronkhi Kering/mengi : Ekspirasi (obs.sal.napas kecil) Inspirasi (obs.sal.napas besar) Ronkhi Basah/rales : Basah Kasar (saluran napas besar & sedang) Basah Sedang (saluran napas kecil s/d alveoli) Basah Halus (alveoli distal s/d parenkhim paru)

Anamnesa ... Nyeri Dada Bedakan Nyeri cardiogenik dan Non cardiogenik Onset nyeri (kapan mulai nyeri ) Durasi nyeri (Akut / Kronis) Frekwensi nyeri (Intermitent / Persistent) Progresifitas nyeri (memberat / tetap) Keadaan yang mempengaruhi / memperberat nyeri : Saat Inspirasi/Ekspirasi/se waktu waktu Sifat nyeri  Terlokalisir,menyebar,tembus punggung Sesuatu yang menyertai nyeri  *) Seperti di-tusuk2/di-iris2 *) Nyeri disertai rasa berat di dada/seperti ditekan

Nyeri cardiogenik-Pulmonal-Epigastrium

PEMERIKSAAN FISIK PARU SARAT OPTIMAL PEMERIKSAAN FISIK PARU Ruang pemeriksaan terang. Posisi penderita (duduk tegak /posisi bed 300 ) Penderita melepas baju atas (memudahkan pemeriksaan) Bandingkan paru kiri dan kanan pd sisi muka, belakang & samping pada saat Inspeksi, Palpasi, Perkusi atau Auskultasi . Saat pemeriksaan bag. depan (lengan penderita kebelakang). Saat pemeriksaan bag. belakang (lengan penderita sedekap ). Memeriksa dengan teliti pada sisi paru dengan kelainan

A B Posisi lengan pasien: Pemeriksaan dari depan (A) Pemeriksaan dari belakang (B)

PERHATIAN PADA SAAT INSPEKSI Simetri/asimetri gerak dada saat bernapas Bentuk toraks Pembesaran kelenjar leher & deviasi trachea Garis imanjiner pada dinding dada Otot–otot bantu pernapasan Lebar ruang antar iga, Fosa jugularis, infra/ supraclaviculae Posis tulang iga dan claviculae Tipe & frekwensi pernapasan Adanya kelainan pada kulit dinding thoraks (pembengkakan, luka, tumor, bekas jahitan, collateral/ varicess, petechiae, spider naevi dsb )

INSPEKSI... Bentuk Thorak Pectus Excavatum ( sternum cekung ) Barrel chest ( diameter PA = Lat/ tong anggur ) Pigeon Chest ( sternum cembung ) Scoliosis ( pd posisi lat. spt huruf S ) Kifosis ( punggung bengkok ke depan ) Gibus ( penonjolan tulang pada cervico thorak) Lordosis ( dada terlalu membusung ) Rachitis Rosary ( tulang iga seperti tasbih )

Pectus Excavatum

Barrel Chest B N

Pigeon Chest

GIBUS

Scoliosis

Scoliosis

Kifosis

Kifosis - Lordosis

Garis imaginer pada dinding dada ( identifikasi lokasi kelainan ) j b c h f g a i Garis imaginer pada dinding dada ( identifikasi lokasi kelainan ) j a. Midsterna line b. Para sternal line c. Mid Clavicular line d. Anterior axillar line e. Mid vertebral line f. Para vertebral line g. Mid Scapular line h. Anterior axillar line i. Mid axillar line j. Posterior axillar line

OTOT INSPIRASI Sternocleidomastoideus Trapezius Scalenus Intercostalis Eksternus Diafragma OTOT EKSPIRASI Intercostalis Internus Obliqua Eksterna Obliqua Interna Tranversus Abdominis Rectus Abdominis

TULANG PENYUSUN RONGGA DADA Costa 1 s/d 7 ( Costae sejati ) Costa 8 s/d 10 ( Costae Palsu ) Costa 11 s/d 12 ( Costae Melayang ) A.Osteo Costalis B.Cartilagines Costalis C.Curvatura Costalis, costa sejati D/E.Costa palsu F/G. Costae melayang H.Corpus vertebrae thoracalis I Proxesus xiphoideus / cauda strerni J Corpus sterni / manubrium K.Caput sterni L Caput sterna junction M.Fosa jugularis N.Angulus sterni Ludovicii N

TIPE & FREKWENSI PERNAPASAN Dispneu : keluhan sesak secara subyektif Ortopneu : sesak saat posisi berbaring Polipneu : frekwensi napas meningkat Hiperpneu : kedalaman napas meningkat Kusmaul : frekwensi & kedalaman napas meningkat Bradipneu : frekwensi napas turun & dangkal Cheyne stokes : kusmaul dg ritme tak teratur Biot : hiperpneu & apneu berganti mendadak Apneu : henti napas PND : terbangun malam hari karena sesak (paroxismal Nocturnal dyspnea) DOE : sesak saat beraktivitas (Dyspnea On Effort) Asmatis : sesak disertai bunyi mengi/ whezzing

PERHATIAN PADA SAAT PALPASI Lokasi (sesuai garis imaginer) Gerak dinding dada Simetri/Asimetri Posisi mediastinum : deviasi trakhea & iktus kordis Memastikan posisi costae & penyempitan pada ICS Pembesaran kelenjar getah bening (submentalis-submandibularis-occipitalis-retroauriculae-anterior auriculae-scalenus-supraclav-infraclav & axila), lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan Massa (lokasi, ukuran, konsistensi, mobilitas, denyutan & nyeri )

PALPASI... Pergerakan lobus paru (Fremitus Raba) Pergerakan diafragma (Exercusi diafragma) Fremitus Vokal (frem suara) Gesekan pleura/pleural friction rub (mis: pleuritis sicca) Menghitung posisi costae 1-7 dari depan dengan : mengetahui letak costae 2 dari depan, dengan memakai marker/patokan angulus sterni ludovicii Menghitung posisi costae 1-12 dari belakang dengan : memakai marker/patokan procesus spinosus cervicalis 7

Proc spinosus cervicalis 7 Angulus sterni ludovicii

PALPASI LOB. SUPERIOR, MEDIUS & INFERIOR (DEPAN) Pemeriksa meletakkan tangan pada dada penderita dengan ibu jari/sebagai marker tangan kiri kanan saling di dekatkan Perhatikan bagaimana gerakan menjauh dan mendekat ujung ibu jari /sebagai marker anda saat penderita melakukan inspirasi dan ekspirasi

PALPASI LOB. SUPERIOR, MEDIUS & INFERIOR (DARI POSISI PUNGGUNG)

(DENGAN TELAPAK TANGAN–ULNAR) FREMITUS SUARA (DENGAN TELAPAK TANGAN–ULNAR) Pada lobus superior, medius dan inferior dari sisi depan Pada pemeriksaan fremitus ini penderita diminta untuk mengucapkan kata-kata: tujuh–tujuh (kata yang diucapkan boleh sembarang )

(DENGAN TELAPAK TANGAN–ULNAR) FREMITUS SUARA (DENGAN TELAPAK TANGAN–ULNAR) Pada lobus superior, medius dan inferior dari sisi belakang

PERHATIAN PADA SAAT PERKUSI Perkusi gunakan jari tengah tangan kiri sebagai reflector/penumpu, sedangkan jari tengah tangan kanan sebagai precursor/pemukul. Lokasi yang di perkusi adalah pada sela antar iga / intercostae space / ICS. Pada wanita untuk mempermudah pemeriksaan , geserlah dengan halus mammae dengan tangan kiri anda, selanjutnya mulailah melakukan perkusi

PERKUSI … Lakukan perkusi secara sistematis mulai dari atas ke bawah dan secara simetri kanan dan kiri (zig-zag) Pemeriksaan batas batas organ sekitar paru Mengetahui lebarnya mediastinum (ruang yang terletak dintara 2 buah paru) Perkusi pada daerah Kronig istmus (letak lobus superior paru) Perkusi batas paru belakang bawah , mengetahui letak diafragma dengan memeriksa renjatan diafragma (Ekserkusi diafragma)

PERKUSI... SUARA – SUARA PADA PERKUSI Timpani : Udara 100 % mengisi organ (mis: lambung dan usus) Hypersonor : Udara 75 % mengisi organ (mis: Emphysematous Lung, Pneumothoraks) Sonor : Udara 50% mengisi organ (mis: Paru normal) Redup : Udara < 25% mengisi organ, 75 % cairan (mis: Efusi Pleura, massa/tumor) Pekak :Jar. padat mengisi seluruhnya (mis: hati, jantung, dan ginjal )  

Perkusi pada dada/posisi depan Penderita

Perkusi pada punggung/posisi belakang Penderita

Lokasi perkusi dan Auskultasi dari depan dan dari belakang

BATAS ORGAN SEKITAR TERHADAP PARU Batas Paru–Jantung (Sonor–pekak) - ICS V MCL kiri (apeks = ventrikel kiri) - ICS IV Parasternal kanan (ventrikel kanan) - ICS III Parasternal kiri (atrium kiri) - ICS III Parasternal kanan (atrium kanan) Batas Paru–Hati (sonor–pekak) - ICS IV–VI Mid axillar line kanan - ICS VI–VIII Posterior axillar line kanan

BATAS ORGAN SEKITAR ... Batas Paru-Lambung (Sonor–timpani) : ICS VI s/d VIII MCL kiri Batas Paru–Limpa (Sonor–pekak) : ICS VIII s/d X mid axillar line kanan Kronig Isthmus : bagian apeks paru terletak di supra claviculae (normal: lebar 5 cm) Ekserkusi diafragma : selisih lebar penurunan diafragma dari posisi relaks ke posisi inspirasi max (normal: 5 cm)

a. Batas Isthmus Kronig ( perkusi pada apeks paru ) c e d f a. Batas Isthmus Kronig ( perkusi pada apeks paru ) b. Pekak Jantung relatif ( perkusi pada lokasi jantung masih overlap dg paru ) c. Pekak Jantung Absolut (perkusi tepat pada lokasi jantung murni ) d. Timpani ( Semilunar Traub/ bentuk bulan sabit ) e. Redup Hati ( perkusi pada lokasi hati masih overlap dengan paru ) f. Pekak Hati ( perkusi tepat pada lokasi hati murni )

Cairan Pleura (pada Efusi Pleura ) b Garis Ellis Damoiseau Cairan Pleura (pada Efusi Pleura )

RESUME PERKUSI SUARA NADA WAKTU DENSITAS Pekak > Tinggi > Pendek Padat Redup Tinggi Pendek Udara < Sonor Normal Hipersonor Rendah Panjang Udara > Timpani > Rendah > Panjang Udara

PERHATIAN PADA SAAT AUSKULTASI Ruang tempat pemeriksaan dalam keadaan sunyi Suara yang mengganggu auskultasi ( gesekan antara stetoskop dengan kulit/rambut/pakaian penderita dan kontraksi otot ) Diperlukan banyak latihan. Dalam keadaan berbaring atau duduk dibandingkan kiri dengan kanan Evaluasi saat auskultasi adalah: suara napas dasar & tambahan, suara percakapan & bisik, bronkhophoni dan egofoni

( selective transmitter ) Dinding Dada ( Thoraks ) Auskultasi ... Bagaimana Suara dapat terdengar ? Udara Paru Eddies ( pusaran) – lumen bronkhus Turbulensi ( benturan ) – dinding bronkhus Getaran s/d Alveoli ( selective transmitter ) Dinding Dada ( Thoraks ) Suara terdengar ( Auskultasi )

SUARA TERDENGAR SAAT AUSKULTASI Suara Napas Dasar Suara Tambahan Suara Percakapan Suara Bisik

SUARA NAPAS DASAR Aliran udara menuju ke paru mengalami pusaran dan benturan pada percabangan bronkus Getaran suara yang dihantarkan melalui lumen bronkus, dilanjutkan sampai alveoli, parenkhim, pleura , dimana pada akhirnya sampai ke dinding dada  suara terdengar (stetoskop/ auskultasi )

Pembentukan Suara Napas adalah Akibat Inspirasi Ekspirasi Pembentukan Suara Napas adalah Akibat Turbulensi Udara Saat Inspirasi & Ekspirasi

Suara Napas yang terdengar saat Auskultasi (Vesikuler–Bronkhovesikuler–Bronkhial)

AUSKULTASI DARI DEPAN a b d d c c b d d d d Suara Napas Trakheal Suara Napas Bronkhial Suara Napas Bronkhovesikuler Suara Napas Vesikuler

AUSKULTASI DARI BELAKANG c c b d d d d Suara Napas Trakheal Suara Napas Bronkhial Suara Napas Bronkhovesikuler Suara Napas Vesikuler

Perbedaan suara - Inspirasi & Ekspirasi Suara napas intensitas Durasi Nada Vesikuler Insp lebih keras dp. Eksp (3:1) Insp lebih lama dp. Eksp (3:1) Insp lebih tinggi dp Eksp (tanpa GAP ) (3:1) Bronkhovesikulr Sama dengan Vesikuler, namun lebih keras dp Ves Sama dengan Vesikuler, namun lebih lama dp Ves Sama dengan Vesikuler, namun lebih tinggi dp Ves Bronkhial Eksp sama keras dg insp Eks sama lama dg insp Eksp sama tinggi dg insp ( ada GAP) Trakheal Sama dengan bronchial, namun lebih keras dp Bronch Sama dengan bronchial, namun lebih lama dp Bronch Sama dengan bronchial,namun lebih tinggi dp Bronch

SUARA TAMBAHAN Berasal dari paru Berasal dari pleura Berasal dari mediastinum

SUARA NAPAS TAMBAHAN BERASAL DARI PARU Selalu patologis (tak terdengar pada paru sehat) Timbul akibat  - Sekret dalam saluran napas - Penyempitan lumen saluran napas - Terbukanya alveoli yang kolaps Lebih dikenal dengan istilah “Ronki” Dijumpai 2 macam ronki  (ronki basah & ronki kering)

RONKI BASAH Terdengar terputus-putus (saat inspirasi dalam) Terbagi atas  Ronki basah kasar , Ronki basah sedang , Ronki basah halus. RONKI BASAH KASAR : seperti suara gelembung udara besar yg pecah (akibat sekret terkumpul dl sal. napas besar akibat batuk yang tidak adekuat ) RONKI BASAH SEDANG: seperti suara gelembung udara kecil yg pecah (akibat sekret yang terkumpul dl sal. napas kecil, mis: bronkiektasis, dan brpneumonia ) RONKI BASAH HALUS: krepitasi , seperti: suara gesekan rambut (early lung edema & Pneumonia)

RONKI KERING Terdengar kontinyu/terus-menerus Terbagi atas (Sibilant dan Sonorous ) Sibilant/wheezing (Ronki kering bernada tinggi, suara mencicit, terdengar saat ekspirasi), mis: Asma attack dan PPOK exacerbasi acuta Sonorous/Stridor (Ronki kering bernada rendah, seperti suara org mengerang (terdengar saat inspirasi)  obst. parsial sal. napas besar, mis: benda asing pada sal. napas besar/Ca Nasopharinx

SUARA TAMBAHAN DARI PLEURA Terjadi akibat gesekan pleura (bukan suara napas, tapi seirama dengan pernapasan) Terdengar jelas pada ekspirasi dan akan terdengar lebih keras lagi bila stetoskop ditekan, suaranya kasar Misalnya: pleritis sika

SUARA TAMBAHAN DARI MEDIASTINUM Suara terputus-putus yang seirama dengan pernapasan atau denyut jantung Misalnya: Pnemomediastinum

SUARA PERCAKAPAN Mengucapkan kata “9-9“ atau kata-kata lain Bila terdengar jelas Bronkofoni positip Normal hanya terdengar di trakhea, bronkhus dan laring Paru keadaan normal Bronkhofoni negatif Contoh : Konsolidasi, Atelektasis kompresi (bronkus masih terbuka sebagian) Bronkofoni terdengar dengan suara nasal /sengau Egofoni (terdengar pd tepi atas efusi pleura/ Hidropneumothoraks/ Konsolidasi)

SUARA BISIK Nada tinggi, jelas terdengar pd laring, makin kebawah makin lemah dan kabur Berbisik atau mengucapkan kata yang berdesis (“ susu sapi “atau "s-s-s") Normal: terdengar jelas pada laring/trakhea Misalnya: Konsolidasi, Atelektasis Kompresi (bronkus masih terbuka sebagian )

Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Asma br/ Emfisema Simetris Hprinflasi Ics > Ekspansi Fremitus Hprsonor Difrgma Wheezing (+) Ekspirasi pjg Konsolidasi (Pneumonia) Btk tetap Grk nps Redup Bronkial/ bronkho vesikuler Ronki (+) Brfoni (+) Efusi pleura Asimetris Pendo-rongan Suara nps sp tdk terde-ngar

Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pneumo-toraks Asimetris Grk nps Ics > Pendo-rongan Fremitus Hprsonor Suara nps sp tdk terde-ngar Atelektasis (obstruksi total) Penarikan Redup Fibrosis Ics < Ronki (+)

HAL YANG DINILAI SAAT OSCE Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosis Banding dan Diagnosis pasti Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan Non Farmakologi Penatalaksanaan Farmakologi Edukasi Profesional Dokter 16.10.2017

ANAMNESA Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Riwayat Sosial (hobby, kebiasaan, dan pola hidup) Riwayat Keluarga 16.10.2017

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum, Kesadaran (GCS) Status Gizi ( TB dan BB ) Vital sign ( T, N, RR, toC) Kepala/ leher : An / Ic / Cy / Dys JVP meningkat (+)/(-) Trakhea ditengah, Pembesara kel leher Dada: Jantung: S1-S2 tunggal, m (-), ES (-) Pulmo: Inspeksi, Palpasi, Perkusi Auskultasi Abdomen: H/L ttb, Met (-), BU (+) Ekstremitas : Edema (-)/(-) 16.10.2017

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS PASTI Dibuat berdasarkan : Anamnesa dan Pemeriksaan fisik DIAGNOSIS PASTI Dibuat setelah pemeriksaan penunjang diperoleh hasilnya 16.10.2017

Sukses selalu menyertaimu Selamat Belajar Sukses selalu menyertaimu