FMEA sebagai standar keamanan pasien

Medical error Copyright JCAHO 2001

Medical error di RS Jawa Tengah (1999) Studi di 15 RS di Jawa Tengah ISPA pada anak dan dewasa Error diagnosis Error di pengobatan: error antibiotik, dosis, frekuensi Copyright JCAHO 2001

Definisi FMEA Metode sistematik untuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahannya sebelum terjadi Copyright JCAHO 2001

perbedaan konsep HFMEA FMEA HACCP RCA tim + - Diagram proses Failure mode and causes Hazard scoring matrix Severity and probability Decision tree Aksi dan outcome Responsif terhadap manusia HFMEA = Health Care FMEA FMEA = Failure Mode and Effect Analysis HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat RCA = Root Cause Analysis

Istilah dalam FMEA Failure: hilangnya fungsi karena sesuatu kondisi Failure mode: cara failure muncul Failure cause: penyebab mendasar yg mempengaruhi proses sehingga terjadi failure Failue effect: konsekuensi segera dari failure Copyright JCAHO 2001

Lanjutan istilah FMEA RPN (risk priority number): severity x probability x detection Severity: kemungkinan terburuk dari failure Probability: kemungkinan terjadinya failure Detection: kemungkinan tidak terdeteksinya Copyright JCAHO 2001

Langkah FMEA Membentuk tim FMEA Menetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim Menetapkan peran dari setiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Copyright JCAHO 2001

Lanjutan langkah FMEA Mengenali “failure modes” pada proses tersebut Mengenali penyebab terjadinya “failure” Mengenali akibat dari “failure” tersebut Menilai setiap model kesalahan Menghitung RPN (Risk Priority Number) Menentukan batasan RPN yang masuk prioritas Copyright JCAHO 2001

Lanjutan langkah FMEA Menentukan kegiatan untuk mengatasinya (design action/solution) Menentukan cara menvalidasi apakah solusi itu berhasil Menggambar alur baru Hitung kembali RPN setelah dilakukan solusi perbaikan Copyright JCAHO 2001

mengidentifikasi topik Pemimpin menjamin bahwa implementasi program proaktif dan terus menerus untuk mengidentifikasi resiko patient safety dan mengurangi medical/health care errors Copyright JCAHO 2001

Lanjutan Pilih salah satu proses yang beresiko tinggi untuk dilakukan penilaian resiko Berdasarkan kepustakaan kasus yang sering muncul Copyright JCAHO 2001

Contoh Proses yang beresiko tinggi Penggunaan obat Prosedur operasi dan lainnya Penggunaan darah dan komponen darah Pengendalian pemakaian Pelayanan untuk kelompok beresiko resusitasi Copyright JCAHO 2001

membentuk tim Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim, orang yang terlibat, penasehat Orang yang terlibat mengetahui benar prosesnya Ketua tim memastikan tim berfungsi efektif Penasehatmembantu ketua tim agar mencapai target Copyright JCAHO 2001

Menggambarkan diagram proses Pertemuan tim I Membuat diagram alur proses, beri nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3 dst Mengidentifikasi adanya diagram sub proses. Contoh 1A, 1B….3A, 3B, dst Fokuskan pada bagian tertentu. Contoh mereview peresepan obat. Fokus pada obat oral Copyright JCAHO 2001

Lanjutan Susun diagram alur dari proses Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat dalam proses Alokasikan banyak waktu untuk tahap ini Jika memungkinkan secara detail Pelajari diagram alur proses dan simbolnya Copyright JCAHO 2001

Flow chart Copyright JCAHO 2001

Proses penggunaan obat 1 2 3 seleksi, Peresepan, Persiapan dan permintaan Pemberian obat Dan penyimpanan pencatatan 5 4 Monitoring administrasi Copyright JCAHO 2001

tahapan Pertemuan tim kedua Mengobservasi proses dan subproses apakah sudah benar Pertemuan tim ketiga Brainstorming “failure modes” Copyright JCAHO 2001

Lanjutan Pertemuan keempat Menentukan “failure modes” dan identifikasi penyebab Pertemuan kelima Memasukkan ke lembar kerja FMEA Copyright JCAHO 2001

Contoh diagram alur Tentukan tahap mana yang mungkin “fail” dan bagaimana caranya “fail” Permintaan tidak Dikumpulkan saat itu 2a 2b 2c 2d Pencatatan Permintaan oleh unit Dokter menulis resep Permintaan obat Permintaan dikumpulkan 2e Tulisan sulit dibaca permintaan incomplete Obat tidak sesuai formulariun Penggunaan singkatan tidak umum Permintaan obat yang Look-alike Tidak sesuai prosedur klinis Permintaan dikirim Ke farmasi Eror pencatatan 2f Pencatatan Permintaan dalam Penggunaan obat Copyright JCAHO 2001

lanjutan melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Menilai proses pada tahap mana, terdapat atau mungkin ada variasi yang tidak diharapkan ("failure modes") Copyright JCAHO 2001

analysis process Dengan menilai masing-masing “failure modes” dan penyebabnya Contoh subproses dokter menulis resep. Failure mode nya: Tulisan sulit dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak sesuai formulariun, penggunaan singkatan tidak umum, permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai prosedur klinis Copyright JCAHO 2001

tahapan tentukan “effect” dari setiap kemungkinan“failure” Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi, rute Peresepan Incomplete Salah dosis, frekuensi, rute Obat Non-formulary Terapi lebih mahal Penulisan singkatan Dosis salah Look alike drug name used Salah obat Tidak sesuai prosedur klinis Copyright JCAHO 2001

Untuk setiap "failure mode" identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien ("effect"), dan bagaimana kemungkinan seriusnya efek pada pasien ("criticality" of the effect) Copyright JCAHO 2001

Tentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi pada pasienRPN Untuk setiap efek: perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank) perkirakan severity of failure (severity scale rank) perkirakan probability that failure is detected (detection scale rank) kemudian hitung risk priority number (RPN) CI=OCC x SV x DT Copyright JCAHO 2001

Occurrence Rating scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat 9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari 8 7 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali 6 5 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan 4 3 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan 2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun 1 Kemungkinan terjadi amat sangat rendah Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi Copyright JCAHO 2001

Severity Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului 9 8 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului 7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan 6 5 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem 4 3 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan 2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem 1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem Copyright JCAHO 2001

Detection Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan 9 8 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan 7 6 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan 5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling 4 3 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis 2 Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis 1 Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan Copyright JCAHO 2001

Masukkan ke worksheet Copyright JCAHO 2001

Susun rangking prioritas failure modes berdasar criticality index. Copyright JCAHO 2001

contoh: Top 5 criticality-indexed failure modes* Obat berbahaya diletakkan bukan pada tempatnya Salah menghitung dosis Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan benar Tidak melihat gelang nama pasien saat pemberian obat Pemberian obat yang berlebihan oleh perawat *From: E. Williams and R. Talley “The Use of Failure Mode Effects and Criticality Analysis in a Medication Error Subcommittee” Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338 Copyright JCAHO 2001

untuk critical effects tertinggi, susun root cause analysis untuk menentukan mengapa variasi(the failure mode) itu paling beresiko menimbulkan efek yang mungkin terjadi Copyright JCAHO 2001

susun root cause analysis of top CI failure modes peralatan manusia Terbatasnya alat entry permintaan terbatasnya kertas permintaan Kemampuan menulis tangan jelek dokter tidak menginformasikan kebutuhan tulisan Sulit dibaca tidak ada proses verifikasi Tidak ada daftar singkatan lingkungan Proses Copyright JCAHO 2001

Design kembali proses untuk meminimalkan resiko dan melindungi pasien Copyright JCAHO 2001

Kegiatan Brainstorming untuk menurunkan criticality index dimulai dengan CI paling tinggi: menurunkan likelihood of occurrence menurunkan the severity of effects meningkatkan the probability of detection Copyright JCAHO 2001

Mengimplementasikan proses yang telah didesign ulang Mengidentifikasi dan implementasi (indicators) keefektifan proses yang telah didesign ulang Copyright JCAHO 2001

Implementasi strategi untuk mempertahankan keefektifan proses yang telah didesign ulang. Copyright JCAHO 2001

Ingat berpikir: “apa saja yang kemungkinan salah” atau apa yang dahulu sering salah Semua modifikasi proses akan menciptakan resiko yang baru  sehingga perlu penilaian kembali Copyright JCAHO 2001

Bagian penting Pada survey,tidak mengevaluasi bagaimana bagussnya proses FMEAnya Tetapi mengevaluasi bagaimana proses proaktif untuk menentukan poin resiko dan aksi untuk menurunkan resiko tersebut. Copyright JCAHO 2001

CONTOH PERESEPAN RADIOLOGI BLANGKO ISIAN FMEA Copyright JCAHO 2001