Presentasi Kasus Penurunan Berat Badan Kelompok F Beladenta, Aravinda, Sari, Nanda, Cahyo, Fernando, Faiza

Ilustrasi Kasus IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. ANP Umur : 33 tahun Tempat Tanggal Lahir : 15 April 1980 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Sarjana Status Pernikahan : Kawin Alamat : Jatirahayu, Pondok Melati No. RM : 002-053-598 Tanggal Berkunjung : 7 Oktober 2013

Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 8 bulan SMRS, pasien mengeluh demam yang hilang timbul. Demam terutama dirasakan pasien malam hari yang disertai dengan keringat dingin. Pasien mengatakan sudah meminum panadol namun keluhan demam hanya hilang sementara, namun pasien mengaku tidak mengukur suhunya. Selain itu, pasien juga batuk berdahak berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan sesak napas. Sesak napas saat berbaring, saat beraktivitas, dan terbangun malam hari karena sesak disangkal pasien. Sesak yang disertai bunyi ngik-ngik disangkal pasien. Riwayat bersin di pagi hari disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan berat badannya yang menurun. Berat badan pasien dirasakan turun + 15 kg dalam 5 bulan terakhir. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien.

6 bulan yang lalu, pasien akhirnya berobat ke puskesmas dan diperiksakan dahak, dan hasilnya BTA positif. Kemudian sejak itu, pasien rutin mengonsumsi OAT hingga saat ini. 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul dan tulang kemaluan, sehingga pasien sulit beraktivitas. Keluhan nyeri dirasakan dengan VAS 7. Pasien mengatakan menstruasi teratur, selama menstruasi durasi berlangsung selama 5 hari. Pasien mengatakan haid pertama pada usia 14 tahun. Buang air besar tidak ada keluhan. Buang air kecil dirasakan tidak ada keluhan. Riwayat penggunaan jarum suntik, riwayat transfusi, riwayat hubungan seksual selain suami disangkal pasien.

8 bulan SMRS demam yang hilang timbul, dirasakan pasien malam hari keringat dingin. batuk berdahak berwarna putih. sesak napas. Berat badan pasien dirasakan turun + 15 kg dalam 5 bulan terakhir. nafsu makan menurun. 6 bulan yang lalu, ke puskesmas BTA positif. mengonsumsi OAT hingga saat ini. 1 bulan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan hingga ke panggul dan tulang kemaluan, VAS 7. BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat operasi usus buntu tahun 2008 - Riwayat DM, Hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit ginjal, keganasan dan alergi disangkal pasien.   Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit paru, penyakit ginjal, keganasan dan alergi disangkal pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak. Kebiasaan minum minuman beralkohol dan merokok disangkal pasien.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum : Kesadaran : CM Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 92x/menit Suhu : 37,3 C Pernapasan : 22x/menit Keadaan Umum : tampak sakit ringan Keadaan Gizi : IMT 17,8 (underweight) Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 40 kg

Kulit : sawo matang, turgor kulit baik Kepala : normocephal, tidak terdapat deformitas Rambut : persebaran merata, warna hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga : deformitas tidak ada, liang telinga lapang, nyeri tekan tidak ada Hidung : deformitas tidak ada, konka inferior tidak hiperemis Tenggorok : uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Gigi dan Mulut : oral hygiene cukup Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5 Perkusi : batas jantung kanan linea parasternal kanan, batas jantung kiri pada linea midclavicula kiri 1 jari lateral, pinggang jantung pada linea parasternal kiri Auskultasi : S1-S2 normal, murmur(-), gallop(-)

Paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris Palpasi : fremitus dada kanan kiri simetris Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : vesikuler, ronkhi basah kasar +/+ di apeks kedua paru, wheezing -/- Abdomen : Inpeksi : perut datar, bekas operasi (+) di perut kiri bawah Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) regio iliaka kiri, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : chest board phenomena (+) Auskultasi : bising usus 3x/menit Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang Lab (7/10/2013) Hb 11,8 g/dl Ht 39% Leukosit 6840/mm3 Trombosit 411.000/mm3 Diff 2,7/7,6/57,6/26,7/5,3 MCV 94,6 fl MCH 28,5 pg MCHC 30,2 % Urin Lengkap BJ 1,025/pH 6/ protein (+)/ darah samar (++), leukosit (+) Lekosit penuh, eritrosit 15-20//lpb Analisa Gas Darah pH 7,379 PCO2 36,7 PO2 96,2 HCO3 21,2 BE -3,1 Sat O2 96,3 GDS 105  Na/K/Cl 143/3,2/101 Ur/Cr 55/2,1

Foto Toraks

Ringkasan Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS. Keluhan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul dan tulang kemaluan, sehingga pasien sulit beraktivitas. Keluhan nyeri dirasakan dengan VAS 7. Pasien memiliki riwayat TB paru sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga saat ini sedang dalam pengobatan OAT bulan ke-6.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) pada regio iliaka kiri dan pada perkusi didapatkan chest board phenomena, ronkhi basah kasar di kedua apeks paru. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit penuh, eritrosit 15-20//lpb, Ur/Cr 55/2,1. Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan infiltrat pada kedua apeks paru.

Daftar Masalah 1. Nyeri abdomen akut 2. Tb paru on OAT kategori I 3. AKI

Pengkajian Nyeri Abdomen Akut Anamnesis: didapatkan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul dan tulang kemaluan Keluhan nyeri dirasakan dengan VAS 7. Pemeriksaan fisik : didapatkan nyeri tekan (+) pada regio iliaka kiri dan pada perkusi didapatkan chest board phenomena. Laboratorium: protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit penuh, eritrosit 15-20//lpb. Dipikirkan nyeri abdomen pada pasien diakibatkan oleh infeksi TB, yaitu peritonitis TB. Selain itu, dipikirkan pula keluhan nyeri abdomen pada pasien akibat adanya gangguan hormonal seperti endometriosis maupun infeksi saluran kemih yang bersifat asimptomatik. Rencana diagnosis pada pasien yaitu pemeriksaan rectal touche, pemeriksaan ginekologi, USG abdomen. Rencana tatalaksana pada pasien tramadol 3x100 mg iv.

Tb paru on OAT kategori I Anamnesis: pasien memiliki riwayat TB paru sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga saat ini sedang dalam pengobatan OAT bulan ke-6. Pemeriksaan fisik: didapatkan adanya ronkhi basah kasar di kedua apeks paru. Foto toraks: didapatkan infiltrat pada kedua apeks paru. Dipikirkan Tb paru pada pasien sudah sampai ke organ lain, yaitu peritoneal. Rencana diagnosis: pemeriksaan BTA ulang, foto toraks, foto polos abdomen. Rencana tatalaksana: OAT kategori I fase lanjutan

AKI Laboratorium: Ur/Cr 55/2,1, Urinalisis didapatkan protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit penuh, eritrosit 15-20//lpb. Dipikirkan AKI pada pasien bersifat pre renal akibat infeksi saluran kemih. Namun, dipikirkan pula pada pasien terjadi kondisi akut pada CKD. Rencana diagnosis: pemeriksaan fungsi ginjal secara berkala tiap 3 hari, USG ginjal. Rencana tatalaksana: cefotaxim 2x1 gr dan azithromycon 1x500 mg.

Kesimpulan Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS. Didagnosis dengan: 1. Nyeri abdomen akut 2. Tb paru on OAT kategori I 3. AKI Direncanakan pemeriksaan: 1. rectal touche, pemeriksaan ginekologi, USG abdomen 2. pemeriksaan BTA ulang, foto toraks, foto polos abdomen 3. pemeriksaan fungsi ginjal secara berkala tiap 3 hari, USG ginjal Dengan terapi: 1. tramadol 3x100 mg iv 2. OAT kategori I 3. cefotaxim 2x1 gr dan azithromycon 1x500 mg

TERIMA KASIH Ada Pertanyaan???