TEKHNIK PENDOKUMENTASIAN OLEH : PURNAMASARI NAZARA SST

NARATIF PROGRESS NOTE Cara pendokumentasian dalam bentuk cerita untuk menggambarkan kondisi pasien secara singkat. Bentuk dokumentasi tradisional dan paling fleksibel Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber

Dokumentasi naratif (lanjutan) Paling lama, fleksibel, sumbernya dari petrugas kesehatan yang bertanggungjawab untuk memberikan informasi Evaluasinya menggambarkan aktivitas dan urutan kejadian. Catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas.

Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sumber informasi dalam pencatatan naratif ini adalah semua anggota tim pelayanan kesehatan yang bertanggungjawab memberikan informasi.

KEUNTUNGAN Sudah dikenal oleh semua petugas kesehatan Memberi kebebasan kepada petugas kesehatan untuk mencatat sesuai gaya yang disukainya. Dapat digunakan pada setiap kondisi

KEUNTUNGAN NARATIF (LANJUTAN) Mudah ditulis dalam waktu lebih singkat Mudah dikombinasikan dengan cara dokumen lainnya Hasil observasi secara relevan dan kejadian secara kronologis. Catatan ditulis berurutan mengikuti kronologi kejadian, meliputi siapa, apa, bagaimana, kapan dan dimana informasi tersebut akan didokumentasikan

KELEMAHAN NARATIF Sulit mencari info atau catatan kurang terstruktur Harus membaca Catatan tidak teratur, berpindah pindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas Untuk mengetahui gambaran klinis pasien perlu meninjau seluruh sumber catatan.

KELEMEHAN NARATIF (LANJUTAN) Terbatas pada kemampuan petugas mengungkapkannya Menyita banyak waktu untuk mengikuti perkembangan pasien Kadang-kadang tidak sesuai dengan kerangka.

Hanya berorientasi pada tugasdan cenderung menghabiskan banyak waktu Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan Tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat.

Memungkinkan terjadinya kumpulan informasi yang terpecah pecah, terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi tidak berarti.

Petunjuk pedokumentasian dengan tekhnik naratif Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi. Mengikuti tahap-tahap berikut : pengkajian data pasien, identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan,rencanan dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap asuhan medis dan kebidanan

Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien, asuhan kebidanan Melaporkan evaluasi setiap saat anatara lain pada saat pasien ,asuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan

CONTOH MODEL NARATIF Pasien datang ke RS senin, lima september 2008 ditemani oleh suaminya. Keluhan keluar air pervaginam, dilakukan inspekulo air ketuban terlihat merembes pada portio, kemudian dilakukan tes lakmus, hasilnya positif air ketuban. Pembukaan belum ada, ibu bed rest total dan diberikan antibiotika 1 gr/6 jam sebagai profilaksis.

Contoh Model Naratif Tanggal 20 Maret 2016 Pukul 04.00 Pasien datang, mengeluh kencing-kencing teratur sejak tanggal 19 maret 2016 pukul 19.00 Wib Pukul 05.00 Pasien mengatakan kencing kencing semakin sering dan semakin sakit. Pasien mengatakan baru saja merasa keluar cairan ketuban dari kemaluannya.

MODEL FLOW SHEET/CHEKLIST Merupakan catatan aktual yang dirancang untuk memperoleh info yang spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya

Tujuan : 1. Untuk kecepatan dan efesiensi pendokumentasian data dan asuhan. 2. Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien 3. Mempermudah kontinuitas asuhan 4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan

5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan 6 5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan 6. Melakukan pengkajian data pasien dengan cepat 7. Mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan mengevaluasi sejauh mana efektifnya asuhan.

KEUNTUNGAN FLOW SHEET Meningkatkan kualitas catatan Lebih mudah dibaca Memperkuat standar asuhan Data dengan cepat mudah diperoleh Pencatatan informasi relevan Dapat dipertanggungjawabkan secara hukum Perbandingan dapat ditingkatkan dari beberapa periode

KELEMAHAN FLOW SHEET Medical record menjadi lebih lama Perlu ruangan yang luas untuk mencatat Memungkinkan ada bagian yang tak diisi Potensial terjadi duplikasi

Desain & Bagian Umum Dalam FlowSheet Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan Hasil pengkajian, KIE, Observasi, Tindakan dll Hasil Observasi atau intervensi khusus Nama pasien, waktu (Tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan. Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi

CONTOH FLOW SHEET Cheklist pemeriksaan urine NO Pemeriksaan Hasil Normal Tidak 1 Tekanan darah 130/90 mmhg √ 2 Nadi 100x /menit 3 Suhu 37º C 4 Pernapasan 20x /menit 5 Urine Protein ++

Anjuran umum dalam merancang sebuahlembar alur : Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan dignakan Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekankan judul bagian atau informais pentig lainnya.

5. Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi 6 5. Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi 6. Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman 7. Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian 8. Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien

9. Jika catatan perkembangan multidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan-catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut 10. Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standarasuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 11. Berfikir global saat mebuat/merevisi sebuah format

12. Libatkan staf sistim informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur 13. Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut 14. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.