FORMULIR LAMARAN KERJA Rekatkan Pas Photo Anda di sini Posisi yang dilamar : ____________________________________ Data Pribadi Nama Lengkap : ____________________________________ No. KTP : ____________________________________ No.NPWP : ____________________________________ Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________ Alamat Rumah : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Telepon Rumah : _____________________ HP : _____________________ Alamat e-mail : _____________________ Jenis Kelamin : _____________________ Agama : _____________________ Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Bercerai (coret yang tidak perlu) Data keluarga : Cantumkanlah susunan anggota keluarga Anda (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri Anda) N a m a L / P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Ayah : Ibu : Anak ke-1 : Anak ke-2 : Anak ke-3 : Anak ke-4 : Anak ke-5 : Bila Anda sudah menikah harap diisi dengan data keluarga Anda ( suami / istri & anak ) N a m a Hubungan L / P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Nama dan Lokasi Sekolah Riwayat Pendidikan Tingkat Nama dan Lokasi Sekolah Dari (bln/thn) Sampai Jurusan Lulus / Tidak lulus SD SMP SMA Akademi S1 S2 Kursus / Pelatihan Nama Dari Sampai Keterangan Riwayat Pekerjaan ( Tuliskan dari pekerjaan yang terakhir / saat ini) 1. Nama Perusahaan : _____________________________ Jenis Usaha : _____________________________ Alamat : ____________________________________________________________ ________________________________________Tlp. ________________ Posisi Saat ini : ____________________________________________________________ Div / Departemen : ____________________________________________________________ Posisi Atasan langsung : ____________________________________________________________ Tanggal bergabung : _____________________________ Gambarkan Posisi Anda di dalam Struktur Organisasi Tugas Dan Tanggung jawab : _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Nama Hubungan Posisi/Jabatan No. Telp Penghasilan yang diterima saat ini (perusahaan terakhir): (kandidat akan diminta untuk memberikan slip gaji asli sebagai bukti penghasilan yang diterima, pada tahapan negosiasi) Gaji Pokok = Rp……………………….. Uang Transport / Makan = Rp……………………….. Lain - lain ( sebutkan )………………………………………... = Rp……………………….. Benefit lain yang diterima _______________________________________________________________________________________ Minimum gaji yang diinginkan : _________________________________( bersih / kotor *) Kapan bisa bergabung dengan PT. Lativi Media Karya: ___________________________________________ 2. Nama Perusahaan : _____________________________ Jenis Usaha : _____________________________ Alamat : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Jabatan saat bergabung : ____________________________________________________________ a. Tugas - tugas : ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________ b. Posisi Atasan langsung : ____________________________________________________________ Tanggal bergabung : ____________________________________________________________ Tanggal berhenti : ____________________________________________________________ Alasan : ____________________________________________________________ 3. Nama Perusahaan : _____________________________ Jenis Usaha : _____________________________ Alamat : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Jabatan saat bergabung : ____________________________________________________________ a. Tugas - tugas : ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________ b. Posisi Atasan langsung : ____________________________________________________________ Tanggal bergabung : ____________________________________________________________ Tanggal berhenti : ____________________________________________________________ Alasan : ____________________________________________________________ Referensi Sebutkan 2 (dua) orang yang kenal baik dengan reputasi profesional Anda, akan tetapi bukan saudara atau teman Anda, contoh: atasan saat ini dan atasan dari atasan. Nama Hubungan Posisi/Jabatan No. Telp 2. Apakah Anda memiliki saudara kandung atau kerabat yang bekerja di PT Lativi Media Karya? Ya / Tidak *) Bila Ya, sebutkan nama lengkap, jabatan/bagian & perusahaan tempat bekerja. No. Nama lengkap Jabatan Hubungan dengan Anda 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu

HCD Dept. - PT Lativi Media Karya - tvOne / 2014 Informasi Lain 1. Penguasaan bahasa asing / Keahlian lain ( misal : Komputer ) No Jenis Keahlian Tingkat Penguasaan Pasif / Biasa Saja*) Aktif / Mahir*) 2. Aktivitas / hobi Anda di masa senggang : _________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. Apakah Anda menjadi anggota Organisasi Sosial / Profesi tertentu? ( Ya / Tidak *) Bila Ya, Sebutkan :___________________________________________________________________ 4. Prestasi / keberhasilan Anda dalam tugas dan tanggung jawab yang diberikan , atau kemampuan individu yang menonjol: ____________________________________________________ 5. Apakah Anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan Anda di rawat di rumah sakit? (Ya/Tidak *) Bila Ya, Nama penyakit : _____________________ Dirawat berapa lama? _____________________ 6. Apakah Anda menderita penyakit menurun? (Ya / Tidak *) Bila Ya, penyakit apa? ________________________________________________________________ 7. Apakah Anda mengidap penyakit tertentu sekarang ini? (Ya / Tidak *) 8. Apakah Anda buta warna? (Ya / Tidak *) Bila Ya, apakah : a. Buta warna total b. Buta warna sebagian 9. Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal yang menyebabkan Anda berurusan dengan hukum? (Ya / Tidak*). Bila Ya, Kapan __________________ Karena apa?______________________________ 10. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar Jakarta? (Ya / Tidak *) Bila Tidak, sebutkan alasan : __________________________________________________________ SAYA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SELURUH INFORMASI YANG TERDAPAT DALAM FORMULIR LAMARAN INI BENAR DAN SAYA MEMBERIKAN WEWENANG PENUH KEPADA PT. LATIVI MEDIA KARYA UNTUK MENELITI KEBENARAN INFORMASI YANG ADA DI DALAMNYA. JIKA TERNYATA KEMUDIAN ADA KETIDAKBENARAN DALAM INFORMASI TERSEBUT, SAYA SETUJU BAHWA PT. LATIVI MEDIA KARYA BERHAK UNTUK MENGHENTIKAN PROSES REKRUTMENT ATAU MEMUTUSKAN HUBUNGAN KERJA TANPA KEWAJIBAN MEMBAYAR APAPUN KEPADA SAYA. Tanggal : .......... /.......... / 20..... (................................................) Tanda Tangan & Nama Jelas *)Coret yang tidak perlu HCD Dept. - PT Lativi Media Karya - tvOne / 2014