MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER Ns Eli Subekti, S.Kep.,SpKep Onk

Epidemiologi WHO – World Cancer Report :10 juta penderita baru per tahun Inggris 2004: Kematian 153.397 (30% dengan kontrol buruk ) Kemajuan Pengobatan  Umur penderita

EPIDEMIOLOGI Nyeri kanker : 50% pada pasien yang pertama kali berobat dan 90% pasien stadium lanjut. Keluhan : Terabaikan  Penyakit Kanker (utama)

70 % => Jaringan lunak, viseral , saraf dan tulang 25 % => Pengobatan : Kemoterapi, Pembedahan, radioterapi.

Perjalanan Alamiah Penderita kanker

NYERI Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri : Perasaan tidak menyenangkan sensorik - emosional yang terkait dng kerusakan jaringan saat ini atau potensial, atau hal-hal yg dijelaskan akibat kerusakan tersebut

Jenis nyeri (NEUROPHYSIOLOGi) Nyeri Nociceptive Akibat dari kerusakan struktur somatik atau viseral dan menyebabkan aktivasi nociceptor Nyeri Neuropati Akibat dari kerusakan saraf perifer atau SSP

Gabungan dari semuanya lanjutan Nyeri somatik, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan tulang, otot dan sebagainya. Nyeri visceral, nyeri yang mengenai alat / organ dalam seperti metastasis hati, pleuritis, dan sebagainya. Neuropati, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan syaraf Psikogenik Kanker : Gabungan dari semuanya

Karakteristik nyeri akut dan kronis Nyeri kronis Peredaan nyeri Sangat diinginkan Ketergantungan thd obat Tidak biasa sering Komponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama Penyebab organik Seringkali tidak ada Kontribusi lingkungan dan keluarga kecil signifikan Insomnia jarang Tujuan pengobatan kesembuhan fungsionalisasi Depresi

Incident Pain : Nyeri dimana backgound nyeri latar belakang terkontrol baik, mengalami spasme sebagai respon stimulus. PRN analgesia Breakthrough Pain : Minimal backgound nyeri , tetapi mengalami nyeri berat pada saat yang sama End of Dose Pain : Nyeri yang sama, memberat pada saat akhir durasi analgesik

Lokal Multifokal Generalisata Lokal VS Reffered Pain BERDASARKAN LOKASI Lokal Multifokal Generalisata Lokal VS Reffered Pain

Faktor-Faktor Yang dinilai utk Nyeri : The presence of breakthrough pain.   The frequency and number of episodes per day. The duration, with the time in minutes. The intensity and the time to peak in severity. The description of breakthrough pain. Any precipitating factors. A current and previous analgesic history

ASSESSMENT Anamnesis nyeri (teliti, rumit) Pemeriksaan fisik Laboratorium Radiologis jika diperlukan Penunjang lain (mis..EMG dll)

Lokasi , Intensitas, Kualitas, Durasi ( PQRST ) Dimensi Emosional Anamnese Lokasi , Intensitas, Kualitas, Durasi ( PQRST ) Dimensi Emosional Dimensi Perilaku Dimensi Kognitif dan mental Evaluasi Sosial

PENGKAJIAN PADA populasi khusus Lansia : Dapatkan riwayat pengobatan secara menyeluruh Mulai dari dosis kecil Saat mulai memberikan Analgetik, pertimbangkan keterbatasan ( berkurangnya penglihatan, konfusi, Penunggu Pada pasien yg tidak mampu berkomunikasi pengkajian mengunakan FLACC

B. Anak anak Perkembangan usia menjadi dasar pengkajian nyeri. Skala Nyeri : 3 – 5 tahun menggunakan FLACC (Face (wajah), Legs (tungkai), Arms (lengan), Cry ( tangisan), dan Consolability ) 6 – 12 tahun mengunakan NRS (Numerical Rating Scale )

Tingkatan Nyeri Ringan : VAS 1-3 Sedang : VAS 4-6 Berat : VAS 7-10

MODALITAS TERAPI Modalitas yang bisa dipakai untuk mengatasi nyeri : 1. Analgesik (opioid / non opioid) 2. Terapi adjuvant 3. Radiasi 4. Pembedahan 5. Kemoterapi

No need to start from 1st step if the pain is already severe Analgesic classification WHOLadder No need to start from 1st step if the pain is already severe - Fentanyl Dalam penatalaksanaan nyeri penting untuk diingat bahwa tidak harus selalu dimulai dari ladder 1. Ketika nyeri yang dialami sudah severe penatalaksanaan nyeri bisa langsung diberikan obat-obat di ladder 3 Move to the next step if there is no response or the pain score doesn’t decreased COX-2 inhibitor/NSAID Aspirin Paracetamol

Ad.1 Pilihan Analgesik Non-Farmakologi Tindakan Farmakologi Lifestyle, Physical, TENS, Acupuncture, Hipnotis Tindakan Surgical, Nerve block (eg epidural/facet block) Farmakologi Paracetamol,NSAIDs Weak / Atypical weak opioids Codeine, Tramadol, Dextropropoxyphene Combinations Paracetamol / opioid Pain management consists of four strategies; non-pharmacological appropriate procedure paracetamol, NSAIDs and opioid weak/atypical weak opioids.

Step 2 WHO : WEAK OPIOID * Kombinasi : +adjuvant q 4 hours (6x/day ) Codeine  10-20 mg Acetominophen  500-600mg +adjuvant q 4 hours (6x/day ) Kerugian : Incovenient ( boring ) Konstipasi

Step 2 WHO WEAK OPIOID (New Strategy) : Obat Kombinasi  ® Ultracet Acetominophen, ..... 325 mg Tramadol ................ 37,5 mg q 12 hours / q 8 hours Kombinasi sinergis : Potensiasi Onset cepat-long acting

Paracetamol - Tramadol Complimentary Pharmacokinetics Onset cepat Paracetamol 4 Paracetamol/ Tramadol 3 Paracetamol/Tramadol Pain relief Efek jangka panjang tramadol Paracetamol and tramadol offer complementary pharmacokinetic profiles. Paracetamol acts quickly, with an onset of efficacy about 20 min after dosing, but pain relief peaks rapidly and declines thereafter.  In contrast, tramadol has an onset of efficacy at about 50 min after dosing, followed by a relative plateau of efficacy that declines very slowly over time. -------------------------------------------------------------- Rationale of paracetamol/tramadol combination 2 Paracetamol Para 1 Tramadol Tramadol 2 4 6 8 10 Time, h Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13

STEP 3 : STRONG OPIOID(WHO) Paling sering digunakan : Morphine Transdermal fentanyl

WHO Step Ladder By Ladder (NSAID danparasetamol) By Mouth By Clock (3-6 jam) By Individual

Alasan “Around-the-clock” (ATC) Nyeri kronis bersifat terus menerus Baseline pain in chronic pain : average pain yang terjadi selama 12 jam atau lebih dalam periode jam Pemberian ATC sebaiknya digunakan jika nyeri tersebut “ ATC (terus menerus/kronik) atau muncul selama 12 jam /lebih dalam sehari. Sehingga “ATC” pendekatan utama pada nyeri kanker.

Formulasi opioid untuk nyeri kronis Sustained release : oral: MST, oxycodone, hydromorphone transdermal: fentanyl Strategi ‘start low-go slow’ untuk meminimalkan efek samping Efektif di semua tipe nyeri termasuk nyeri neuropati A new formulation of sustained release opioid has been demonstrated to provide sustained analgesia in patients with various types of chronic painful conditions.  "start low, go slow" approach that is to start with low dose and increase slowly, may minimize adverse effects.   CAUTION: Opioids with a long elimination half-life (e.g., methadone, levorphanol) are generally not recommended as first line for elders because of their unpredictable pharmacokinetics. Extended release formulations should not be prescribed for opioid naïve patients. ------------------------------------- Recommendation on opioid therapy: start with low dose and increase slowly

Breakthrough Pain

Current Paradigm for the Relief of Chronic Pain Drug A Immediate Release (q4h) Drug B Biphasic Controlled Release (q12h) Drug C Monophasic Extended Release (q24h) Fluctuating plasma drug levels can result in breakthrough pain (when levels are subtherapeutic) and untoward effects (when levels are supratherapeutic). Controlled release formulations of orally administered analgesics reduce fluctuations in plasma drug concentrations and may, therefore, provide safer, more consistent pain control. Pain Time Increased Pain Intensity Overall treatment desire for “round-the-clock” management with limited “breakthrough pain” Gupta S, Sathyan G. J Pain Sympt Manage 2007;33(2 Suppl):S19-24.

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

Dosis yang tidak adekuat atau kesalahan obat. TERAPI GAGAL Dosis yang tidak adekuat atau kesalahan obat. Kesalahan pengkajian tipe nyeri. Kesalahan pengkajian beratnya rasa nyeri.

OPIOID Opioid : Obat anti nyeri pilihan dalam manajemen nyeri akibat kanker. Opioid : analgesik tunggal, diperlukan dosis tinggi ; efek sedasi, konstipasi ,depresi nafas. Pemberian laksansia => terapi opioid.

EFEK SAMPING OBAT OPIOID Sedasi Nausea Vomitting (Haloperidol 1,5 mg malam) Konstipasi Dry Mouth

ESO Jangka Panjang Opioid hiperalgesia Opioid toleransi Adiksi Withdrawal Efek samping lain : hipogonadotrophic hypogonadisme , opioid-induced defisiensi androgen (OPIAD), demineralisasi tulang

BILA GAGAL : Penggunaan terapi lebih agresif atau inovatif (coadministration psychostimulan untuk efek sedasi ). Penggunaan intervensi farmakologis untuk mengurangi kebutuhan opioid sistemik (coadministration analgesik adjuvant atau non opioid). Penggunaan terapi intraspinal . Penggunaan intervensi non farmakologis (transkutaneus stimulasi syaraf, pendekatan kognitif, blokade saraf, terapi komplementer) Rotasi opioid

Rotasi Opioid Beralihnya dari satu opioid ke opioid lain karena pembatasan toksisitas dan respon yang buruk terhadap terapi opioid yang sudah diberikan 10-30 % menunjukkan respon buruk terhadap 1 jenis opioid Diperlukan strategi yang tepat

Tabel Equianalgesic Opioid

Morphin Oral dan TTS Fentanly PERUBAHAN ORAL MORPHINTTS FENTANYL IV/SC Morphine (mg) Oral Morphine (mg) Transdermal Fentanyl(μg/h 20 60 25 40 120 50 180 75 80 240 100 Bradley, WW et al, 2005

Pedoman CONTOH Perbandingan 1 : 3. contoh :Mo iv 30 mg/24 jam, Konversi morfin iv menjadi oral. Perbandingan 1 : 3. contoh :Mo iv 30 mg/24 jam, Jika diberikan secara oral 90 mg/24 jam. 6 x 15 mg immediate tablet (IR) bila terkontrol, fentanyl transdermal 50 µg/h

ADJUVANT ANALGESICS Anticonvulsants Gabapentin Tricyclic antidepressants Amitriptyline Steroid NMDA* Reseptor Antg Ketamine, DMP Bisphosphonates * N Methyl D Aspartate

Prinsip Pemilihan Obat Opioid Bentuk dan intensitas nyeri menentukan pilihan Nyeri berat : pilih opioid short half-life (awal) : morphine, hydromorphone dan oxycodone. Methadone, tidak untuk geriatri, mudah toksis dan perlu monitor ketat. Transdermal fentanyl dan buprenorphine termasuk long-acting opioid.

Pain score ≥ 4 Oral peak effect (60 min) IV bolus (peak effect 15 min) Dose 5-15 mg oral short-acting morphine sulfate or equivalent See detail in next slide Reasses efficacy and side effects at 60 min After 2-3 cycles, consider IV titration and/or subsequent management and treatment Pain score unchanged or ↑ Pain score ↓ to 4-6 Pain score ↓ to 0-3 Continue at current effective dose as needed over initial 24 h ↑ dose by 50-100% Repeat same dose NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org

Pain score ≥ 4 IV bolus (peak effect 15 min) Oral peak effect (60 min) Dose 2-5 mg IV morphine sulfate or equivalent Reasses efficacy and side effects at 15 min After 2-3 cycles, for subsequent management and treatment Pain score unchanged or ↑ Pain score ↓ to 4-6 Pain score ↓ to 0-3 Continue at current effective dose as needed over initial 24 h ↑ dose by 50-100% Repeat same dose NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org

Adiksi : Jarang terjadi, kecuali terdapat riwayat ketergantungan sebelumnya Bila dihentikan mendadak : flu like syndrome. Diturunkan perlahan. Opioid : tanpa standar dose Normal release morphin : 20-30 menit dan berakhir 4 jam Adverse Effect dihindari dengan : Menurunkan dosis Hidrasi Merubah rute Management simptomp Rotasi

TAKE HOME MESSAGE Meningkatkan standar perawatan untuk pasien kanker dengan nyeri masih menjadi tantangan klinis yang penting. Pengkajian nyeri harus dimasukkan ke dalam kegiatan rutin perawatan pasien kanker. Tatalaksana nyeri harus ditekankan sebagai bagian dari tujuan terapi kanker, menjamin kenyamanannya tidak akan mengorbankan upaya mengontrol kanker yang mendasari.

TAKE HOME MESSAGE 4.Terapi nyeri pada kanker masih menggunakan guidelines step ladder WHO, dengan OPIOID sebagai obat pilihan 5. Pertimbangan jenis obat, dosis yang tepat , pemantauan efek samping yang baik sangat diperlukan.

Summary TAKE HOME MESSAGE Strong opioids efektif : Transdermal fentanyl dan oral formula sustained release : Nyaman dan mudah digunakan untuk cancer pain ESO minimal Konstipasi ataupun mual muntah minimal dan perbaikan kualitas tidur Opioid Pilihan pada terapi nyeri menetap , nyeri kanker moderate-severe. As stated in the slide

Pain is the 5th vital sign, and free from pain is a human right Now and Future Pain is the 5th vital sign, and free from pain is a human right

TERIMAKASIH