INTRA-ARTICULAR INJECTION WORKSHOP in INTRA-ARTICULAR INJECTION Yuliasih Division of Rheumatology Department of Internal Medicine Dr. Soetomo General Hospital-Airlangga University School of Medicine SURABAYA

TOPIK : PENDAHULUAN INDIKASI dan KONTRA INDIKASI TEHNIK INJEKSI / ASPIRASI INJEKSI KORTIKOSTEROID PROSEDUR INJEKSI

PENDAHULUAN

INJEKSI INTRA-ARTIKULER Suntikan intra-artikuler atau peri-artikuler (tendon, bursa) Memulihkan keluhan penderita Mempercepat penyembuhan artritis Mengurangi kecacatan sendi DIAGNOSTIK :  Aspirasi cairan sendi 2. TERAPI :  Membuang kelebihan cairan sendi  Injeksi obat

INJEKSI OBAT  Kortikosteroid  Anestesi lokal  OAINS  Hyaluronan

INDIKASI & KONTRA INDIKASI

INDIKASI DIAGNOSTIK TERAPI ASPIRASI SENDI:  INJEKSI OBAT SYARAT: Membuang/mengambil cairan sinovial dianalisa TIA nyeri sendi  Evaluasi monoartritis akut Membedakan artritis inflamasi /non inflamasi  INJEKSI OBAT SYARAT: INFEKSI SENDI (-) ANALISA CAIRAN SENDI (lekosit/PMN, gram staining & kultur, kristal urat/piropospat, kadar glukosa)

INDIKASI TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER  Hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang  Hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang dari sendi-sendi yang lain  Ada kontra indikasi sistemik Terapi pelengkap keradangan sendi yang sulit diatasi Menghilangkan nyeri dengan cepat Rematik non artikuler: bursitis, tenosinovitis, nerve entrapment syndrome

TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER KONTRA INDIKASI TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER Infeksi lokal Hipersensitivitas Diatesis hemorrhagik Sendi yang tidak stabil Fraktur intra-artikuler Sendi yang tidak dapat dicapai Osteoporosis juxta-artikuler yang berat Kegagalan suntikan terdahulu Tidak ada indikasi yang tepat Lesi yang mungkin tidak berespon terhadap injeksi

TEHNIK INJEKSI/ASPIRASI

PERSIAPAN PERHATIAN :  Semua perlengkapan harus steril  Spuit dan jarum disposable  Jarum no. 19 atau 21, spuit 10-20 ml sendi besar  Jarum no. 23 atau 25, spuit 3-10 ml  sendi kecil, jar. peri-artikuler Ballpoint ( u/ menandai lokasi injeksi) Obat anestesi lokal ( lidokain atau spray ethyl chlorida) Kapas alkohol, kain kasa, larutan pembersih kulit ( iodium) Sarung tangan Botol kecil (u/ menampung aspirat) PERHATIAN : Komunikasikan dengan penderita perihal tindakan yang akan dilakukan Penderita menandatangani lembar persetujuan  Aspirasi/ injeksi obat harus dilakukan dengan hati-hati  Aspirasi sendi (perlahan-lahan) menghindari  TIA mendadak

LOKASI INJEKSI  Pengetahuan anatomi sendi dan tendon  PENTING Posisi penderita sedemikian rupa struktur di sekitar sasaran injeksi rileks Tindakan aseptik dan antisepsis pada lokasi injeksi DRAPPING  u/ penderita immunocompromized Kadang diperlukan anestesi lokal ( ethyl chlorida / lidokain) Pengenceran dengan lidokain : • Menghilangkan nyeri dengan cepat • Meyakinkan dokter  injeksi mencapai sasaran dengan tepat • Sarana kortikosteroid mencapai seluruh daerah sendi

Prosedur aseptik & antisepsis Analisa cairan sendi segera TEHNIK ASPIRASI Informed consent Prosedur aseptik & antisepsis Analisa cairan sendi segera Jarum no. 25 Pungsi & aspirasi ± 10 menit

TEHNIK INJEKSI Informed consent • Gerakan sendi fisiologis Aspirasi • Pemijatan ringan Aspirasi Penderita rileks Injeksi

INJEKSI KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid : Anti inflamasi lokal ● Sendi dg inflamasi persisten Absorpsi o/ sel sinovial Masuk target area inflamasi Sirkulasi sistemik (jumlah kecil)

INJEKSI KORTIKOSTEROID ● 24 jam I  flushing ● Pada injeksi peri-artikuler (bursa & de Quervain tenosynovitis):  Harus memakai metilprednisolon (menghindari atrofi kulit)  Hindari long acting prednisolon ● Anestesi lokal kadang dibutuhkan/+ kortikosteroid :  Frozen shoulder  Rotator cuff tendinitis

INDIKASI KORTIKOSTEROID  Arthritis  Bursitis  Tendinitis  Entesitis

KOMPLIKASI Facial flushing Sering dijumpai (40%) Flare up post injeksi Corticosteroid-induced crystal synovitis (5%) Atrofi kulit lokasi injeksi Pada post injeksi sub kutan bursa : cigarette paper-like skin, reccurent echymosis, & chronic pressure pain Hipopigmentasi kulit Pada inj. Kortikosteroid superfisial ( pada de Quervain tenosynovitis) Infeksi Insiden 1 dari 1.000-16.000 (dokter berpengalaman). 20% penderita artritis septik pernah diinjeksi IA dalam 3 bulan terakhir Perdarahan Perdarahan merata curiga: trauma/ gangguan mekanisme perdarahan Lakukan aspirasi, jangan diinjeksi

KOMPLIKASI Kerusakan rawan sendi Trauma ujung jarum suntik Ruptur tendon/ligamen Oleh karena prosedur yang tak benar Artropati kortikosteroid Ok injeksi IA yang berlebihan ~ Charcot’t like arthropathy Osteonekrosis Ok injeksi IA yang berlebihan Kristal sinovitis Ok larutan mikrokristal kortikosteroid Supresi korteks adrenal Jika IA dilakukan > 1-2 x sebulan

DOSIS METILPREDNISOLON Pergelangan tangan, siku DOSIS KORTIKOSTEROID SENDI UKURAN JARUM DOSIS METILPREDNISOLON Lutut dan Bahu 16-24 40-80 mg Pergelangan tangan, siku 20-22 10-40 mg Interphalang 25 5-10 mg

PREPARAT ● STEROID TERLARUT / TIDAK TERLARUT:  Triamcinolon hexacetonide  Triamcinolon acetonide (KenalogR)  Methyl prednisolone acetate (DepomedrolR)  Dexamethasone (DecadronR) ● ANESTESI LOKAL : Lidocaine

PROSEDUR INJEKSI

Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal) • INDIKASI : 1. Rheumatoid arthritis (RA) 2. Psoriatic arthritis 3. Bouchard’s nodes aktif • DOSIS :  10-15 mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 25 atau 27 • KOMPLIKASI :  Joint hiperlaxiti,  kalsifikasi kapsul sendi

Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal)… TEHNIK INJEKSI :

Flexor tendon sheath • INDIKASI : 1. Trigger finger • DOSIS : 2. Flexor tenosynovitis ( pada RA) 3. Psoriatic arthritis • DOSIS :  15- 20 mg Metilprednisolon asetat + 1-2 ml lidokain  Jarum no. 25, 27, atau 23 butterfly • KOMPLIKASI :  Extravasasi superfisial  focal palmar fat atrophy  Ruptur tendon  Infeksi iatrogenik

Flexor tendon sheath… TEHNIK INJEKSI :

Trigger finger Trigger finger injection. The needle is inserted at a 45-degree angle toward the nodule in the direction of the metacarpal head. Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67: 745-50

Carpal tunnel syndrome (CTS) • DOSIS :  30-40 mg Metilprednisolon asetat + 2-3 ml lidokain  Jarum no. 22 , 25, 27, atau 23 butterfly • TEHNIK INJEKSI :

Carpal tunnel syndrome (CTS)… Injection for carpal tunnel syndrome. The needle is inserted at a 45-degree angle just medial to the palmaris longus tendon. Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67: 745-50

Pergelangan tangan • INDIKASI : 1. Acute arthritis ( pada CPPD) 2. GOUT 3. Rheumatoid arthritis • DOSIS :  30- 40 mg Metilprednisolon asetat + 1-2 ml lidokain  Jarum no. 25 atau 27 • KOMPLIKASI : tidak ada

Pergelangan tangan… TEHNIK INJEKSI :

Sendi siku • INDIKASI : 1. Aspirasi pada Acute arthritis • DOSIS : 2. Injeksi pada Rheumatoid arthritis 3. Injeksi pada Psoriatic arthritis • DOSIS :  30- 40 mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22, 25, atau 27 • TEHNIK INJEKSI :  Injeksi pada bagian posterior  Injeksi pada bagian lateral

Sendi siku…

Tennis elbow • INDIKASI : • DOSIS : • TEHNIK INJEKSI :  Gagal dengan terapi konservatif • DOSIS :  10- 20 mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 25, atau 27 • TEHNIK INJEKSI :

Tennis elbow…

Sendi bahu/ glenohumeral • INDIKASI : 1. Aspirasi pada Acute arthritis 2. Rheumatoid arthritis 3. Spondyloarthropathies 4. Frozen shoulder 5. Osteoarthritis • DOSIS :  40- 60 mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22 • TEHNIK INJEKSI :  Pendekatan posterior  Pendekatan anterior

Sendi bahu/ glenohumeral…

Shoulder injections – adverse effects Temporary worsening of pain Flushing and menstrual abnormalities Steroid atrophy Infection?

Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari punggung Identifikasi dari sudut posterior acromion

Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari punggung Masukan jarum 1-2 cm dari posterior acromion Arahkan jarum ke prosesus coracoid

Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari depan Identifikasi prosesus coracoid Masukan jarum di lateral dari prosesus coracoid

Injecting the A/C joint

Injeksi dari tendon biseps Posisikan lengan eksternal rotasi agar tendon teraba lebih jelase

Sendi lutut/ knee • INDIKASI : 1. Aspirasi sendi • DOSIS : 2. Rheumatoid arthritis 3. Spondyloarthropathies 4. Crystal- induced synovitis 5. Osteoarthritis • DOSIS :  40- 60 mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22 • TEHNIK INJEKSI :  Pendekatan lateral  Pendekatan medial

Sendi lutut/ knee… Lateral approach Medial approach

Sendi lutut/ knee…

Injection ankle Indikasi: Dosis kortikosteroid : 40 – 60 mg methylprednisone acetate (dengan jarum nomer 22 atau 25). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: hindari arteri dorsalis pedis Komplikasi: tidak ada

Subtalar joint Indikasi: untuk lutut Dosis kortikosteroid: 20-30 mg methylprednisone acetate (jarum nomer 22). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: none Komplikasi: none

Metatarsophalangeal joints Indikasi: aspirasi untuk diagnosis gout (biasanya metatarsophalangeal satu). Injeksi pada hallux rigidus, RA dan spondyloarthropathies Dosis kortikosteroid: 10-20 mg methylprednisolone acetate (jarum no. 22, no. 25 or no. 27). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: none Komplikasi: none

Terima Kasih