Andini Hidayani Dalimunthe Pleno Kasus 1 Kelompok 1A Rizki Agusmai Isnaini Hafizah Darfirizan Seprika Novia Desi Yana Lisa Helledy Ayie Rizkyna Eddya Sesria Nasution Samirotul Qulbi Andini Hidayani Dalimunthe

KELUAR FLEK DARI KEMALUAN Ny. W berusia 27 tahun datang ke dokter karena tidak datang bulan, menurutnya seharusnya ia haid 3 minggu yang lalu. Ia sudah menikah sejak 4 tahun yang lalu, dan belum dikaruniai anak. Ia tidak berani periksa dengan alat tes hamil karena ia sudah sering telat haid namun ternyata hasilnya negatif. Ia sangat berharap dapat hamil, namun sejak tadi pagi, keluar flek merah kehitaman dari kemaluannya. Ia sangat khawatir karena sebelumnya pernah dikuret akibat blighted ovum dan baru saja adik perempuannya meninggal saat operasi karena janinnya tidak tumbuh di dalam rahim. Dari pemeriksaan fisik, dokter tidak dapat meraba tinggi fundus uteri, namun dokter harus memeriksa lebih lanjut untuk memastikan kehamilan/tidak dari Ny. W.

Jump 1 Terminologi Keyword Kuretase  tindakan untuk mengeluarkan jaringan (janin, tumor, selaput rahim) dari dalam rahim. Blighted ovum  sel yang berkembang kantung kehamilan namun embrionya tidak berkembang. Biasanya terjadi pada trimester I dan memiliki gejala orang hamil. Kehamilam (gestasi, gravidarum)  masa dari pembuahan sel telur oleh sel sperma-terjadinya kehamilan. TFU  tinggi fundus yang berkembang/membesar karena kehamilan, ukurannya dapat menunjukkan usia janin. Janin yang tidak tumbuh dirahim  janin yang berkembang di luar rahim, seperti pada rongga perut, indung telur, tuba falopi. NY. W 27 tahun Telat haid 3 minggu yang lalu Sudah menikah 4 tahun, belum punya anak Sering terlambat haid Riwatar gestasi = 1 Keluar flek merah kehitaman dari kemaluan Pernah kuret akibat blighted ovum FU tidak teraba Tes kehamilan (-) Adik perempuan meninggal → operasi akibat janin tidak berkembang

Jump II Kapan seseorang dikatan hamil, dan apa saja tanda tidak pasti dan tanda pasti kehamilan? Mengapa Ny. W mengalami keluar flek merah kehitaman dari kemaluan? Apa kemungkinan diagnosis yang dialami Ny. W dan bagaimana mekanisme Ny. W tidak haid 3 minggu? Apakah ada hubungan tindakan kurektase sebelumnya dengan keluhan sekarang? Bagaimana tindakan untuk memastikan diagnosis? Apakah blighdet ovum dapat terjadi 2 x, dan faktor apa saja yang mempengaruhi blighted ovum? Bagaiman a mekanisme blighdet ovum? apakah ada hubungan keluhan Ny. W dengan riwayat kehamilan ektopik pada adik perempuannya? Mengapa dokter melakukan pemeriksaan TFU, dan hasilnya tidak teraba FU nya? Apasaja indikasi untuk dilakukannya kurektase? Apakah ada hubungan antara flek merah kehitaman dengan siklus haid yang tidak teratur? Apakah blighdet termasuk dari abortus dini? Apa sajakah klasifikasi dari abortus? Bagaimana interpretasi dari test pack? Apa saja komponen urin yang di deteksi oleh urin?

Jump III BRAINSTORMING

Pemeriksaan Penunjang JUMP IV Mekanisme Telat Haid Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang Blighted Ovum K. Ektopik Molahidatinosa Abortus Amenore Pseudosiesis Kelainan

JUMP V Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan tanda-tanda kehamilan. Mengetahui pemeriksaan untuk kehamilan. Menjelaskan kelainan-kelainan pada kehamilan yang diperoleh dari data anamnesis, p. Fisik, p. Penunjang, fakres, patogenesis yang mengakibatkan perdarahan pervaginam. Menjelaskan mekanisme telat haid. Menjelaskan diangnosis banding telat haid pada kehamilan. Menjelaskan mekanisme flek merah kehitaman dari pervaginam.

PROSES PERUBAHAN AWAL KEHAMILAN Jika terjadi Fertilisasi Ovum siap menerima sperma LH surge Ovulasi Ovum keluar, corpus luteum terbentuk Implantasi LH Corpus luteum Sekresi hCG ↑ (menggantikan tugas LH  mempertahankan corpus luteum) Sekresi Progesteron dan estrogen ↑ Corpus luteum involusi bertahap Persiapan dan mempertahankan Endometrium untuk implantasi dan selama kehamilan Usia Kehamilan 13-17 Minggu ? hCG ↓ Plasenta sudah sempurna Tetap mempertahankan kadar progesteron-estrogen tetap tinggi Menggantikan fungsi corpus luteum

Menambah jumlah pembuluh darah baru di endometrium (P) Payudara tegang dan membesar (P&E) Resistensi Vaskular menurun (E) Areola Lebih Gelap (P&E) Amenore Meningkatkan Aliran darah ke endometrium (E) MSH meningkat  chloasma, linea nigra (P&E) Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan Muda (Peningkatan Progesteron, Estrogen dan hCG) Hipertropi dan hiperplasi a otot uterus Pembesaran uterus (E) Morning Sicness (hCG) Striae gravidarum Hipervaskulari sasi (P&E) Sering kencing Vagina dan vulva merah agak kebiruan (livide) Menghambat Kontraksi Uterus (P)

ALAT TEST KEHAMILAN Pemeriksaan USG Pemeriksaan Darah: Kadar hCG Test Pack : mengukur hCG. Akurasi 97%-98%.

Tanda dan Gejala Kehamilan Tidak pasti (Presumtif) Kemungkinan (Probabillity) Tanda Pasti Kehamilan Amenorea Mual, muntah Menginginkan makanan tertentu Syncope Kelelahan Payudara terasa penuh Sering mixi Konstipasi / obstipasi Hiperpigmentasi kulit Epulis varises Pembesaran perut Tanda hegar Tanda goodel Tanda chadwicks Tanda picaseck Kontraksi braxton hicks Teraba ballotement Plano test positif Gerakan janin dalam rahim Denyut jantung janin Bagian-bagian janin Kerangka janin Striae gravidarum

Usia Kehamilan Usia Kehamilan Tinggi Fundus Uteri 22-28 minggu 24-25 cm 28 minggu 26,7 cm 30 minggu 29,5-30 cm 32 minggu 34 minggu 31 cm 36 minggu 32 cm 38 minggu 33 cm 40 minggu 37,7 cm

DIAGNOSIS BANDING AMENORHEA PSEUDOSIESIS Dinding dalam uterus (endometrium) tidak luruh Tidak termasuk tanda pasti kehamilan karna dapat terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor hipofise, perubahan faktor lingkungan dan malnutrisi Kumpulan tanda-tanda kehamilan pada wanita yang tidak hamil Adanya gangguan emosional/pengaruh jiwa yang ingin sekali hamil Tanda : Amenorea Mual muntah Pembesaran payudara Perut tampak membesar Dirasakan gerakan janin Plano test bisa positif Pada pemeriksaan kehamilan tidak ditemukan tanda pasti kehamilan

Palpasiuterus sedikit membesar, nyeri abdomen Anamnesis Pem. Fisik Pem. Penunjang Kehamilan Ektopik Amenore Nyeri perut bawah mendadak Darah menetes Pemeriksaan vaginanyeri goyang portio, serviks tetutup, cavum douglas menonjol, Palpasiuterus sedikit membesar, nyeri abdomen Hormon ↑ β hCG, ↓ progesteron (< 5 ng/mL) Hemogram leukositosis hingga 30.000/µL USGtrasfagina sonografi ( katong gestasi diluar uterus) Kuldosentesis darah mengandung fragmen bekuan darah atau darah yang tidak membeku (hemoperitoium ec KE) Blighted Ovum Gejala-gejala kehamilan (+) USG  kantong kehamilan yang kosong Molahidatidosa Amenore, gejala kehamilan(+) Mual muntah hebat dan nyeri perut Perdarahan pervaginam (darah coklat keluar gelembung) Palpasi  ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal dan tidak teraba gerak janin intrauterin. Auskulasi  bunyi jantung janin tidak terdengar USG : M. Komplite  gambaran khas seperti sarang tawon. M. Partial  terdapat gambaran janin dan sarang tawon. β hCG sangat meningkat MRI  jelas terlihat jaringan molahidatidosa

Palpasi  Uterus normal Abortus Iminens Perdarahan sedikit Nyeri abdomen sedang Palpasi  Uterus normal Pemeriksaan vagina  serviks tertutup, ekspulsi (-) Spekulumperdarahn pervagina, OUI masih tetutup, hasil konsepsi masih utuh. Sonografi intravaginam HCG& progestin (+) Abortus Insipien Perdarahan sedang–banyak Nyeri abdomen hebat Demam Pemeriksaan vagina  serviks terbuka, ekspulsi (-) masih dalam cavum uteri dan dalam proses pengeluaran USG Abortus Inkompletus Perdarahan hebat Pemeriksaan vagina  serviks terbuka, ekspulsi sebagian USG  kantong gestasi tidak utuh, terdapat sisa hasil konsepsi, endometrium tipis dan ireguler Abortus kompletus Nyeri abdomen sedikit/ tidak ada Palpasi  Uterus lebih kecil Pemeriksaan vagina  serviks tertutup, terdapat perdarahan pervaginam ekspulsi seluruh Test kehamilan (-) USG  uterus kosong

PERDARAHAN PERVAGINAM PADA ABORTUS Faktor Predisposisi & Etiologi Vili khorialis terlepas dari desidua Abortus Inkomplete Abortus Imminens (mengancam) Abortus Insipiens Abortus Komplete Hasil Konsepsi terlepas sebagian dari endometrium Hasil konsepsi terlepas dan sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri Hasil konsepsi terlepas sedikit dari endometrium Seluruh Hasil Konsepsi telah keluar dari cavum uteri P.D terbuka banyak dan infiltrasi sel-sel inflamasi dalam jumlah besar P.D terbuka sedikit dan infiltrasi sel-sel inflamasi P.D terbuka banyak sedangkan infiltrasi sel-sel inflamasi < Abortus Insipiens Perdarahan sedikit karena diikuti oleh resolusi cavum uteri Kontraksi uterus ringan dengan perdarahan sedikit Kontraksi uterus hebat, serviks terbuka dan terjadi perdarahan hebat Kontraksi uterus kuat dan perdarahan banyak (tidak sebanyak pada Abortus Insipiens)

PERDARAHAN PERVAGINAM PADA KET Nidasi zigot tidak terjadi di cavum uteri (tersering pada salping) Faktor predisposisi & Etiologi Hasil konsepsi berkembang di abdomen (usus,ligamen) Vili khorialis menembus endosalping hingga ke mesosalping Plasenta meluas ke abdomen Hasil konsepsi berkembang Hasil konsepsi masih diselubungi amnion dan plasenta Abortus kedalam lumen tuba (pars ampularis) Pars intertialis, ruptur dalam 8-16 minggu KET terkompromi Ruptur Tuba Pars isthmica (sempit), ruptur lebih cepat Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pengeluaran hasil konsepsi tidak sempurna Ruptur a.uterina & a.ovarica Perdarahan ke dalam rongga abdomen Perdarahan intrauterine Perdarahan Hematokel Rektouterina Darah terkumpul pada cavum douglass Mortalitas tinggi

PERDARAHAN PERVAGINAM PADA BLIGHTED OVUM Faktor predisposisi dan Etiologi Unsur janin tidak berkembang sama sekali Plasenta terbentuk tanpa janin didalamnya dan mensekresikan HCG Muncul tanda-tanda kehamilan Abortus Spontan Perdarahan bercak

PERDARAHAN PERVAGINAM PADA MOLA HIDATIDOSA Faktor predisposisi dan Etiologi 2 sel sperma atau reduplikasi satu sperma (46 kromosom total) membuahi satu sel telur (23 kromosom) Sel sperma membuahi sel telur yang tidak memiliki materi genetik Kelainan kromosom pada sel sperma dan ovum Perdarahan intermitt pd kehamilanen atau terus menerus < 12 minggu Terjadi replikasi haploid sperma tetapi Materi genetik yang ada terlalu sedikit (46XX) 69 kromosom (triploid) Sel telur yang dibuahi mati saat itu juga atau pada kehamilan 3-5 minggu P.D rentan dan akhirnya ruptur Terimplantasi pada uterus Mola Hidatidosa Parsial (MHP) Janin tidak tumbuh,hanya trofoblas yang tumbuh secara abnormal Gelembung menekan P.D Janin abnormal dan plasenta tumbuh melampaui janin) Terbentuk gelembung2 seperti anggur Trofoblast hidrofilik sehingga vili mengabsorbsi air dalam jumlah banyak

Penatalaksanaan Bila hasil konsepsi masih utuh dan terdapat tanda-tanda kehidupan janin, ibu diminta tirah baring dan tidak melakukan aktivitas seksual Bila hasil USG meragukan, USG diulang kembali 1-2 minggu kemudian Bila hasil USG tidak baik, segera lakukan evakuasi Abortus Imminens Evakuasi hasil konsepsi Pemberian uterotonika pasca evakuasi Pemberian antibiotik selama 3 hari Abortus Insipiens Perbaikan keadaan umum, syok harus diatasi bila muncul, bila Hb < 8gr%, transfusi darah segera diberikan Evakuasi hasil konsepsi dengan kuretase Pemberian uterotonika Pemberian antibiotik selama 3 hari Abortus Inkomplet Diberikan roboransia atau hematenik bila pasien memerlukan. Abortus Komplet Abortus Imminens Kuret hisap

REFERENSI Saifuddin, AB, et al. editor. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Ed. 4, Ctk. 4. Jakarta : BP-SP Cunningham, FG, et al. 2014. Obstetri Williams. Ed. 23, Vol. 1. Jakarta : EGC Martaadisoebrata, D, et al. editor. 2015. Obstetri Patologi : Ilmu Kesehatan Reproduksi. Ed. 3. Jakarta : EGC