PATOLOGI SISTEM REPRODUKSI PRIA Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga Revisi 2011

DESKRIPSI Genital atau sistem reproduksi pria tersusun dari: testes, epididymis, vas defernes dan vesica seminalis. Struktur sangat peka terkena infeksi, neoplasma, dan defek. Sejalan dengan peningkatan usia, struktur mengalami perubahan degenerasi yang akan mempengaruhi fungsi seksual.

TUJUAN UMUM Mampu menentukan bilamana pasien dengan simtoma gangguan primer maupun sekunder sistem reproduksi, hipertrofi dan kanker prostat, radang, kanker dan torsi testis yang merupakan kasus emergensi, berikut berbagai presentasi klinis yang harus segera dikonsulkan ke dokter, walau inkontinensia urine adalah diagnosis terumum yang terlayani fisioterapist.

TUJUAN KHUSUS Mampu: - mengenal berbagai gangguan gejala fungsi patologik sistem reproduksi pria - memahami implikasi khusus bagi fisioterapi terkait: - Prostatitis - Hyperplasia prostat benign - Kanker prostat, - Orchitis

(Lanjutan) - Epididymitis - Undesensus testiculorum - Testicular torsion - Kanker testis - Impotensia

GANGGUAN UMUM yang SEJALAN DENGAN USIA - Testes menjadi lebih kecil disertai penebalan tubuli seminiferous yang akan mengganggu produksi sperma - Kelenjar prostate membesar yang potensial mengganggu aliran urin. - Perubahan sklerosis pembuluh darah akan menganggu fungsi seksual.

Penurunan kadar hormon sek juga berpengaruh secara lokal dan sistemik. (Lanjutan-1) Penurunan kadar hormon sek juga berpengaruh secara lokal dan sistemik. Sintese protein, keseimbangan garam, air, pertumbuhan tulang, dan homeostasis, fungsi kardiovaskuler ada di bawah pengaruh hormon-hormon sek ini.

Terapi untuk mengatasi inkontinens urin sama (Lanjutan-2) Terapi untuk mengatasi inkontinens urin sama dengan penanganan khusus fisioterapist terkait penyakit sistem reproduksi primer, namun akibat penyebab dan bentuk gangguan ini maka pemahaman gejala klinisnya adalah esensial. Kanker prostat banyak ditemukan, kanker testis walau lebih jarang namun menonjol pada usia antara 15- 35 tahun (USA).

EFEK SAMPING MANIPULASI HORMONAL - Kehilangan libido - Impotence - Hot falshes - Gynecomastia - Bloating and pedal edema - Nausea and vomiting - Diarrhea - Myocardial infarction, cerebrovascular accident, deep venous thrombosis.

GANGGUAN TESTES A. Radang (Inflamasi) 1. Epididymitis akut atau kronik. (a) Akut umumnya komplikasi dari GO, chlamydial urethritis atau UTI (enterobacteriaceae) atau penyakit prostat (> post operasi). Klinis: > unilateral, rasa sakit, bengkak, disertai gejala infeksi. Bila berulang- ulang  atrofi testes.

(Lanjutan-1) (b) Etiologi: GO >> pada usia di bawah 30 tahun. Chlamydial >> pada 30-35 tahun. Escherichia coli >> di atas 35 tahun Mycoplasma.

(Lanjutan-2) 2. Mump orchitis: jarang sebagai komplikasi pada kanak-kanak, namun 20%-30% pada dewasa, hampir 15% secara klinis bilateral Gejala: edema yang menonjol, pembeng- kakan disertai infiltrasi seluler. Sampai 45% bisa atrofi testes disertai fibrotik pada penyembuhan. Bila bilateral  steril.

non-caseous pada tubuli. (Lanjutan-3) Kronik (non infeksi): Granulomatous orchitis  pelepasan mater-ial sperma ke dalam jaringan interstisial. Mekanisme imunitas bisa menimbulkan atau memperberat kondisi ini  testis membesar, sakit dan mirip neoplasm, atau lymphoma. Mikroskopik: ada infiltrate interstitial limfosit, disertai pusat granuloma yang non-caseous pada tubuli.

Infeksi kronik granulomatous orchitis (Lanjutan-4) Infeksi kronik granulomatous orchitis Bisa akibat: infeksi TB, sifilis, atau mycotic. Pada TB: hematogen atau desendens. Sifilis: > menyerang testicle, epididymis bebas. Kongenital sifilis: interstitial fibrosis. Teriary sifilis: gumma

(Lanjutan-5) 5. Per-orchitis kronik Nodular penebalan tunica vaginalis (sebab tidak diketahui) Harus dibedakan dari neoplasm.

(Lanjutan-6) B. Gangguan vaskuler 1. Thrombosis: jarang 2. Torsi: Predominant pada early adult. Bisa timbul saat latihan fisik berat  kinking venous return, pembengkakan, thrombosis, hemorrhage, infark. Hanya 10% bisa diatasi, sisa perlu  orchiectomy, atau ditemukan sudah atrofi. Kronik  kumat-kumat  perlu: Orchiopexy

3. Systemic vascular disease (Lanjutan-7) 3. Systemic vascular disease Embolism, arteritis bisa berpengaruh pada testes,  infarction dalam berbagai ukuran 4. Varicocele: Primer terjadi pada usia muda. Sebab tidak diketahui, ada varices pampiniform kiri. Sangat sakit. Sekunder: ada obstruksi venus return, bisa juga timbul pada sebelah kanan.

D. Cryptorchidism 1. Insidens: s/d 3% penurunan terlambat s/d 1% gagal turun pada dewasa. s/d 10-20% gangguan bilateral 1-5 terjadi abdominal, sisanya bisa di berbagai tempat di canalis inguinalis Kuasa: tidak diketahui. Pada sebagian kasus terapi dengan gonadotrophin  testis bisa menurun

(Lanjutan) 2. Bentuk patologi: kecil, padat, pucat disertai fibrosis interstitial, membrane dasar menebal, tidak ada spermato- genesis; ada hadir Sertoli cells, dan interstitial cells. 3. Tampilan klinis: Sterilitas bila terjadi bilateral; kemungkinan neoplasma > 10x terutama bisa posisinya di abdomen.

SKROTUM (Scrotum) A. Hernia: Hadirnya isi abdomen dalam tunica vaginalis akibat adanya jalan keluar persisten melalui defek dinding abdominal. Penderita tidak terasa terganggu, ¾ pasien dengan cryptorchism juga menderita hernia.

(Lanjutan-1) B. Elephantiasis: 1. Tropical: komplikasi elefantiasis  pembesaran limfatik skrotum dan isinya. Kemudian terjadi proliferasi fibrosa dan penebalan kulit  pembesaran masif. 2. Nontropical: post lymphogranuloma venerum, operasi, trauma atau cellulitis.

(Lanjutan-2) C. Hydrocele: Adalah akumulasi cairan dalam tunica vaginalis (transilluminable). Kadang sebabnya tidak diketahui, kadang sekunder dari inflamasi, trauma, cairan asal abdominal. Bentuk kronik: akibat infeksi atau tapping yang diulang-ulang.

(Lanjutan-3) D. Hematocele: Adanya perdarahan: - di dalam tunica vaginalis atau - ke dalam hydrocele. Penyebab: - trauma atau - dyscrasias darah.

GANGGUAN PENIS & URETHRA A. Inflamasi 1. Syphilis chancre 2. Chancroid 3. Lymphogranuloma venereum 4. Granuloma inguinale 5. HIV 6. Fusospirochetosis

(Lanjutan-1) 7. Urethritis akut: a. GO b. Chlamydial c. Mycoplasm d. Nonspecific e. Reiter’s syndrome f. Kausa jarang: TB, sifilis, Trichomonas. 8. Periurethral abscess (sering akibat GO)

B. Preputial abnormalitas 1. Phimosis: lobang ujung penis sempit, sulit diretraksi  Mudah infeksi 2. Paraphimosis: radang, bengkak dan ujung penis sulit diretraksi, sebagai komplikasi phimosis. C. Cedera: saat ereksi mudah cedera., kadang ringan kadang berat  perlu amputasi.

(Lanjutan-2) D. Striktura urethra 1. Kongenital 2. post-radang 3. post-traumatik E. Diverticula urerthra. - Kongenital - Aquired: akibat cedera, striktura, dsb.

(Lanjutan-3) F. Peyronie’s disease: Lesi cicatric yang menyerang Buck’s fascia, corpora cavernosa  menimbulkan sakit di penis. G. Priapism: Ereksi penis yang sangat sakit, persistent tanpa stimulasi seksual. Primer: injuri ringan dengan thrombi. Sekunder: obstruksi venous (kelainan saraf serta spasm otot, radang, atau tumor, > pada leukemia).

GANGGUAN PROSTATE PROSTATITIS - Bisa akut/kronis, bakterial/non-bakterial. Umumnya didahului oleh UTI bagian bawah. - Simtoma menonjol akan mengganggu terapi fisik  dokter akan menunda terapi fisik s/d terapi antibiotikanya berhasil. - Simtoma kronik akan lebih ringan, namun juga tidak melancarkan keberhasilan terapi fisik yang sedang dijalankan pada pasien.

(Lanjutan-1) Insidens dan Faktor Risiko - UTI > pada wanita daripada pria, namun merupakan gangguan umum pada pria. - Manula mudah terserang akibat obstruksi saluran oleh prostate (BPH). - Infeksi menjalar ke atasmenyerang prostat. - Katerisasi urethra, mutiple partner seksual  meningkatkan risiko. - DM prostatitis  meningkatkan glucose  media biak kuman > baik sarana infeksi.

(Lanjutan-2) Patogenesis: - Bentuk umum adalah non-bakterial infeksi. (kemungkinan akibat reflux urine intra- prostatik). Reflux urine disebut: sebagai kausa prostatitis kimiawi atau membang- kitkan respons imunologis urin. Kuman yang banyak berperan: - GO, - Ureaplasma, - chlamydiae & mycoplasmata.

(Lanjutan-3) MANIFESTASI KLINIS Akut Non-bacterial Chronic Bacterial Urinary Urinary Urinary - Frequency - Frequency - Frequency - Urgency - Urgency - Urgency Dysuria Dysuria Dysuria Urethral discahrge Impotence Myalgia High fever Decreased libido Arthralgia Chills Pain Pain Malaise Low back Low back Anthralgia Rectal Rectal Pain Scrotal Rectal, Sacral.

(Lanjutan - 4) Manajemen Medis Diagnosis: - Analisis urin, spesimen prostatik, rectal digital (DRE)  apa ada - pembengkakan, - rasa sakit, serta - panas. CT dan transrectal ultrasound untuk dugaan adanya abses prostat.

(Lanjutan-5) Terapi - Karena kausa non-bakterial tidak diketahui  terapi simtomatis, untuk mengontrol rasa sakit (anti-inflamatoris). Tetrasiklin, erythromycin, dan antifungal. - Yang kronik: akan sulit, akibat antibiotik sulit merembes ke dalam daerah radang. Bisa perlu anti-infeksi selama 4-6 bulan. - TURP.

(Lanjutan- 6) Pada Bakterial Prostatitis akut: - Antibiotika yang sesuai. - Simtoma yang berat: - bed rest - antipyretic, antianalgesic - pelunakan feces. - Kadang perlu rawat rumah sakit  suprapubic catheter untuk membantu pengeluaran urin.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST 1. PROSTATITIS Perhatikan timbulnya simtoma yang mungkin saja sangat samar dan sulitnya komunikasi dengan manulanya. Manakala kemajuan terapi lambat, dan ada gejala walau samar, sebaiknya konsultasikan dengan dokternya.

(Lanjutan-1) Pada pasien yang usia muda dengan sakit pinggang (back-pain)  bisa saja akibat prostatitis di samping karena gangguan pencernaan. Rehabilitasi pasien dengan riwayat sakit prostatitis bakterial kronis, hendaknya perhatikan gejala yang terkait UTIs. > pasien ini UTIs akibat kuman terus menerus menyerang kandung kemih. Gejala bisa menganggu program pelatihan rehabilitasi.

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA Ini adalah pembesaran non-malignant kelenjar prostat, umum terjadi pada manula. Insidens dan Faktor Risiko: - Ditemukan pada 75% > usia 50 tahun - 25% memiliki simtoma berat  perlu operasi - Jarang timbul pada usia <40 tahun. - Geografi dan suku juga berpengaruh: BPH > di USA, Eropa, dan < di Orient (Timur). Pada kulit hitam > dari kulit putih.

(Lanjutan-1) Patogenesis: - Kausa belum diketahui. Namun perubahan hormonal sejalan usia bertanggungjawab terhadap terjadinya BPH. - Gambaran patologisnya adalah: hiperplasia, dan bukan hipertrophy. - Proliferai epitel  nodule yang multiple. (terdiri dari sel epitel, otot kelenjar stromal fibroblast). Nodule di regio periurethral.  Lumen urethral jadi menyempit.

(Lanjutan -2) Di samping keseimbangan hormonal dan usia  androgen dan estrogen berkontribusi menim- bulkan hiperplasia. Dihydrotestosterone diduga menjadi mediator utama hyperplasia, estrogen mengsensitisasi jar. prostate akibat efek dihydrotestosterone. Peningkatan kadar estrogen (sejalan usia) memacu aksi androgen pada siklus hidup terkait.

Manifestasi Klinis BPH menimbulkan gangguan sekunder urethra.  saluran menjadi sempit  obstruksi jalan keluar urin.  dirasa aliran yang kurang deras dan perlu tenaga untuk BAK  urin residual dalam kandung kemih  >> frekuensi urinary. UTIs, distensi kandung kemih  destruksi dinding hydroureter gagal ginjal  fatal. Gejala lain: incontinent, dribbling, urgency, hematuri, dysuria.

Manajemen Medis Diagnostik: Melalui: - Urodynamic test (flow rate + force stream) - Palpasi: karena retensi urin  kandung kemih mudah teraba. - DRE (digital rectal examination) (ukuran besar belum tentu sesua i dengan peringkat kompresinya).

(Lanjutan-1) - Urodynamic test untuk asesmen BPH adalah: uroflowmetry. - Ukur: - laju aliran urin dan - tekanan aliran urin. - Uroflowmetry menjadi modalitas tindakan skrining, bukan diagnostik, karena obstruksi urin bisa timbul di site lain di luar site kelenjar prostat.

- Ultrasound dan Ro abdomen: Untuk evaluasi: (Lanjutan-2) - Ultrasound dan Ro abdomen: Untuk evaluasi: - ukuran dan panjang urerhra, - ukuran dan bentuk prostate dan - kapasitas kandung kemih.

TERAPI - Bila simtoma ringan: hanya perlu dimonitor  karena klinis bisa stabil dan atau membaik. - Indikasi terapi agresif: apabila simtoma terkait obstruksinya menjadi berat. - Simtom yang berat: retensio urin, bisa inkontinent, hematuria, dan kronik UTIs. Gol terapi: mencegah kerusakan ginjal menjadi serius, agar pasien lebih nyaman.

(Lanjutan-1) Gol operasi: meningkatkan aliran urin. TURP: adalah prosedur yang terumum dilaksanakan. (USA: 400.000 op/th) Dipilih untuk kelenjar yang ukuran besar, gangguan berat, hematuri ulang-ulang, prostatitis, gol adalah menghilangkan jaringan terinfeksi dan batu TUIP: teknik alternatif: Transurethral incision of the prostate.

Operasi laser: Keuntungan adalah waktu (Lanjutan-2) Operasi laser: Keuntungan adalah waktu operasi dan LOS lebih pendek dari pada TUIP atau TRUP. Dengan perdarahan minimal dan insiden postoperatif retrograde ejaculation serta kontraktur leher kandung kemih bisa diturunkan dengan bermakna. Gangguan potensial adalah: retentio urine post-operasi, tidak ada jaringan untuk studi histologis, dan kurang optimal untuk penanganan lesi yang lebih luas. Makin besar lesi  > risiko penggunaan sinar laser.

(Lanjutan-3) Balloon dilation: adalah terapi alternatif prostat- ectomy bagi yang simtomanya moderat, dan kelenjar ukuran kecil dan moderat. (< 40g), pada ini lebih murah, bisa untuk pasien rawat jalan, dan memiliki sie efek yang lebih kecil, kurang efekasi di banding TURP. Obat-obat: alfa-adrenergic blocking agent  menurunkan obstruksi urethral.

(Lanjutan – 4) Prazosin, doxazosin, dan terazosin  menimbulkan relaksasi otot polos. alfa-adrenergic reseptor terlokasi di serabut otot adenoma dan kapsul prostat. Hasil relaksasi otot polos menurunkan tekanan atas urethra  meningkatkan aliran urin

(Lanjutan-5) Androgen supresif:  bisa dimanfaatkan untuk - mengeblok sintesis dan - aksi testosterone, (DHT= dihydro testo- sterone)  bisa mereduksi volume prostate s/d 20%-30%.  Ini akan mengurangi severity gejala dan meningkatkan kriteria objektif terkait obstruksi urin. Di samping ini, efficacy pendekatan terapi tidak seimbang dibanding pendekatan operasi.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST 2. BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA Prosedur operasi  risiko komplikasi. Perineal prostatectomy paling berisiko  impotensi.(2/3 kasus). Juga TURP dan TUIP. Juga berisiko: timbul retrograde ejaculation walau untuk TIUP risiko terendah. Adanya dysfungsi seksual  konsult dokter.

(Lanjutan) Adanya dysfungsi yang makin parah post operasi juga harus konsultasi ke dokter yang terkait. Efek samping obat farmasi, meliputi: - impotensi, penurunan libido, - gynecomastia, mengantuk, - pusing, tachycardia, postural hipertensi  sebaiknya selalu dimonitor  mungkin perlu konsultasi medis.

KANKER PROSTAT Adenoma karsinoma menduduki 98% kanker prostate primer (Peterson, 1994), sisanya adalah karsinoma transitional cell dan ductal cell. (Whitmore, 1994). Metastasis ke tulang, > ke vertebra, iga dan pelvis. (Peterson. 1994, Presti et al, 1995). Tumor primer yang metastasis ke tulang, lesi prostate adalah ke 4 sesudah mammae, paru dan myeloma (McLain & Weinstein, 1990). Kanker prostate bisa metastasis ke paru dan hepar. .

Insidens Kanker prostat: merupakan kanker terumum di USA (National Cancer Institute, 1988). Tahun 1977: 43% kasus baru kanker pada pria dengan death rate 14%. Jumlah kasus baru (1997) menaik s/d 200% dibanding 1990 (Parker et al., 1997) Hasil studi autopsi: insiden gangguan ini jauh lebih besar dari yang telah ditemukan (Peterson, 1994)

Faktor Risiko: Kanker Prostate - Usia; > 5o tahun - Kulit hitam - Geografi (USA, negara Scandinavia) - Riwayat keluarga - Lingkungan hidup: exposure cadmium. - Diet: asupan tinggi lemak.

Etiologi dan Patogenesis Kausa tepat belum diketahui - Ada temuan bahwa castrasi sebelum pubertas  tidak menimbulkan kanker prostat ataupun BPH, ditunjang oleh kanker prostate sangat responsive terhadap operasi castration serta estrogen terapi. - Tinggi frekuensi pada kulit hitam berkaitan dengan adanya 15% kadar serum testo- steron yang lebih tinggi pada kulit hitam. (Edelstein & Babayan, 1993)

(Lanjutan-1) - Sebagian besar adenokarsinoma prostat dengan tanda khas kelenjar ukuran kecil s/d sedang menginfiltrasi stroma prostat. Tumor mulai timbul pada bagian perifer, tidak seperti pada BPH yang dimulainya di bagian dekat urethra.

(Lanjutan-2) Kanker akan menginvasi jaringan: - Vesica seminlais, - Kandung kemih, dan - Menyebar ke sistem muskuloskeletal (axial scleton) dan - paru. Metastasis limfatik  obturator, iliaca dan nodus limfatik periaortik sampai ke ductus thorasicus.

Manifestasi Klinis sangat bervariasi: Sering ingin BAK (beser), Dysuria, Hematuria, Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urin, dan Aliran urin menurun. Ada darah pada ejakulasi.

Rasa sakit bisa menonjol. Rasa sakit samar bisa di: - Rektal, (Lanjutan) Rasa sakit bisa menonjol. Rasa sakit samar bisa di: - Rektal, - Regio sakral dan lumbar (berkaitan dengan metatstasis ke tulang) Metastasis sekunder ke: - thorak, - bahu. Rasa lemah, BB turun, anemia, dyspnea.

Management Medis - Diagnosis: Melalui beberapa test. - DRE (digital rectal examination) transurethral ultrasound, serum PSA (prostate-specific antigen) assay, modalitas Ro-imaging. Dilengkapi dengan biosi jaringan. - DRE: prosedur ini terbatas hanya bisa mempalpasi aspek posterior + lateral.

- Transrectal ultrasound  memberi hasil (Lanjutan-1) - Transrectal ultrasound  memberi hasil kurang memadai dibandingkan kombinasi DRE + PSA. - Pada proses skrining: Deteksi PSA (glycoprotein yang dihasilkan secara eksklusif pada sitoplasma sel prostat benign ataupun malignant). Rata-rata kanker prostat menghasilkan PSA 10x lebih tinggi dari normal.

(Lanjutan-2) Peningkatkan PSA bisa pada: - Prostatitis. - BPH, - Prostatic infarcts, Biopsi prostate dan operasi  PSA adalah organ spesific namun bukan diagnostik. Fals-negatif terjadi pada 30% pada kanker yang terlokalisasi.

(Lanjutan-3) Saat ini, hasil reset memperhatikan: - Kecepatan (velocity) dan density PSA untuk meningkatkan kemampuan penilaian test ini. - Ada indikasi bahwa: kecepatan naiknya kadar PSA dan densitinya ditemukan pada kanker prostate (1992, 1993).

(Lanjutan-4) - Ro-imaging untuk menentukan stagingnya  deteksi lesi metastatik. - Ro-nucleid adalah modalitas lebih sensitif untuk deteksi aktivitas metabolis lesinya. - MRI: untuk mengevaluasi kelenjar prostatnya dan nodes limfatik yang terlibat. (Presti et al. 1995, McGinnis and Gomella, 1994, Steward, 1994)

STAGING Whitmore-Jewett Staging System Sistem membagi dalam 4 stadium. Stadium umumnya menentukan jadwal jenis terapi. A./B belum menjalar ke kapsul kelenjar prostat C/D. sudah menjalar ke sistem limfe dan sekitarnya.

Terapi - Bergantung pada:- usia pasien - kesehatan - stadium tumor - Prosedur: - operasi - radiasi - manipulasi hormonal

(Lanjutan-1) Kalau usia tidak muda, stadium A dini hanya dimonitor mengingat kanker prostat adalah satu penyakit yang indolent (berkembangnya lambat). Kanker ini umumnya tidak berkembang dalam 5 tahun pertama, namun 10%-25% bisa berlanjut setelah 10 tahun.

Umum, pasien dengan life ecpectancy (Lanjutan-2) Umum, pasien dengan life ecpectancy 10 tahun atau lebih disertai penyakit terdiagnosis stadium A atau B  perlu Radical prostaectomy dan Radiasi terapi. Radical prostatectomy: pengangkatan prostat, semina vesicle, dan sebagian leher kandung kemih, bisa retropubic bisa perineal.

(Lanjutan-3) Pada operasi retropubic: Insisi pada symphy- sis pubis ke umbilicus dan lymphadenectomy sesuai stadiumnya. Komplikasi primer post operatif: - infeksi, - inkontinens, - impotent, - perdarahan banyak, dan - cedera rectal. Bisa kambuh lagi dalam jangka waktu 1 tahun post-operasi.

Terapi Radiasi: Bisa untuk penanganan lesi prostat lokal, sebagai kelanjutan radical prostat-ectomy, atau dimanfaatkan sebagai efek paliatif penyakit yang menyebar luas. Pengurangan rasa sakit serta tindakan pengurangan obstruksi urethral bermanfaat sebagai modalitas terapi.

Radioterapi umum untuk: - Stadium C (ada metastasis pada (Lanjutan) Radioterapi umum untuk: - Stadium C (ada metastasis pada nodi limfatik). - Metode penyinaran: - eksternal atau - implantasi. (McGinnis and Comella. Catalona 1994).

HORMON TERAPI Ini merupakan terapi pilihan bagi stadium D. Target pencapaian: deprivation androgen. Testis memproduksi 99% testosteron dalam sirkulasi. Orchiectomy adalah metode primer manipulasi kadar hormon. Opsi ke-2 adalah: terapi estrogen, namun banyak efek samping (impotensi, gyneco- mastia, hilangnya libido, kembung, edem kaki) maka tidak umum digunakan.

(Lanjutan-1) Estrogen terapi juga bertanggungjawab terhadap terjadinya: - Penyakit cardiovascular serious: Stroke, serangan jantung, trombosis vena dalam, - LH-RH dan androgen blockters juga dimanfaatkan namun terbatas.

Androgen block adalah konsep baru untuk menghentikan produksi: (Lanjutan-2) Androgen block adalah konsep baru untuk menghentikan produksi: - androgen testes dan - kelenjar adrenal. (bisa dengan orhiectomy atau LH-RH agonist kombinasi dengan androgen blok.)

(Lanjutan-3) Begitu terapi kanker dimulai, umumnya pasien akan dire-evaluasi setiap 3-6 bulan. Pada pemeriksaan folow-up  simtoma obstruksi saluran kemih dan rasa sakit diinvestigasi. DRE dan PSA dilaksanakan, kadar asam phosphatase prostat diperiksa. Test-test lain secara rutin dilaksanakan bergantung keadaan pasien.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST KANKER PROSTAT Memperhatikan banyaknya jumlah pasien manula yang ditangani fisioterpist, banyak kemungkinan berhadapan dengan pasien yang sedang terkena gangguan prostat. Memeriksa simtoma atau tanda-tanda terkait memberi bekal informasi dasar bagi fisioterapist bahwa ia harus memonitor status pasiennya.

CONTOH: Manakala pasien mengeluh kesulitan untuk BAK dan beser  fisioterapist hendaknya secara periodik memperhatikan kemajuan dari gejala disfungsi urinarynya. Apabila menjadi lebih parah, maka pasien harus dikonsultkan ke dokter ahli prostatnya.  buatlah cek list terkait simtoma kondisi gangguan prostat.

(Lanjutan-1) Bila ada simtoma baru muncul  segera konsultasikan ke dokternya. Rasa sakit bisa saja satu-satunya simtom yang dirasa pasien, sehingga bisa saja pasien mencarinya fisioterapist untuk keluhan sakit-sakit dada, lumbar, sakral yang dikira akibat ganggaun mekanikal.

(Lanjutan-2) Metastasis ke tulang axial atau nodus limfatik periaortic bisa memberikan keluhan tersebut di atas. Apabila keluhan sakit punggung tidak seperti gangguan mekanikal (atas dasar riwayat sakit dan pemeriksaan fisik)  pasien merasa disfungsi urologik  konsultasikan ke dokternya. Komplikasi prosedur radical prostatectomy: infeksi, inkontinensia, dan impotensia.

(Lanjutan-3) Apabila pasien merasa malaise, demam, menggigil, keringat banyak, simtoma menjadi semakin jelek, komunikasikan ke dokternya. Waktu rata-rata kembali kontinenu adalah 3 minggu, umumnya semua akan kembali kontinenu dalam 6 bulan. 70% postoperasi retropubic prostatectomy akan impotens  akan membaik kira-kira dalam 1 tahun. (McGinnis and Gomella, 1994)

(Lanjutan-4) Walau komplikasi radiasi terapi saat ini sudah banyak berkurang. Diare, gastrointestinal atau perdarahan urin, simtoma iritatif BAK dan tenesmus bisa merupakan komplikasi. Hadirnya masalah tersebut bisa mengganggu program rehabilitai, menghambat kemajuan. Adanya gejala baru muncul atau yang ada semakin berat  harus dikonsulkan ke dokternya.

(Lanjutan-5) Efek samping multiple yang potensial terjadi berkaitan dengan endokrin manipulasi hormonal, seperi komplikasi terkait operasi dan radioterapi, Bisa menganggu rehabilitasi pasien dan mengubah prognosisnya.

Pasien diterapi endokrin dan tahu side efeknya (Lanjutan-6) Pasien diterapi endokrin dan tahu side efeknya dapat meringankan fisioterapistnya apabila pasien melapor kondisi yang dirasakannya. Manakala ada tanda: - infark jantung, - CVA, - deep venous thrombosis Segera kirim pasien ke dokternya.

TESTICULAR TORSION Kondisi abnormal terpelintirnya (torsi) spermaticord saat testis rotasi di dalam tunica vaginalis. Torsi intra- >> dari extravaginalis. Kondisi ini adalah emergensi bedah. Diagnosis dan terapi dini penting untuk melindungi kerusakan testis.

Etiologi Kausa seringnya kongenital. Termasuk ini: - tidak tumbuhnya ligamentum scrotalis - penurunan testis inkomplit - perlengketan terlau tinggi di tunica vaginalis. Peningkatan mobilitas testis dan epididymis dalam tunica vaginalis memfasilitasi terjadi- nya torsi spermaticord. Torsi juga dapat akibat aktivitas fisik yang berat.

Insidens dan Faktor Risiko - Timbul pada usia 8 – 15 tahun. Jarang timbul setelah usia 30 tahun. Torsi extravaginal timbul primer pada neonatus. Adanya masa keras teraba, umumnya ditemukan tidak lama post natal

Patogenesis Di dalam spermaticord hadir vas deferens dan saraf serta pembuluh darah penyuplei isi skrotum. Terjadinya torsi yang hebat  menutup aliran darah  infark sel testis cepat terjadi. Torsi intravaginal: umum pada anomali kogenital  testis rotasi mengelilingi spermaticord, atau torsi terjadi di antara testis dan epididymis.

(Lanjutan) - Torsi extravaginal umumnya saat desensus testes fetal terjadi, sebelum tunica menem- pel ke dinding skrotum  testis dan fascial tunica berotasi sekeliling spermaticord setinggi di atas tunica vaginalis. Manifestasi kinis: Sakit mendadak menjalar ke area inguinal disertai pembengkakkan. Mual-muntah, dan tachycardia.

Manajemen Medis Diagnosis: - Ditemukan: testis terletak tinggi dalam scrotum, sakit dan teraba keras - Bisa disertai erythema dan edem pada skrotum. - Reflex cremater hilang - Dopller ultrasound dan scan-radio- nuclide bisa membantu diagnosis. - Urin analisis untuk evaluasi infeksi.

TERAPI Operasi emergensi  detorsi. Bila testis nonviable (rusak, mati)  Orchiectomy Durasi torsi menentukan kondisi testis. Operasi yang bisa dilakukan dalam 3 jam setelah timbul  > 80% bisa menolong viable testisnya. Yang > 12 jam  viable turun 20%.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST 4. TESTICULAR TORSION Adanya rasa sakit meluas ke dalam selakangan dan skrotum bisa mirip gangguan struktur otot dan persendian, namun apabila pasien merasakan bahwa mulai sakit timbul dari daerah skrotum  langsung kirim pasien konsultasi ke dokternya.

(Lanjutanj) - Tanya ke pasien apa rasa sakit atau ada teraba pembengkakan disertai panas serta mual, kesulitan dengan BAK, beser, dan dysuria, atau ada discharge urethral. Manakala gangguan sakit selakangan dan inguinal terkait disfungsi muskulo-skeletal maka diharap fisioterapist bisa mengubah simtoma melalui mechanically stressing komponen sistem musculoskeletal yang terkait.

KANKER TESTES Tumor testis digolongkan menjadi 2 kategori histogenetik primer. 90% adalah germ-cell tumor 10% adalah stromal cell atau sex cord cell. Insidens: Kanker testes menduduki 3% kanker uro- genital pria. Yang terbanyak adalah kanker testes.

Etiologi dan Faktor Risiko Kausa: belum diketahui. Dikaitkan dengan faktor kongenital dan acquired. Faktor signifikan: hubungan dengan cryptorchism dan kanker testis. Insidens: 35 x lebih tinggi pada pria dengan cryptoid testis. 2 – 6% > tinggi pada ibu yang mengkon- sumsi estrogen saat hamil. Riwayat infertility, trauma scrotal, infeksi terbukti meningkatkan risiko. (Steward,1994)

Patogenesis Germ cell tumor: - Transformasi germs sel menghasilkan: - seminoma (40-50% germ cell tumors) - undifferentiated tumor atau embryonal tumor carcinoma; - Seminoma: solid, pertumbuhan berwarna putih abu-abu, menduduki seluruh testis.

(Lanjutan) - Kebalikan dari embryonal carcinoma: seminoma tidak disertai perdarahan, necrosis atau perubahan kistik. - Yolk cell tumor merupakan tipe terumum pada tumor germ cell infant. Testis membesar, nampak kasar, dengan masa yang lobulated. Bisa disertai perdarahan fokal. (Peterson, Steward, 1994)

Manifestasi Klinis: Tanda pertama: pembesaran testis Bisa tidak terdeteksi apabila pasien terkait tidak melakukan pemeriksaan mandiri. Pembesaran disertai rasa sakit di abdomen dan skrotum. Tanpa gejala pada sktrotum, bisa saja sudah metatstasis.

(Lanjutan) Tanda metatstasis bisa: - sakit pinggang-punggung, teraba masa abdominal. 21% pria dengan kanker germs cell akan menderita sakit pinggang, tanda tunggal ini memperlambat diagnostik kanker testis dibanding yang diserta pembesaran. - hemoptysis, adenopathy supraclavicular. - metastasis limfatik ke saluran limfe retro- peritoneal, cervical, atau supraclavicular

Manajemen Medis Diagnosis: Riwayat urologik dan pemeriksaan fisik. Masa testis yang tidak sakit  > diduga kanker testis. Transilluminasi scrotum: nampak masa. Ultrasound testes untuk membedakan dengan gangguan lain pada skrotum. Modalitas penggunaan tomography untuk asses side mestastasis  CT-scan, MRI.

STAGING - Staging klinis berdasarkan sistem klasifikasi TMN (WHO). Stage I : tumor masih di dalam testis Stage II: tumor menjalar ke nodes limfatik retroperitoneal. Stage III: mestastasis jauh. Prognosis: umum baik, bergantung pada hasil diagnosis dini.

Terapi - Orchiectomy - Kemoterapi - Radiasi terapi - Diseksi limfatik peritoneal - Terapi atas dasar temuan patologik - Radiasi umum untuk std. I dan II (sinar pada nodi limfe retroperitoneal, homolateral s/d diafragma). - Kemo untuk yang paling parah metastasisnya

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST 5. KANKER TESTIS Para terapist harus jeli terkait simtoma gang- guan ini, terutama alasan pasien bisa saja datang ke terapist untuk gangguan di luar simtom kanker testis. >> rasa sakit daerah torak dan lumbar yang sekunder dari nodes adenopati limfe yang tak terdiagnosis atau rasa sakit lumbar bawah.

(Lanjutan-1) - Rasa sakit lumbar bawah atau tonjolan iliaca bisa sekunder dari kankernya. - Korelasi temuan dari riwayat sakit disertai pemeriksaan fisik serta respon pasien terhadap terapi  dugaan  harus dikon- sultasikan ke dokter. - Temuan pada lokasi nodes limfatik super- fisial  adalah suatu yang penting bagi terapist.

(Lanjutan) - Observasi adanya pengisian masa di lekuk- an supra-clavicula kiri  dipalpasi, bila masa positif  kirim pasien ke dokternya. - Terapi kanker testes memacu implikasi para fisioterapist  bekas luka operasi orchi- ectomy dan diseksi nodes limfatik retroperi- toneal  berpengaruh pada posture gerak mekanikal badan, pelvis, dan regio-pinggul dan disfungsi seksual (gangguan ejakulasi (dini atau failure)

IMPOTENSI Impotensia adalah problem terkait: - lipido, - pentile erection, - ejaculation atau orgasm = dysfungsi erectile. Insidens: USA, Massachusetts: 51% dari 1290 pria usia 40 – 70th.  keluhan impotens. 16% minimal, 25% moderate dan 10% komplit.

FAKTOR RISIKO IMPOTENSI Riwayat Medis: - Diabetes - CHD - Hypothyroidism; Hypopituitarisum - Hypertension - Chronic uremia - Neuromuscular disease - Psychiatric disorders - Multiple sclerosis - Chronic alcoholism

(Lanjutan) Riwayat Operasi: - Transurethral procedures - Aortoiliac procedures - Proctocolectomy - Abdominoperineal resection Riwayat Medikasi: - Anti-hypertensive - Tranquilizers - Amphetamines

Etiologi Bisa organik bisa psychogenic 50 – 80% yang berobat untuk disfungi seksual adalah lesi organik. Ratio organik dan psychogenic adalah berbanding langsung dengan usia. Pada 70% < usia 35 th.  psychogenic. Pada 85% di atas 50 th.  organic.

Faktor psychogenic: - anxiety, - fear, - depression - stress, (Lanjutan) Faktor psychogenic: - anxiety, - fear, - depression - stress, - fatique, dll. Faktor organic: - neurogenic - vascular - endocrine.

Patogenesis Banyak faktor dan struktur bisa berpengaruh pada proses fungsi seksual dan dysfungsinya. Koordinasi interaksi antara pusat regulasi di diencephalon, batang otak berikut corda spinalis diperlukan dalam menjalankan fungsi seksual. Peran fungsi seksual dilakukan oleh ujung penis berikut aliran vascular, jaringan saraf, otot polos corpora cavernosa, otot skelet penis, berserta kelenjar sek asesorisnya.

(Lanjutan-1) Disfungsi neurogenic erectile - Ini bisa akibat cedera operasi, traumatik yang menyerang inervasi somatik penile. - Mekanisme neurologik yang mungkin terjadi: mikroskopik neuropathy dengan hancurnya cholinergik, adrenergik dan noncholinergik atau nonadrenergic neurotransmision

- Pasien DM akan mengalami perubahan (Lanjutan-2) - Pasien DM akan mengalami perubahan pada ultrastruktur nervus cavernous yang timbul dari nervus spinalis S2-S4. Perubahan meliputi: - Penebalan difuse lapisan sel Schwann - dan membrane basement perineural

Kondisi hasil insufisiensi arterial bisa (Lanjutan-3) Kondisi hasil insufisiensi arterial bisa menghasilkan perubahan lokal penile. Perubahan pada sel otot polos bisa timbul menyertai insufisiensi vascular, termasuk contour iregular, fragmentasi, kehilangan lamina basalis, sitoplasma menampilkan ada defisit kontraktil dari myofilamentnya (Khawand et. Al., 1987)

Manifestasi Klinis Manifestasi dysfungsi seksual meliputi: - ketidakmampuan untuk melakukan atau mempertahankan ereksi penile - ketidakmampuan untuk mencapai orgasmus - infertilitas - dyspareunia

Manajemen Medis: Diagnosis: - Kausa yang beragam membuat penegakkan diagnosis definitif sulit. - Mulai dengan membedakan apakah organic atau psychogenic?  dibantu dengan penentuan: - nocturnal penile tumescence test yang memonitor insidens nocturnal ereksi.

(Lanjutan) Pasien impoten karena gangguan psycho- genic umumnya menderita nocturnal erections. Pasien dengan lesi organik: tidak menga- lami kondisi tesebut. (Presti et al., 1995) Arteriography adalah standard test untuk mendiagnosis integritas vascular area genital.

Terapi: Terapi medis bergantung pada kausa. Injeksi testosteron adalah opsi bagi pria dengan riwayat deficiency androgen. Injeksi substansi vasoactive langsung ke penis juga bisa dilaksanakan.

Penil prosthetic devices bisa diimplant secara operasi. (Lanjutan) Penil prosthetic devices bisa diimplant secara operasi. Pria dengan defisiensi arterial atau venous adalah kandidat untuk prosedur rekonstruksi vascular. Konseling psikologik perlu untuk gangguan dasar psikogenik.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPIST 6. IMPOTENTSI Tanya pasien dengan sakit pinggang apa ada keluhan disfungsi seksual untuk membedakan dengan sindrom cauda equina  bisa mem- punyai kondisi pre-existing impotensi. Disfungsi seksual bisa akibat post-operasi. Bila gangguan mendadak  komunikasi dengan dokter yang terkait.

READING 1. VASECTOMY 2. INFERTILITY 3. CIRCUMCISION TUGAS READING 1. VASECTOMY 2. INFERTILITY 3. CIRCUMCISION

LAMPIRAN GAMBAR Halaman 1: Structure of the Pelvis Anatomy of the Penis Location of the Testes Location of the Scrotum Male Reproductive System Halaman 2: Sexual Intercourse Breathing Rate, Heart Rate and Blood Pressure

(Lanjutan -1 Lampiran) Halaman 3: Self-Examination of The Testis Torsion of The Testis How to use a Condom Inflatable Penile Implant Halaman 4: Location of the Epididymis Epididymitis Location of Prostate Gland Figure 16-1, A, The Male Reproductive System B, Internal Structure of the Testis …

(Lanjutan -2 Lampiran) Halaman 5: Table 16-1 Clinical Manifestations of Prostatitis Figure 16-4 Prostate Cancer Clinical Staging Halaman 6: Prostatectomy – Removal Of The Prostate Gland - Transurethral Prostatectony - Retropubic Prostatectomy Halaman 7: Incidence of GO, Syphillis, AIDS in the US