Topik 13 : ROOT CAUSE ANALYSIS QUALITY ASSURANCE DAN PERFORMANCE IMPROVEMENT (2 SKS ) : Ny. Rokiah Kusumapradja Topik 13 : ROOT CAUSE ANALYSIS TUJUAN INSTRUKSIONAL MATERI PERKULIAHAN

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Setelah selesai mengikuti perkuliahan ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui ROOT CAUSE ANALYSIS Klik di sini untuk melanjutkan

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Mahasiswa dapat menyebutkan Mahasiswa dapat menguraikan ROOT CAUSE ANALYSIS Mahasiswa dapat menggambarkan ROOT CAUSE ANALYSIS Klik di sini untuk melanjutkan

What is ROOT CAUSE ANALYSIS A structured evaluation method that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent recurrence. Process analysis method which can be used retrospectively to identify the factors that cause adverse events.

ROOT CAUSE ANALYSIS Root cause analysis should continue until organizational factors have been identified, or until data are exhausted Inter-disciplinary, involving experts from the frontline services Involving of those who are the most familiar with the situation Continually digging deeper by asking why, why, why at each level of cause and effect. A process that identifies changes that need to be made to systems A process that is as impartial as possible

RCA The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably : What happened, (norms) What should have happened? (policies) Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/outcomes) How will we know that our actions improved patient safety? (measures/tracking)

ELEMENTS OF AN EFFECTIVE RCA PROGRAM Top level management’s commitment to safety and quality Systems to ensure timely reporting of incidents Action taken to manage risks Evaluation of the outcome of risk reduction action plans

RCA is a Learning Process Solusi Investigasi Penyebab (Faktor Kontributor) Solusi Investigasi Pembelajaran Improve (PDCA) Analisis (Data) Rekomendasi ( POA )

FIVE PRINCIPLES OF RCA Focus on systems and processes, not individual performance Be fair, through and efficient Focus on problem solving and not an assignment of blame Use recognised analytical methods Use scale of effectiveness to develop actions to eliminate or minimise risk.

INVESTIGATION 1. An investigation must be carried out. 2. Investigation should be started be immediately and completed. 3. An objective is to obtain all relevant information. Include interviewing all relevant witnesses, taking statements, obtaining documentary evidence and contacting outside agencies, bodies, or individual 4. The outcome of the investigation will take the form of a written report.

INCIDENT INVESTIGATION Identify reasons for substandard performance Identify underlying failures in management systems Learn from incidents and make recommendations Implement improvement plans to help prevent or minimize recurrences, thus reducing future risk of harm.

FIVE KEY COMPONENTS OF ANY INVESTIGATION 1. COLLECT evidence about what happened 2. ASSEMBLE and consider the evidence 3. COMPARE the findings with relevant standards, procedures or guidelines to establish the facts draw conclusions about causation and make recommendations for action to minimize risks

FIVE KEY COMPONENTS OF ANY INVESTIGATION 4. DRAW UP IMPROVEMENT PLAN with prioritized actions, responsibilities, timescales & strategies for measuring the effectiveness of actions. 5. COMMUNICATE the findings & recommendations for action with relevant staff & IMPLEMENT the improvement plan & track progress including effectiveness of actions.

INVESTIGASI Mengkaji ulang laporan kasus insiden 2. Batasi masalah Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP Catat staf yg terlibat Tentukan siapa yg akan diinterview 2. Batasi masalah Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi. Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu kmdn. Investigasi difokuskan pada : - Persiapan operasi - Durante operasi - Pengawasan pasca operasi

PENYEBAB INSIDEN Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung) The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s) Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc 2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah) One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

TYPE OF CAUSE Immediate / Proximate / Direct Cause : Faktor Pasien Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter) Faktor tugas Faktor Lingkungan kerja Underlying Cause --- ROOT CAUSE Faktor Manajemen Faktor Institusi / Organisasi

FLOW CHART INSIDEN

IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE ADVERSE EVENT (KTD) Vs IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE KTD KTD KTD Adverse Event / KTD KTD KTD KTD KTD Symptom KTD Treat Symptomatik KTD (Treat etiology) Prevent Rekurens Adverse Event Immediate Cause Root Cause Corrective Action Preventive Action

IDENTIFY PROXIMATE CAUSE The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They involve factors lying closest to the origin of an event .

IDENTIFY ROOT CAUSES Started to collect data on proximate cause “Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ? Probing for system rather than focus on human errors. Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causes and not to probe deeper). The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then is a ROOT CAUSE

PRUNE THE LIST OF ROOT CAUSE Asking two questions helps clarify whether each cause or problem listed is actually a true root cause : If we fix the problem, will the problem recur in the future ? If this problem is a root cause, how does it explain what happened or what could have happened ?

Differentiating root cause and contributing cause 1.Would the problem have occurred if Cause had not been present ? No = root cause Yes : Contributing 2. Will the problem recur due to the same causal factor if Cause is corrected or eliminated ? No = root cause Yes : Contributing fc 3. Will correction or elimination of Cause lead to similar events ? If the answer is “no” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE. If the answer is “yes” to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.

Proximate causes vs Root causes Example : Medication error. Proximate cause Root Cause Product mislabeling Communication problem Misidentification Inadequate staff training An improper administration technique (mis. IM diberi IV) Poor competence assessment

LANGKAH RCA Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi Tentukan Tim Investigator Kumpulkan Data Petakan Kronologis Identifikasi Masalah / CMP Analisis Informasi (Identifikasi Faktor Kontributor) Rekomendasi & Rencana Improvement (POA)

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi I N V E S T G A 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview) 4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) A N L I S 6. Analisis Informasi (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) I M P R O V E 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: masalah serius / membahayakan pasien / RS masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas. AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan : Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

2. Pilih Tim Investigator Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang. Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis. Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari: Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

3. Kumpulkan data (Determined What Happened) A brief description of what happened Mentioned of where and when the event occurred (place, date, day of week, and time) Identification of the area or services affected by the event Not to jump to conclusion concerning what happened prior to completing the RCA

3. Kumpulkan data Observasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi Interviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

DOKUMENTASI Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan Menggambarkan insiden secara akurat Mengorganisasi informasi Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) Kebijakan & Prosedur (SOP) Integrated care pathway yg berhubungan Pernyataan-pernyataan dan observasi Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) Daftar staf yg terlibat Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

Chronology of the incident ( Wrong Site Surgery Case) Kejadian 31st January 2002 - 14.00 Patient was seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement done by specialist registrar 1. Written consent obtained. Risks well explained and documented in the notes. 4th February 2002 – 08.00 Patient arrived at hospital, but was sent home due to the non-availability of a bed. Patient was extremely annoyed as this had been the third occasion his surgery has been cancelled. 8th March 2002 – 14.00 Patient seen in pre-admission clinic by Specialist Registrar 1 (SpR 1). Written consent obtained. Risks well explained and documented in the notes. 18th March 2002 -15.00 Patient arrived at hospital for admission. Ward staff extremely busy, due to a number of emergencies. Emergencies included a cardiac arrest and a patient haemorrhaging post-operatively. Staffing included two D grade staff and one F grade nurse, who were responsible for an 18 bed orthopaedic ward Good Practice Kejadian Informasi tambahan Good Practice

TABULAR TIMELINE Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem) Kapan digunakan Tabular Timeline ? Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah. Nilai Positif : Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca. Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. Nilai Negatif : Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.

TABULAR TIME LINE Date & Time 31st Jan 2002 – 14.00 4th Feb 2002 – 08.00 8th March 2002 – 14.00 18th March 2002 –15.00 18th March 2002 – 17.00 Event Patient (Pt) seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement. Written consent obtained. Pt arrives at hospital. Pt seen in pre-admission clinic by SPR1. Written consent obtained. Pt arrives at hospital for admission Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement Supplementary Information Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation Nursing staff extremely busy due to a number of emergencies and staff shortages Consultant prefers to see his patients pre-operatively, and to apply the operative site mark, but due to late admission the pt was not seen on the consultants ward round at 16.30. Good Practice Risks of procedure explained and documented well Risks of procedure explained and well documented CMP Consultant did not see pt prior to procedure

TIME PERSON GRID Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden. Kapan menggunakan Time Person Grid ? Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden Berguna pada keadaan jangka pendek Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil

Bagaimana melengkapi Time Person Grid? Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

Nilai positif: Dapat digunakan pada waktu yang pendek Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif: Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada Terfokus pada individu

TIME PERSON GRID Member of staff Student nurse Anaesthetist 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00 Student nurse With patient (pt) Ward Anaesthetist With pt, Anaes room* Anaes room With pt, Anaes room ODP (Operation Dept Practitioner) ?** Recovery Stores Theatre staff nurse Theatre Theatre sister Theatre office Scrub nurse Surgeon Break Assistant

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. Prinsip dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.

Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, NGT

CONTOH CMP /CDP/CSP CMP TOOLS Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5 W Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia Analisa Perubahan Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya Analisa Hambatan Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk CDP : care delivery problem CSP : care service problem CMP : care management problem

Tools untuk Identifikasi Proximate & 6. ANALISIS INFORMASI Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause 5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chart Cause and Effect analysis Fault tree Analysis

5 WHY Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

Kapan menggunakan teknik ini? Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : Gejala (Symptom), Proximate cause Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau Akar masalah (root cause). 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30 Why ? Proximate Causes Kegagalan Dlm Observasi pasien Bed alarm rusak Nurse Call rusak Pasien tidak Tahu penggunaan Nurse call Kesalahan mencampur dosis racikan obat penenang Kesalahan Cara pemberian obat penenang Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Sistem di Farmasi Sist Monitoring Sarana / Prasarana SOP Training Ketenagaan Root Cause

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal. Kapan digunakan ? Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat. Analisis komparativ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Analisis perubahan / change analysis baseline comparison Reality differences Ideal impact Membandingkan Reality dengan idealnya Membandingkan teori dengan praktek

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS Langkah2 Analisis Perubahan : Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2) Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden Mengapa penghalang gagal ? Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ? Ada 4 tipe penghalang ; Penghalang Fisik Penghalang Natural Penghalang Tindakan manusia Penghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS Target Hazard harm Sumber potensial menyebabkan harm / kerugian Pasien Melindungi target dari hazard

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll. Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP

FISH BONE Faktor org & manajemen Faktor Pasien Faktor Petugas Faktor Tim CMP Faktor komunikasi Faktor eksternal / di luar RS Faktor Tugas Faktor Lingkungan kerja

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement Akar Masalah /Fktr. Kontribusi Tindakan Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS) Penanggung jawab Waktu Sumber daya yg dibutuhkan Bukti Penyelesaian Tanda Tangan

Root Causes of Sentinel Events (All categories; 1995-2005) Percent of 3548 events

AFTER ROOT CAUSES, THEN WHAT? Take a SYSTEMS PERSPECTIVE to think about : How Policies, Practices & People have CREATED the root causes How Policies, Practices & People can be used to ELIMINATE the root causes

EXAMPLE RCA TEMPLATE Division : Directorate : Date of Incident : Report Completed by : RCA Code : A Full statement should be attached by the reportee How did the Incident happen ? (Immediate cause / Proximate cause) Why did it happen ? (Underlying / root cause (s) What preventive action was taken or proposed? What impact did have ? What factors did or could have minimized the impact of the incident ? What were recommendations for action ?

KEY TAKE HOME MESSAGE Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA Tim Kumpul data & Identifikasi masalah /CMP Pemetaan Informasi (Tools) Analisa informasi (Tools) Insiden Rekomendasi & Action Plan Investigasi Sederhana : Penyebab langsung Penyebab melatarbelakangi

Team Work ? Thank you

Jawablah latihan soal topik 13 yang terdapat di : http://elearning/portal/univ/mahasiswa SELAMAT BEKERJA