FARMAKOLOGI KLINIK ANTIDIABETIK JULAEHA, MPH, Apt

STRATEGI TERAPI OBAT Penurunan glukosa darah,dapat dilakukan dengan Hambat pemasukan glukosa ke darah (absorbsi glukosa dihambat) Menambah insulin, Meningkatkan sekresi insulin Sekresikan glukosa berlebih ke otak,otot,hepar (meningkatkan uptake glukosa ke jaringan) Meningkatkan sensitivitas reseptor Meningkatkan incretin Menghambat glukagon

1. Hambat pemasukan glukosa ke darah (absorbsi glukosa dihambat) α – Glukosidase inhibitor Mencegah pemecahan sukrosa dan komplek karbohidrat pada usus halus, memperlancar absorbsi KH  menurunkan peningkatan glukosa sesudah makan. E.S Akarbosa 1. tidak nyaman, eg: sering kentut 2. gangguan abdomen 3. badan lemas, karena kurangnya glukosa 4. E.S gangguan ginjal / fungsi ginjal tinggi

ALPHA GLUKOSIDASE INHIBITOR Tidak pernah diberikan tunggal Selalu dikombinasikan dengan AD yang lain Contoh obatnya: AKARBOSA/MIGLITOL Farmakokinetik : tidak diabsorbsi Dosis : 25-100 mg

2. Menambah jumlah insulin/ meningkatkan sekresi insulin Insulin (dibahas belakangan) Sulfonilurea Generasi I : Klorpropomid, Tolbutamid, Tolazonamid Generasi II : Glipizide, Gliklasid, Glibenklamid, Glyburide, Glikuidon, Glimepirid (generasi ketiga?)

SULFONILUREA ES. hipoglikemi  karena kerjanya di pacuan insulin  glukosa darah bisa dibawa semua ke jaringan, Obese K.I  dengan penyakit gagal ginjal, karena diekskresikan pada ginjal, kecuali: Glikazid, glikuidon, glimepirid EFIKASI : I<II EFEK SAMPING : I>II FARMAKOKINETIK : 1-2 kali sehari dosis 1-20 mg (rata-rata)

PENGGUNAAN SULFONILUREA Dm yang terdiagnosis pertama lebih dari 40 tahun Tidak obese Durasi dm kurangdari 5 tahun Glukosa plasma puasa < 180

SHORT ACTING SECRETOGOGUE Onset dan durasi kerja cepat, boleh dipakai tunggal tapi jarang dipakai tunggal Tidak boleh diberikan bersama SU Macam Obatnya Repaglinid Nateglinid Meglitinid Dosis : 0.5-20 mg (rata-rata) Frekuesi : 2-4 kali sehari

3. Meningkatkan uptake glukosa ke jaringan Biquanid Menurunkan produksi gula hepatic Meningkatkan penggunaan glukosa perifer Meningkatkan sensitivitas reseptor ESO  asidosis laktat

BIGUANID Macam obatnya: Metformin Phenformin (sudah dihapus dari peredaran) Farmakokinetik : 2-3 kali sehari Dosis : 500, 850, 1000 mg Maksimal : 2500 mg

THIAZOLIDINDION/PEROKSISOM Onset efeknya lama, setelah 2-3 bulan Tidak pernah diberikan tunggal Efek samping : Retensi Natrium, Infark Miokard Macam obatnya Pioglitazone rosiglitazone Farmakokinetik : 1 kali sehari Dosis : 200-600 mg

5. SINTETIK HORMON (since 2005) EXENATIDE (analog incretin) MENINGKATKAN SEKRESI INSULIN, PROLIFERASI SEL BETA, PENEKANAN GLUKAGON, PENGOSONGAN LAMBUNG PRAMLINTIDE (analog AMYLIN) PENEKANAN GLUKAGON, PENGOSONGAN LAMBUNG ALTERNATIF UNTUK INSULIN

TERAPI DM tipe 1 : Insulin DM gestasional : Insulin DM lain-lain : tergantung penyebab DM tipe 2 : Insulin dan Antidiabetik Oral

KOMBINASI AD + EFIKASI

INSULIN Insulin digunakan pada kondisi : wanita hamil orang yang dioperasi kadar insulin turun infeksi yang sistemik tidak efektif dengan antidiabetik oral pada pasien dengan ketoasidosis  karena insulin sangat rendah 

FUNGSI INSULIN ASAM AMINO KONSTITUENT MENJADI PROTEIN STRUKTURAL (SIMPANAN)~ OLEH INSULIN ASAM AMINO DAPAT DIBAWA KE LIVER DIUBAH MENJADI GLUKOSA ASAM LEMAK BEBAS MENJADI TRIGLISERID (SIMPANAN) ~ INSULIN ASAM LEMAK DIBAWA KE LIVER MEMBENTUK GLUKOSA ASAM LEMAK~ASETOACETIC ACID, ACETON, KETOACID

INSULIN Jenis insulin Berdasar onset/durasi/puncak - short acting : 45 min/4-6h/1.5-4h soluble - intermediate: 1.5h/12-24h/6-14h suspensi - long acting : 4h/24–48h/12-24h suspensi kristalin

MACAM INSULIN SOLUBLE (HUMULIN R, REGULER) SUSPENSI (HUMULIN N, LENTE, NPH) SUSPENSI KRISTALIN (HUMULIN U, ULTRALENTE)

DOSIS INSULIN Injeksi insulin dosis rata-rata harian 0,5 – 0,6 IU/kg Untuk kelebihan KGD per 50 mg/dl ditambah insulin 1-2 unit Untuk sediaan kombinasi perbandingan Intermediate:Reguler atau Long: reguler adalah 60:40 atau 70:30 Untuk ketoasidosis dosis ditingkatkan 0,5 – 1,0 IU/kg < 140 mg/dl 0 IU 140 – 200 2 IU 201 – 300 5 IU 301 – 400 10 IU > 400 12 IU

YANG MEMPENGARUHI EFEKTIVITAS INSULIN Sensitivitas reseptor insulin (kalau sudah resisten, tidak efektif) Insulin Endogen (insulin endogen tinggi, mengurangi efek) Tempat Absorbsi (abdomen paling baik) Perfusi Kulit (exercise meningkatkan, dehidrasi menurunkan) Antibodi Insulin (antibodi memperpanjang aksi) Intake kalori Fungsi GI (neuropathy menurunkan efek)

EFEK SAMPING INSULIN HIPOGLIKEMI LIPOHIPERTROPHY LIPOATROPY ALERGI INSULIN ANTIBODI

STABILITAS INSULIN PADA SUHU RUANGAN : STABIL 1 BULAN TEMPAT PENYIMPANAN PALING IDEAL PADA SUHU 2-8 DERAJAT CELSIUS TIDAK TAHAN SUHU EKSTRIM PENCAMPURAN (PERHATIKAN INCOMPATIBILITAS, BUFFER MENGENDAPKAN ZINK)

PENGARUH OBAT-OBAT LAIN

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TUJUAN TERAPI DM BEHAVIOUR : monitor KGD? INTAKE KALORI ACTIVITY METODE INJEKSI INSULIN Apakah KGD sangat terpengaruh oleh perubahan-perubahan di atas?

PENGATASAN PENYULIT UNTUK MENCEGAH CVD PERLU TERAPI/PENCEGAHAN Hipertensi Dislipidemi Antiplatelet Penghentian Merokok UNTUK MENCEGAH CVD PERLU TERAPI/PENCEGAHAN Hipertensi Dislipidemi Antiplatelet Penghentian Merokok

HIPERTENSI Target <130/80 Jika lebih dari target disarankan terapi antihipertensi (ACEI atau ARB) selama 3 bulan Jika gagal dengan terapi tunggal ditambhakan GFR>30 ml/min : tambahkan tiazid GFR<30 ml/min : tambahkan loop diuretic Terapi kombinasi dua atau lebih biasanya dapatmeningkatkan efektivitas terapi

DISLIPIDEMI Target : LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, Trigliserid <150 mg/dl Pada individu dengan CVD target LDL <70 mg/dl Jika melebihi normal disarankan Modifikasi diit, menurunkan BB, dan meningkatkan aktivitas fisik Terapi statin direkomendasikan untuk Profil lipid melebihi normal dan ada tanda CVD Profil lipid melebihi normal tanpa tanda CVD dan mempunyai resiko CVD yang lain Jika gagal dengan statin, dapat ditambhakan dengan Gemfibrozil, Fibrat, atau Niacin

ANTIPLATELET Terapi aspiri 75-162 mg direkomendasika utnuk pasien >40 tahun, atau memiliki faktor risiko tambahan Aspirin tidak direkomendasikan utnuk pasien <30 tahun (beresiko Reye’ Syndrome) Jika gagal, menggunakan Klopidogrel Jika gagal, kombinasikan

CHD Pada pasien dengan CVD, ACEI, Aspirin, dan Statin direkomendasikan Jika ada AMI, ditambahkan Beta Bloker Hindari penggunaan Tiazolidindion

KRISIS HIPERGLIKEMI Infus NaCl untuk rehidrasi Insulin short/reguler untuk menurunkan KGD Perbaikan/Koreksi elektrolit : Kalium, Bikarbonat (tergantung kadar elektrolit pasien)

NEFROPATI Diukur dengan parameter mikro-makroalbuminuria Jika ada mikro-makro albuminuriadisarankan ACEI Jika sudah ada insufisiensi renal disarankan ARB Jika tidak bisa, disubstitusi JIka tetap tidak bisa, dikombinasikan

RETINOPATI Terapi fotokoagulasi Laser direkomendasikan untuk menurunkan resiko hilangnya kemampuan melihat pada pasien dengan resiko edema makular Pemebrian aspirin tidak menyebabkan perdarahan pada retina (boleh diberikan pada retinopati)

NEUROPATI Distal Simetric Polineuropati (DPN) Automonic Neuropati Antidepressan trisklik Antikonvusan Automonic Neuropati Gastroparesis:prokinetic metoklopramid Disfungsi ereksi : Penghambat fosfodiesterase 5 Prostaglandin intrauretar

PENGATASAN KOMPLIKASI CVD Aspirin 75-162mg/day untuk pasien lebih dar 40 tahun atau beresiko CVD yang lebih dari 30 tahun Kalo alergi aspirin diberikan klopidrogel 75 mg/day

CONTOH KASUS Wanita, 18 tahun, tiba-tiba shock, mulut berbau buah, mengalami kelemahan, tidak ada riwayat keluarga DM, sebutkan problem dan tata laksana terapi (dosis insulin dan cara pakai), konseling ! Penderita asma yang menggunakan prednisone secara kontinu, orang yang rajin olahraga dan control diet bagus. Gula darah puasa 200 mg/dl, Orang tua penderita DM tipe II. Sebutkan problem dan tata laksananya ! Hamil 6 bulan, gula darah puasa 200 mg/dl, kolesterol 300 mg/dl, TD 160/100, saat ini adalah kehamilan kedua, kehamilan sebelumnya juga mengalami peningkatan gula darah pada trimester kedua, sebutkan problem pasien, tata laksana dan konseling ! Laki-laki, 50 tahun, 75 kg/160 cm, menderita DM sejak 10 thaun yang lalu. Sleama ini KGD terkontrol dengan Metformin. Saat ini dinyatakan oleh dokter mengalami nefropati, hipertensi, dan dislipidemi. Sebutkan problem, tata laksana dan konseling !