CAIRAN PLEURA Bagaimana Anatomi dan Fisiologi Pleura Fera Sartika, SKM.,M.Si

PENGERTIAN CAIRAN PLEURA adalah membrane tipis, transparan yang menutupi paru dan terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Pleura parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu, dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam.

Gambaran Anatomi Pleura

PENGERTIAN EFUSI PLEURA Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di antara dua lapisan pleura (membran yang memisahkan paru-paru dengan dinding dada bagian dalam). Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal . Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan.

Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Menurut Hudak dan Gallo penyebab efusi pleura adalah : 1. Peningkatan tekanan negatif intra pleura 2. Penurunan tekanan osmotik koloid darah 3. Peningkatan tekanan kapiler subpleural 4. Ada inflamasi atau neoplastik

Fungsi dari transudat dan eksudat adalah sebagai respon tubuh terhadap adanya gangguan sirkulasi dengan kongesti pasif dan oedema (transudat), serta adanya inflamasi akibat infeksi bakteri (eksudat). Transudat terjadi sebagai akibat proses bukan radang oleh gangguan keseimbangan cairan badan (tekanan osmosis koloid, stasis dalam kapiler atau tekanan hidrostatik, kerusakan endotel, dsb), sedangkan eksudat berkaitan dengan salah satu proses peradangan Eksudat ialah cairan dan sel yang keluar dari kapiler dan masuk ke dalam jaringan pada waktu radang. Sifat-sifat eksudat ialah mengandung lebih banyak protein daripada cairan jaringan normal, berat jenisnya lebih tinggi dan dapat membeku. Misalnya penderita TB Transudat ialah Cairan jaringan yang terjadi karena hal lain atau bukan radang, misalnya karena gangguan sirkulasi, mengandung sedikit protein, berat jenisnya rendah dan tidak membeku, Transudat misalnya terjadi pada penderita penyakit jantung. Pada penderita payah jantung , tekanan dalam pembuluh dapat meninggi sehingga cairan keluar dari pembuluh dan masuk ke dalam jaringan.

Manifestasi kinik yang muncul adalah 1.Sesak nafas 2.Nyeri dada 3.Kesulitan bernafas 4.Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi 5.Keletihan 6.Batuk

Penyebab Efusi Pleura Transudat Gagal jantung kongestif (CHF) Sirosis hati Hipoproteinemia Sindrom ginjal Atelektasis paru-paru Miksedema Dialisis peritonial Embolisme paru-paru Sindrom Meig Uropati obstruktif

Penyebab Efusi Pleura Eksudatif Tumor Infeksi Trauma Infarksi paru-paru Embolisme paru-paru Gangguan kekebalan Pankreatitis Kerongkongan pecah (atau Sindrom Boerhaave)

Penegakan Diagnosis Cairan Pleura Anamnesis Pemeriksaan Fisik Radiologi Lab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) Sitologi cairan pleura Biopsi pleura

Pemeriksaan Laboratorium Cairan Pleura A. Pengambilan Spesimen Bahan pemeriksaan berupa : cairan pleura, rongga perut (ascites), pericardium, sendi, kista, hydrocele, dan lainnya yang membentuk suatu cairan dalam rongga. Cairan tersebut didapat melaui punksi. Spesimen dipisahkan menjadi 2 bagian tabung pertama steril (biakan) dan tabung kedua untuk pemeriksaan rutin dengan antikoagulan Natrium Sitrat 20% atau heparin.

Persiapan bahan dan alat Stetoskop Sarung tangan steril Spuit 5 cc dan 50 cc Kateter vena No. 14 Blood set Lidocain 2% Alkohol 70% Plester Three way stopcock kasa steril Betadin

Prosedur pengambilan sampel Pasien dipersiapkan dengan posisi duduk atau setengah duduk, sisi yang sakit menghadap dokter yang akan melakukan punksi. Beri tanda (dengan spidol atau pulpen) daerah yang akan di punksi Pada linea aksilaris anterior atau linea midaksilaris. Desinfeksi -> pasang duk steril Anestesi lidokain 2% dimulai dari subkutis, lalu tegak lurus ke arah pleura (lakukan tepat di daerah sela iga), keluarkan lidokain perlahan hingga terasa jarum menembus pleura. Pastikan tidak ada perdarahan. Jika jarum telah menembus ke rongga pleura, kemudian dilakukan aspirasi beberapa cairan pleura.

Bila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk diagnostik telah cukup, tarik jarum dengan cepat dengan arah tegak lurus pada saat ekspirasi dan bekas luka tusukan segera ditutup dengan kasa betadin, tetapi jika bertujuan terapeutik maka pada lokasi yang sama dapat segera dilakukan pengeluaran cairan / udara dengan teknik aspirasi sebagai berikut: Dengan menggunakan katetervena No.14 Tusukkan kateter vena No. 14 pada tempat yang telah disiapkan dan apabila telah menembus pleura, piston jarum di tarik lalu disambung dengan bloodset. Dilakukan sampai dengan jumlah cairan didapatkan 1000 cc, indikasi lain untuk penghentian aspirasi adalah timbul batuk-batuk.

Dengan bantuan tree way stopcock (jarum pipa dengan stopkran) Pasang jarum ukuran 18 pada sisi 1 dari stopkran, selang infus set pada sisi 2 (untuk pembuangan) dan spuit 50 cc pada sisi 3 (untuk aspirasi). Teknik: Tusukkan jarum melalui ruang interkosta dengan posisi kran menghubungkan rongga pleura dan spuit, sedangkan hubungan dengan selang pembuangan terputus. Setelah jarum mencapai rongga pleura dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh. Kemudian posisi kran diubah sehingga arah ke rongga pleura tertutup dan terjadi hubungan antara spuit dengan selang pembuangan cairan pleura. Kran kembali diputar ke posisi (a), dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh, kran diputar ke posisi (b) dan cairan pleura dibuang. Prosedur ini dilakukan berulang sampai aspirasi selesai dan selanjutnya jarum dapat dicabut.

Lokasi Pengambilan Sampel

Stopcock

Tree way stopcock

Botol I : Steril untuk pemeriksaan bakteriologi Cairan yang diperoleh ditampung dalam 3 botol penampung : Botol I : Steril untuk pemeriksaan bakteriologi Botol II : Di tambah anticoagulant untuk pemeriksaan rutin Botol III : Tanpa anticoagulant untuk pemeriksaan kimia.

Cairan pleura dibagi beberapa tabung : 5-7 ml tabung EDTA pemeriksaan makrokopis hitung jumlah sel, morfologi sel dan hitung jenis. 7-10 ml tabung heparin pemeriksaan kimia protein, glukosa, lactate dehidrogenase (LDH) 7-10 ml tabung heparin steril untuk kultur, pengecatan gram, BTA. 25 ml atau lebih dalam wadah dengan antikoagulan heparin untuk pemeriksaan sitologi.

Lanjutan.. Untuk menghindari terjadinya shock Yang harus diperhatikan pada waktu pungsi adalah Pengambilan cairan tidak boleh seluruhnya karena : Untuk menghindari terjadinya shock Pada cairan ascites banyak mengandung protein Guna pemeriksaan : Untuk menentukan jenis cairan yang diperiksa Mengusahakan mencari penyebabnya Syarat pemeriksaan : Harus dilakukan dengan cepat karena mudah terjadi desintegrasi, oleh karena itu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan adalah pemeriksaan cytology.

ANALITIK MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS KIMIA

Parameter pemeriksaan yang umum diperiksa pada transudat eksudat adalah sebagai berikut : a. Makroskopik - Warna - Kejernihan - Bekuan - BJ - pH b. Mikroskopik - Hitung Jumlah Sel - Hitung Jenis Sel (Diff.Count) c. Kimiawi - Rivalta - Protein - Glukosa d. Bakteriologi dan Jamur - Pewarnaan Gram - Sediaan KOH 10%

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS Metode : Visual (Manual) Tujuan : Untuk mengetahui cairan transudat eksudat secara makroskopik meliputi : warna, kejernihan, bekuan, pH dan BJ. Alat dan Bahan : - Tabung reaksi - Beaker gelas - Kertas indikator pH universal Spesimen : Cairan Transudat Eksudat Cara Kerja : - Cairan Transudat Eksudat dimasukkan dalam tabung bersih dan kering. - Diamati warna, kejernihan, adanya bekuan pada cahaya terang. - Dicelupkan indikator pH universal pada Transudat Eksudat dan diukur pH dengan membandingkan deret standar pH.

Hasil dan Interpretasi No Parameter Penilaian 1. Warna Tidak berwarna, Kuning muda, Kuning, Kuning tua, Kuning coklat, merah, hitam coklat, serupa susu, merah jambu, biru kehijauan, kuning campur hijau 2. Kejernihan Jernih, agak keruh, keruh, sangat keruh, keruh kemerahan, keruh putih serupa susu. Istilah eksudat : serofibrineus, seropurulent, serosanguinis, hemoragik, fibrineus. 3. Bekuan Tidak ada bekuan , ada bekuan 4. pH 7,3 atau setara dengan pH plasma/serum 5. BJ < 1,018 : Transudat > 1.018 : Eksudat interpretasi hasil Transudat : Tidak berwarna, jernih Eksudat : Kuning dll, agak keruh

Interpretasi hasil Transudat : kuning muda Eksudat :bermacam macam tergantung dari penyebabnya Hijau : bilirubin Merah : darah Putih kekuningan : pus Putih susu : chylus Biru kehijauan : bakteri pyocyanus

NORMAL ABNORMAL

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Hitung Jumlah Sel Metode : Bilik Hitung Prinsip : Transudat Eksudat diencerkan dengan larutan Turk akan ada sel leukosit dan dihitung selnya dalam kamar hitung di bawah mikroskop. Tujuan : Untuk mengetahui jumlah sel dalam cairan Transudat Eksudat. Alat dan Reagensia : - Mikroskop - Hemaocytometer : Bilik hitung Improved neubauer, kaca penutup, pipet thoma leukosit - Tissue Larutan Turk atau NaCl 0,9% Spesimen : Transudat Eksudat

Cara Kerja : - Larutan Turk/NaCl 0,9% diisap sampai tanda 0,5 tepat - Larutan Transudat Eksudat diisap sampai tanda 11 tepat. - Dikocok perlahan dan dibuang cairan beberapa tetes. Diteteskan pada bilik hitung dan dihitung sel dalam kamar hitung pada semua kotak leukosit di mikroskop lensa objektif 10x/40x. Perhitungan : Hasil = Jumlah x 50……..sel/mm3 Transudat Eksudat Nilai rujukan : Jumlah leukosit < 1000 mm3

Lanjutan.. Hitung Jenis Sel Metode : Giemsa Stain Tujuan : Untuk menghitung jenis sel mononuklear dan polinuklear dalam cairan diduga Transudat atau Eksudat. Alat dan Reagensia : - Objek Gelas - Kaca Penghapus - Sentrifuge - Tabung reaksi - Metanol absolut - Giemsa - Timer Spesimen : Transudat Eksudat

Cara Kerja : Apabila cairan jernih maka cairan dilakukan sentrifugasi 5 menit 3000 rpm dibuat hapusan tebal, namun bila cairan sudah keruh dan berkeping-keping maka dapat langsung dibuat sediaan hapus tipis/tebal. Diteteskan pada objek gelas dan dibuat preparat hapusan tebal Di keringkan dan difiksasi selama 2 menit dengan metanol absolut. Diwarnai dengan Giemsa selama 15-20 menit. Dicuci dan diperiksa dimikroskop lensa objektif 100x denga imersi.

Pemeriksaan kimia Pemeriksaan kimia biasanya dibatasi saja kepada kadar glukosa dan protein dalam cairan itu. Alasannya ialah cairan rongga dalam keadaan normal mempunyai susunan yang praktis serupa dengan susunan plasma darah tanpa albumin dan globulin-globulin. Transudat mempunyai kadar glukosa sama sperti plasma, sedangkan eksudat biasanya berisi kurang banyak glukosa teristimewa jika eksudat itu mengandung banyak leukosit. Protein dalam transudat dan eksudat praktis hanya fibrinogen saja. Dalam transudat kadar fibrinogen rendah, yakni antara 300-400 mg/dl dan dalam eksudat kadar protein 4-6 g/dl.  

Pemeriksaan kimia Uji Rivalta (Protein Kualitatif) Metode : Rivalta Prinsip : Seromusin dalam suasana asam akan mengalami denaturasi hingga terjadi kekeruhan. Tujuan : Untuk mengetahui adanya protein dalam cairan untuk membedakan antara transudat dan eksudat. Alat dan Reagensia : - Beaker gelas - Pipet tetes - Asam asetat glasial (100%) Spesimen : Transudat Eksudat

Cara Kerja : - Dimasukkan 100 mL aqudest ke dalam beaker gelas dan ditambah 1 tetes asam asetat glasial. Atau dimodifikasi dengan asam asetat 1-2% dimasukkan dalam tabung reaksi sebanyak 3 mL. - Ditambah 1 tetes cairan transudat eksudat. - Amati adanya kekeruhan pada larutan tersebut. Interpretasi : - Negatif : tidak terbentuk kekeruhan putih - Positif : terbentuk kekeruhan putih

Pasca analitik Interpretasi Transudat : membentuk awan kemudian menghilang Eksudat : presipitasi putih tenggelam Catatan : Cara ini berdasarkan seromucin yang terdapat dalam eksudat, tetapi tidak dalam transudat. Percobaan ini hendaknya dilakukan beberapa kali untuk mendapatkan hasil yang dapat diandali. Hasil positive didapat pada cairan yang bersifat eksudat. Transudat biasanya menjadikan test ini positive lemah. Kalau transudat sudah beberapa kalii dispungsi, maka transudatpun mungkin menghasilkan kekeruhan serupa yang dari eksudat juga. Cairan rongga badan normal, yaitu yang bukan transudat atau eksudat dalam arti klinik, menghasilkan test negative.

2. Kadar protein Menentukan kadar protein dalam cairan rongga tubuh dapat membantu klinik dalam membedakan transudat dari eksudat. Kadar protein dalam transudat biasanya kurang dari 2,5 g/dl sedangkan eksudat berisi lebih dari 4 g/dl. Penetapan ini tidak memerlukan cara yang teliti. Pra analitik Persiapan pasien : tidak ada persiapan khusus Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus Analitik Prosedur kerja Tetapkan lebih dahulu berat jenis cairan itu. Kalau berat jenis 1010 atau kurang, adakanlah pengenceran 5-10 kali. Kalau berat jenis lebih dari 1010 buatlah pengenceran 20 kali. Lakukanlah penetapan menurut Esbach dengan cairan yang telah diencerkan itu. Dalam memperhitungkan hasil terakhir ingatlah pengenceran yang tadi dibuat.

Catatan : Cara Esbach telah cukup teliti untuk dipakai dalam klinik. Pengenceran yang diadakan itu bermaksud agar kadar protein dalam cairan yang diencerkan mendekati nilai 4 g/liter, ialah kadar yang memberi hasil yang sebaik-baiknya pada cara Esbach.

Protein Metode : Biuret Prinsip : Protein dalam sampel bereaksi dengan ion cupri (II) dalam medium alkali membentuk komplek warna yang dapat diukur dengan spektrofotometer Tujuan : Untuk menetapkan kadar protein dalam Transudat Eksudat. Alat : - Tabung reaksi - Mikropipet 20 μLdan 1000 μL. - Tip kuning dan biru. - Fotometer Reagensia : - Reagen Kerja: Cupri (II) asetat 6 mmol/L, Kalium Iodida 12 mmol/L, NaOH 1,15 mol/L, deterjen. - Reagen standard : 8,0 g/dL - Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan pada suhu ruang. Spesimen : Transudat Eksudat

Total Protein = Absorben sampel x konsentrasi standar (8,0 g/dL) Absorben standard = ..............g/dL Interpretasi : Protein Transudat < 2,5 g/dL Protein Eksudat > 2,5 g/dL

Glukosa Metode : GOD-PAP Prinsip : Glukosa dioksidasi oleh glukosa oksidase menghasilkan hidrogen peroksida yang bereaksi dengn 4-aminoantipirin dan fenol dengan pengaruh katalis peroksidase menghasilkan quinoneimine yang berwarna merah. Tujuan : Untuk menentukan kadar glukosa dalam LCS Reaksi : Glukosa + ½ O2 + 2 H2O glukosa oxidase Glukonate + H2O2. 2 H2O2 + 4-Aminoantipyrine + Phenol POD Quinoneimine + 4 H2O Alat : Tabung reaksi kecil – Timer Mikropipet 10 dan 1000 μl - Tissue - Tip kuning dan biru - Rak Tabung Fotometer Reagensia : - Reagen kerja Glukosa - Reagen standar Glukosa 100 mg/dl Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan pada suhu 2-8oC.  Spesimen : Transudat Eksudat

Cara Kerja

Pemeriksaan bakteriologi Pewarnaan Gram Metode : Gram Prinsip : Bakteri akan menerima zat warna ungu kristal violet/gentian violet, dengan lugol akan terbentuk kompleks kristal violet iodin, yang akan larut pada bakteri alkohol 95% pada bakteri gram negatif sehingga akan mengambil zat warna fuchsin dan berwarna merah, sedangkan bakteri gram positif tetap berwarna ungu. Tujuan : Untuk mengetahui adanya bakteri dalam Transudat Eksudat. Alat dan Reagensia : - Objek Gelas - Sentrifuge - Tabung reaksi - Lampu spritus - Gentian Violet 1% atau Kristal Violet 1% - Lugol - Alkohol 95% - Fuchsin 1% atau Safranin 1% - Timer Spesimen : Transudat Eksudat

Cara Kerja : - Apabila cairan jernih maka cairan dilakukan sentrifugasi 5 menit 3000 rpm dibuat hapusan tebal, namun bila cairan sudah keruh dan berkeping-keping maka dapat langsung dibuat sediaan hapus tebal. Diteteskan pada objek gelas dan dibuat preparat hapusan tebal Dikeringkan dan difiksasi selama 2 menit dengan nyala api. Diwarnai dengan Gentian violet selama 3 menit, dicuci dengan air. - Ditetesi dengan lugol selama 1 menit, ditetesi dengan alkohol 95% sampai warna larut. - Diwarnai dengan Fuchsin selama 2 menit. - Dicuci dan diperiksa dimikroskop lensa objektif 100x denga imersi.  Interpretasi : Warna ungu : Bakteri Gram positif Warna merah : Bakteri Gram negatif

Sediaan Jamur KOH 10% Metode : KOH 10% Prinsip : Struktur tampak jelas dengan penambahan KOH 10% sedangkan sel-sel lain akan lisis. Tujuan : Untuk mengetahui adanya jamur dalam Transudat Eksudat. Alat dan Reagensia : - Objek Gelas - Cover gelas - Pipet tetes - Sentrifuge - Tabung reaksi Spesimen : Transudat Eksudat Cara Kerja : - Apabila cairan jernih maka cairan dilakukan sentrifugasi 5 menit 3000 rpm dibuat hapusan tebal, namun bila cairan sudah keruh dan berkeping-keping maka dapat langsung dibuat sediaan hapus tebal. - Diteteskan pada objek gelas dan ditambahkan 1 tetes KOH 10% - Dicampur dan ditutup dengan cover gelas. - Diperiksa dimikroskop lensa objektif 10x dan 40x. Interpretasi : Positif : Ditemukan adanya jamur berupa hifa dan spora Negatif : Tidak ditemukan adanya jamur

Pra analitik Metode : Gram Prinsip Bakteri gram (+) akan mengikat warna ungu dari carbol gentian violet dan akan diperkuat oleh lugol sehingga pada saat pelunturan dengan alkohol 96 % warna ungu tidak akan luntur, sedangkan gram (-) akan Luntur oleh alkohol dan mengambil warna merah dari fuksin

Analitik Prosedur Kerja  Setetes sampel yang telah disentrifuge dibuat hapusan diatas objekglass, dan dikeringkan.  Diwarnai dengan karbol gentian violet selama 3 menit, dicuci  Ditambah lugol selama 1 menit, dicuci  Ditambah alkohol 96 %selama 30 detik, dicuci  Ditambah air fuchsin selama 2 menit, dicuci dan dikeringkan  Diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 1000 x 

Terima Kasih TERIMAKASIH