dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc JOURNAL READING Effects in Short and Long Term of Global Postural Reeducation (GPR) on Chronic Low Back Pain: A Controlled Study with One-Year Follow-Up Penyusun : Rachmayasti Rachmat 1320221111   Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

ABSTRAK Objektif : membandingkan GPR dan PT untuk memperbaiki fungsi dan mengurangi nyeri pada LBP kronik. Desain : prospective controlled study Setting : seluruh pasien rawat jalan rehabilitasi medik Partisipan : pasien dewasa dengan diagnosis yang low back pain kronik nonspesifik (> 6 bulan)

Intervensi : 15 sesi latihan -> setiap latihannya selama satu jam, dua kali seminggu termasuk dengan edukasi pasien pada kedua kelompok Pengukuran: Roland Morris Disability Questionnaire untuk mengevaluasi disabilitas dan analog skala numerik untuk nyeri. Skor yang lebih dari 30% merupakan nilai yang signifikan secara klinis.

Data-data dasar :Pengobatan sebelumnya, penggunaan obat-obatan sebelumnya, kebiasaan merokok, tinggi badan, berat badan, pekerjaan dan aktivitas fisik sebelum pelaksanaan (T0), saat pelaksanaan (T1) dan setelah 1 tahun pelaksanaan(T2)

Hasil : pada T0 : 103 pasien dengan LBP kronik (51 kasus dan 52 kontrol) diikutsertakan. Pengobatan pada T1 telah dilakukan pada 79 responden (T1) yang mana 60 pasiennya dilakukan follow up selama 1 tahun (T2). Kedua GPR dan PT berhubungan dengan perbaikan nyeri dan fungsinya yang secara statistik signifikan dan terjadi perbaikan klinis, dibandingkan pada T0. Pada T2 , rasa sakit pada terapi GPR -> mengalami perbaikan yang signifikan secara statistik.

PENDAHULUAN Nyeri : pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan -> kerusakan jaringan yang sebenarnya ataupun yang berpotensi rusak [1, 2]. Nyeri kronis : 3 bulan [3, 4] proses sensorik menjadi abnormal, Sebabkan perubahan dalam pengolahan data SSP, kontrol motorik, dan pengalaman rasa sakit itu sendiri [2, 5].

Low Back Pain (LBP) : rasa sakit dan / atau ketidaknyamanan yang terletak di bawah batas kosta dan di atas lipatan inferior gluteus , dengan atau tanpa sakit kaki [6]. 70-85% -> alami LBP selama hidup, > 80% -> episode berulang. 80-90% -> sembuh dalam 6 minggu, terlepas dari jenis pengobatan; 5-15% akan mjd LBP kronis [7]. dampak nyeri, LBP ->keterbatasan aktivitas, pembatasan partisipasi, pengaruh pada karir, penggunaan sumber daya sanitasi, dan beban keuangan [6, 7].

Pengobatan LBP kronik masih kontroversi. Panduan internasional : pengobatan, terapi invasif, dan terapi konservatif. Pendekatan konservatif utk LBP kronik nonspesifik : edukasi pada pasien, latihan spesifik, dan manipulasi spinal di tetapkan sebagai terapi efektif jangka pendek, tetapi perbaikan fungsi dan efek penghilang rasa nyeri -> rendah.

Terapi latihan terbukti efektif jangka pendek / jangka panjang LBP kronik, (Cochrane) Latihan peregangan dan latihan kekuatan otot + latihan stabilitas tubuh -> pengurangan rasa nyeri dan penyembuhan fungsi tubuh. Protokol latihan fisioterapi individu telah dipakai secara luas walaupun cost-benefit saat ini masih didiskusikan[9].

Peregangan, stabilisasi spinal, dan latihan propriosepsi -> direkomendasikan dengan atau tanpa terapi manual atau masase.

rangkaian otot -> mempengaruhi satu sama lain GPR gerakan terintegrasi ,serangkaian otot, yang Memendek ec faktor konstitusional, perilaku, psikologis. rangkaian otot -> mempengaruhi satu sama lain “muscle chain," -> klp fungsional otot brtgg jwb terhadap postur dan perubahan nya. untuk meregangkan otot -> sifat viskoelastik [4, 10].

Literatur ilmiah ->penggunaan GPR untuk LBP kronik cukup langka. Terdapat 11 studi -> efektivitas GPR dalam pengobatan berbagai kondisi. Empat dari studi ini merupakan randomisasi control trial. PENELITI HASIL Moreno et al. [12] efek dari GPR pada kapasitas pernapasan Cabral et al. [13] tentang efek positif pada sindrom patellofemoral Fernandez de-la-pena (2005) Ttg ankylosing spondylithis Cunha (2008) GPR pada nyeri leher

 Tujuan menggambarkan efek jangka pendek dan panjang GPR pada pasien dengan nonspesifik cLBP, dibandingkan dengan sampel kontrol yang sama yang menerima fisioterapi individu standar (PT) Pragmatis : konsep yang lebih mementingkan sisi keprektisan dibandingkan sisi manfaat

Subjek dan Metode Semua pasien menandatangani formulir persetujuan -> dimasukkan dalam penelitian ini. The Institutional Review Board menyetujui protokol penelitian ini.

2.2. Peserta kriteria inklusi 18-80 tahun LBP kronis, nyeri yg "sangat sering" hingga "selalu" selama minimal 6 bulan. Semua pasien di Don Gnocchi Yayasan IRCCS Florence dari Juni 2011 sampai Februari 2012 memenuhi syarat utk program terapi PT individu untuk LBP nonspesifik persisten jenis resep PT perorangan (misalnya, GPR, McKenzie) ditentukan SpKFR hanya memberikan resep umum PT,

Jika memenuhi kriteria -> persetujuan tertulis. Kriteria eksklusi : tanda-tanda neurologis (iritasi / defisit) dan / atau nyeri di bawah tempurung lutut; osteoporosis berat; spondylolisis dan spondylolisthesis; arthritis (radang sendi, spondilitis, dll); tumor; infeksi; operasi tulang belakang sebelumnya; menyingkirkan dan / atau kondisi muskuloskeletal sangat menyakitkan lainnya; trauma baru (<30 hari); penyakit akut; terapi antikoagulan atau fenobarbital atau radio / kemoterapi; penyakit jiwa; dalam proses medis-hukum; kehamilan. Jika memenuhi kriteria -> persetujuan tertulis.

Resep PT , tidak ada kontraindikasi GPR Resep PT-GPR Resep PT , tidak ada kontraindikasi GPR Kelompok PT Kelompok GPR Enam fisioterapis berkualifikasi mengenai GPR Souchard pengalaman setidaknya 5 tahun (rehabilitasi, program latihan PT atau GPR) kontraindikasi GPR apa aja ?

Latihan 15 sesi ,@ 60 menit, dua kali seminggu. Penilaian awal Latihan 15 sesi ,@ 60 menit, dua kali seminggu. Intervensi Penilaian akhir 2.3. Intervensi Protokol latihan (PT) -> sesuai dengan pedoman latihan nasional dan internasional tentang pengobatan LBP persisten [10, 15]

Fokus latihan : Rangsang kesadaran susunan tubuh Seimbangkan fungsi otot Stabilkan tulang belakang Perbaiki postur Sesuai kemampuan individu Pd klp GPR : sesuai pendekatan Souchard Sifat : latihan low impact, intensitas rendah-sedang

Penilaian pasien penglihatan, oklusi gigi, posisi kaki, masalah visceral atau psikologis, riwayat gangguan neurologis atau ortopedi, dan mencari rangkaian otot yang memendek -> dipilih untuk memperbaiki keseimbangan otot

T2 (dua belas bulan setelah latihan selesai). 2.4. Pengukuran T0 (baseline), T1 (15 hari latihan), T2 (dua belas bulan setelah latihan selesai). Dinilai oleh the Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ) [8], NRS (Numeric Rating Scale) skor Roland Morris berkisar 0-24, dari "nol" sampai “maksimum" NRS (Numeric Rating Scale) tdd angka 0 sampai 10 yang mewakili tingkat keparahan nyeri dari "tidak nyeri" sampai "rasa nyeri yang paling intens "

T0 Data dasar NRS RMDQ T1 T2 Kuesioner

Ukuran sampel dihitung dengan a priori sample size analysis. power 0,8 probabilitas 0,05 hypothesizing an anticipated effect size (Cohen’s d) of 0.8  ukuran sampel minimum per kelompok (hipotesis Two-tailed) yang dihasilkan ->26 subjek . dapat mempertahankan sampel (30 subyek per kelompok) sebagai yang sampel yang sesuai.

Analisis statistik : STATA 7.0 Analisis perbedaan antara kedua kelompok untuk variabel kontinyu -> Student’s -test for independent sample Untuk variabel kategori -> tes Pearson χ2. nilai disabilitas dan nyeri sebelum / sesudah -> Wilcoxon sign rank test. perbedaan antara kelompok->uji rank Kruskal-Wallis dan uji Pearson χ2.

Hasil Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati antara kedua kelompok dalam variabel yang diperiksa. Distribusi dari dua jenis kelamin dalam dua kelompok itu homogen. Dua kelompok yang tidak homogen mengenai profesi; pada kelompok GPR, pada kenyataannya, karyawan 50% (= 15 mata orang) sedangkan pada kelompok PT hanya 8 pasien (26%) yang bekerja.

79 pasien (39 kelompok GPR dan 40 untuk kelompok PT) merupakan bagian dari sampel akhir di T1 13 pasien yang memenuhi syarat menolak untuk berpartisipasi dalam studi (7 untuk Kelompok FKT dan 6 untuk kelompok GPR) 11 pasien menghentikan pengobatan (5 untuk kelompok PT dan 6 untuk kelompok GPR). Dari 79 pasien yang direkrut 19 tidak menyelesaikan 1 tahun follow up. Sampel akhir untuk T2 terdiri dari 60 orang, 30 untuk masing-masing kelompok (Gambar 1).

Pada kedua kelompok dan untuk kedua hasil ada peningkatan yang signifikan secara statistik pada RMDQ dan NRS . Nilai RMDQ meningkat pada kelompok GPR dibandingkan dengan kelompok PT, meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik.

Pada follow-up, 1 tahun (T2) -> peningkatan baik NRS dan RMDQ dibandingkan dengan T0, kelompok GPR -> hanya rasa sakit yang hilang -> peningkatan NRS, tp tidak signifikan secara klinis Responden dalam dua kelompok di T2, -> tidak berbeda secara signifikan antara kelompok, baik untuk NRS atau RMDQ (Tabel 2 dan 3).

Diskusi Pasien dgn cLBP menunjukkan perbaikan dalam rasa sakit dan perbaikan fungsi pada mereka yang menerima terapi fisik standar dalam jangka pendek, -> (perbaikan signifikan secara statistik ) hanya pengobatan GPR -> signifikan secara statistik pada follow up satu tahun.

Pada skor NRS, pengurangan skor minimal 30% dianggap sebagai the minimal important clinical difference (MICD) [22].

Perbaikan klinis jangka pendek GPR dengan latihan stabilisasi LBP persisten -> peningkatan yang lebih besar pada kelompok GPR dalam hasil jangka pendek dan menengah (3-6 bulan). [3] GPR pd nyeri leher [2] -> efektif : dalam penelitian ini GPR dibandingkan dengan peregangan tradisional dgn sampel wanita (31);

kedua kelompok menunjukkan berkurangnya nyeri yang signifikan secara klinis dan berbagai hasil perbaikan range of motion yang merupakan hasil dari pengobatan pada saat follow up.

Dalam follow up jangka panjang (1 tahun follow-up) kami menemukan peningkatan baik NRS dan skor RMDQ dibandingkan dengan T0 pada kedua kelompok, tetapi tak satu pun dari dua nilai itu klinis yang signifikan. Pasien dgn GPR masih melaporkan nyeri yang signifikan secara statistik dibandingkan dengan baseline frekuensi rasa sakit yang lebih rendah yang mungkin menunjukkan efek tahan lama pengobatan pada nyeri LBP tsb

tidak bisa menilai apakah perbaikan hilang pada 6 bulan pertama ataupun 6 bulan kedua setelah pengobatan, seperti yang disarankan penelitian terbaru LBP. [19] Agar hasil dpt dipertahan kan, saran -> program latihan yang terus-menerus

Keterbatasan :dua kelompok yang tidak mungkin untuk diacak. hanya resep umum bisa ditempatkan untuk kedua kelompok, resep GPR -> di kelompok GPR. tidak memiliki kekuatan studi terkontrol secara acak.

LBP menunjukkan variabel gambaran klinis yang kompleks. Saran utk penelitian selanjutnya : kelompok dengan karakteristik serupa pada kelompok intervensi tunggal dibandingkan dengan kontrol [20 , 25]. dua pendekatan tersebut sama untuk terapi pasien cLBP kami.

Kesimpulan membandingkan efek jangka pendek dan jangka panjang dari GPR dan individu PT pada cLBP. GPR menunjukkan perbaikan dalam fungsi dan nyeri

Hanya pada kelompok GPR -> nyeri berkurang signifikan secara statistik pada satu tahun dalam frekuensi dan intensitas. GPR lebih mahal dalam hal pelatihan profesional oleh ahli fisioterapi, GPR mungkin memiliki efek lebih tahan lama dibandingkan dengan PT -> butuh penyelidikan lebih lanjut oleh uji coba terkontrol secara acak.

Daftar Singkatan LBP :Low back pain CLBP :Chronic low back pain GPR :Global postural reeducation PT :Protocol treatment MCID :Minimal clinically important difference RMDQ :Roland and Morris Disability Questionnaire NRS :Numeric Rating Scale BMI :Body Mass Index.

Terima kasih

Klasifikasi LBP ? Nonspesifik, kronik, dll Pragmatis ? Program latihan LBP apa saja the Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ) [8].