TATALAKSANA KASUS INFLUENZA A(H1N1) DI RSPI SULIANTI SAROSO Sardikin Giriputro Sulianti Saroso Hospital Jakarta

PANDEMI FLU

Sejarah Pandemi Global

SPANISH FLU, 1918, USA

Darimana Asal Virus Pandemi?

Virus influenzaOrthomyxovirus HA (Haemagglutinin) Alat perekat ke membran sel yang diinfeksi Cleaveability Receptor specificity Antigen utama Dipecah oleh protease Enzym neuraminidase (NA) Memecah residu asam sialic dari receptor sel inang untuk virus, Membebaskan partikel virus dan memungkinkan virus menyebar ke seluruh tubuh. HA dan NA mempunyai kemampuan keluar dari host humoral response PB1 dan NP memberi kemampuan keluar dari host celullar response. Point mutation protein PB2 (suatu polymerase) memiliki kaitan dengan virulensi Protein NS1 merupakan antagonis interferon Antigenic instability : antigenic drift dan shift, reassortment dan recombination ? Robert G. Webster, Science's Compass: Enhanced Perspectives A Molecular Whodunit (Science 7 September 2001: Vol. 293. no. 5536, pp. 1773 – 1775)

SIFAT VIRUS INFLUENZA Memerlukan sel/mahluk hidup lain Dapat hidup 2 jamdi luar inang Mati jika: - dipanaskan 70C - dengan alkohol 70% - dengan lisol 5% - dengan zat pemutih

HA dan NA diperoleh dari virus avian Pemunculan mendadak suatu virus Influenza A yang benar-benar memiliki HA (dan kadangkala NA) yang baru = antigenic shift Terjadi setiap 10 - 40 tahun Tidak adanya imunitas protektif menyebabkan penyebaran global , angka kematian tinggi = pandemi HA dan NA diperoleh dari virus avian HA yang baru harus mengalami mutasi sehingga dengan mudah mengikat secara efektif reseptor manusia (H5N1 saat ini belum mengarah ke perubahan itu) Pada pemunculan pertama virus mungkin akan sangat ganas bagi manusia akan tetapi kemudian virulensi menurun akan tetapi kemampuan menyebarnya semakin besar

Oseltamivir: Prophylaxis & treatment Household contact High risk persons with known contact of H5N1 Doses—higher/longer duration no information to suggest-need more studies Show symptoms need to take therapeutic dose Ring antiviral prophylaxis –target approach—containment Treatment Shortly after onset of symptoms-48 hrs Effectiveness based on virological data-in vitro/animal models/limited human studies/--No studies conducted in terms of direct clinical trials to show effectiveness—need more studies Dose/duration is still uncertain in H5N1 The International Rescue Committee

Reassortment (Percampuran/pertukaran materi genetik dalam sel inang) Hasil: virus baru yang memiliki sifat berbeda

Influenza A(H1N1) baru

Virus Influenza A(H1N1) klasik: Pertama kali diisolasi tahun 1930 Di AS ditemukan sekitar 1998 Virus ini ada sepanjang tahun. Wabah biasanya terjadi pada musim gugur dan musim dingin Selain H1N1, pada babi juga ditemukan H1N2, H3N1 dan H3N2 Flu babi (swine flu, Flu A(H1N1)) adalah penyakit pernapasan pada babi yang disebabkan oleh virus influenza A Biasanya tidak menyerang manusia

Virus Infl A(H1N1) adalah virus baru, hasil reassortment virus human, avian dan swine

Peningkatan Kasus Influenza H1N1

Gejala Flu pada Babi

Influenza H1N1 vs H5N1 Manusia

Vaksin Flu H1N1 manusia vs Flu H1N1 Babi Secara antigenik virus flu H1N1 babi berbeda dengan virus Flu H1N1 manusia sehingga vaksin flu manusia H1N1 musiman tidak dapat memberikan proteksi terhadap flu H1N1 babi dan sebaliknya

Gejala Klinis Swine Flu

Definisi Kasus Suspek Flu Babi Seseorang dengan gejala infeksi pernapasan akut (demam >/ 38C) mulai dari yang ringan (Sakit menyerupai Influenza) sampai dengan pneumonia dan salah satu keadaan dibawah: a. dalam 7 hari sebelum sakit pernah kontak dengan kasus terkonfirmasi Flu H1N1 baru b. dalam 7 hari sebelum sakit pernah berkun jung ke daerah yang terdapat satu atau lebih kasus flu H1N1 baru

Karakteristik H1N1 Baru Pada Manusia Menimbulkan gejala yang ringan seperti flu musiman, banyak yang sembuh sendiri Sangat mudah menular dari manusia ke manusia (Reproductive Number 1,5-3,2) Angka kematian rendah (< 0,5%) Berisiko fatal pada orang yang mempunyai masalah kesehatan

Masa Inkubasi dan Masa Penularan Masa inkubasi 1-7 hari, tetapi tersering 1-4 hari Masa penularan mulai satu hari sebelum sampai 7 hari setelah mulai timbul gejala. Pada anak anak dapat menular sampai 10 hari

RSPI Sulianti Saroso Berawal dari RS Karantina  RSPI (1994) Unit Pelaksana Teknis DitJen P2PL Depkes Pusat Rujukan Nasional Penyakit Infeksi (Center of Excellence for Infectious Diseases) RS Pendidikan (Pusat Unggulan FKUI dibidang penyakit infeksi) (2005) Badan Layanan Umum (2007) Pengembangan : Institut Penyakit Infeksi Nasional (National Medical Center for Infectious Diseases/NAMCID)

Pengalaman : Pasien HIV/AIDS : sejak 2005 > 600 kasus rawat inap / tahun SARS 2003 : 1 kasus probabel Flu burung : (s/d Okt 08) >300 kasus suspek 30 kasus konfirm, 23 meninggal Rujukan dari>40 RS se Jabodetabek

RSPI SULIANTI SAROSO 54 tenaga medis, 196 paramedis keperawatan 134 tempat tidur, 35 ruang isolasi “airborne” 4 kemah RS lapangan (96 tt) peralatan lengkap 10 tt ICU untuk AI dan 4 tt non AI 2 intensivist 4 ambulans standard, 1 ambulans infeksi + portabel ventilator >300 suspek AI, 32 konfirm SARS : 1 probabel Mampu melakukan PCR Inf A(H1N1)

Airborne Isolation Room Ruang tekanan udara negatif (-2 -5 psi) 6 – 12 x pertukaran udara / jam (ACH) Exhauster Resirkulasi dng filter efisiensi tinggi (HEPA) Bila tak ada ruang isolasi  ruangan dg pintu tertutup / jendela dibiarkan terbuka Akses kedlm dibatasi & pasien tetap di dlm ruangan Anteroom

Kebijakan Perawatan RS Saat Pandemi REDEFINISI KASUS PANDEMI: demam/ILI/ISPA INDIKASI RAWAT hanya yang memerlukan perawatan/tindakan medis yang hanya tersedia di RS, kelompok RISTI, memiliki prognosis baik Pasien yang dalam kondisi baik di rawat di rumah (home care/home isolation). RS bukan sebagai tempat isolasi atau investigasi

Kebijakan tingkat RS TUJUAN: MEMBERIKAN PELAYANAN DAN MENCEGAH PENULARAN Tempat perawatan - di dalam ruangan RS vs di lapangan (bangsal demam/ILI) Mempertahankan pelayanan vital dan esensial RS Tenaga medis yang dilibatkan - tim yang dibentuk (jumlah/jenis tenaga dalam tim) - jumlah tim (ratio tim dan jumlah pasien) “Admission policy” & “discharge policy” Rujukan dan transfer pasien Isolasi RS dan staf RS untuk pelayanan maksimum CONTINGENCY PLAN BILA SISTEM TIDAK BERJALAN

KESIAGAAN RUMAH SAKIT Berapa jumlah pasien yang akan berkunjung Berapa yang perlu dirawat Berapa kapasitas tempat tidur Berapa ventilator Berapa Tim / Sat-Gas diperlukan Dimana ruang perawatan/isolasi Bagaimana merawat pasien non influenza, pasien cuci darah dll Logistik medik (obat, vaksin,) dan non medik (APP, ambulans, kantung jenasah)

INDIKASI RAWAT Prapandemi/ (H5N1) Pandemi (H1N1) Pencegahan penularan semua suspek Isolasi ketat (airborne) Diagnostik konfirmasi Pengobatan/penyembuhan Penyelamatan  - sakit berat - perlu tindakan medis - resiko kematian (bayi/usia lanjut, penyakit kronis) - hamil Ringan  rawat dirumah

Kesiapan RS Dalam Fase-Fase Pandemi Fase Interpandemi - “Capacity Building (SOP, Tim, Simulasi) Fase Waspada Pandemi - vaksinasi petugas - stockpiling antivirus, APP, alkes, diagnostik - networking dan koordinasi, komunikasi - penanggulangan Episenter Fase Pandemi - mobilisasi segala sumberdaya Fase Pasca Pandemi - rehabilitasi dan rekonstruksi

APA YANG DILAKUKAN RUMAH SAKIT Melakukan persiapan dan latihan Persiapan : Mempersiapkan protokol skrining dan protokol triage kasus yang memerlukan perawatan, ICU Melaksanakan latihan antara lain : Table top exercise Drill Full scale exercise : Hospital level System level- latihan bekerjasama dengan semua fihak terkait pandemi misalnya Dinas Kesehatan, RS lain, Puskesmas, Pelabuhan Udara/ Laut, Polisi dll

Apa yang dilakukan di tingkat Rumah Sakit ? Surveillance ILI, Surveillance pneumonia, HAI Penempatan ruang darurat jika terjadi luapan pasien dalam jumlah banyak, ketenagaan, logistik obat, alat kesehatan, makanan, PPE dll Koordinasi antar RS dan Dinkes dalam penanganan kasus baru, pada situasi pandemic alert dan pandemi Koordinasi internal RS antara IGD, Ruang Isolasi dan Ruang ICU, Kamar Jenazah, Lab dll Koordinasi dengan petugas keamanan

Tim Penanggulangan Pandemi Ditetapkan direktur Multi disiplin, lintas unit Tugas: - Melaksanakan kegiatan manajemen bencana pandemi di RSPI (Perencanaan, Pengorganisasian, Pelaksanaan, Koordinasi, Evaluasi, Pelaporan) - Mengadakan pelatihan, simulasi - Membantu direktur mengidentifikasi terjadinya bencana pandemi dan langkah2 penanggulangannya termasuk penggunaan fasilitas RS dan mobilisasi/penggerakan sumber daya manusia

Penyusunan Tim Tim Medis Inti : - Dr Spesialis Paru - Dr Spesialis Anak - Dr Spesialis Anestesi - Dr Spesialis Radiologi - Dr Spesialis Patologi Klinik - Dr Spesialis Peny Dalam Perawat Masalah : - Semua anggota/ staf terlibat - Hanya anggota/ staf tertentu Kerjasama eksternal: RS - Lab Litbangkes - Dinkes- Ambulance Service- Tim Surveilens Pusat - Posko AI-RS Non Rujukan Kerjasama internal dalam tim : Pimpinan – Tim Dalin – Sanitarian-Tim Medis- Humas

RSPI SULIANTI SAROSO PENANGGULANGAN PANDEMI Tujuan: Melakukan upaya pertolongan medik di RS bagi korban pandemi dan upaya pencegahan penularan Tingkatan Kesiagaan A. Tahap Interpandemi B. Tahap Penanggulangan Episenter C. Tahap Penanggulangan Pandemi D. Tahap Pasca pandemi

A. Tahap Waspada Pandemi Pembentukan Tim Pembuatan SOP Sosialisasi Penyiapan Logistik Pelatihan dan Simulasi Kehumasan Informasi Pelaporan Monitoring dan evaluasi Vaksinasi petugas

B. Tahap Penanggulangan Episenter Sebagai rujukan untuk penanganan kasus (hospital case management) dalam mata rantai upaya penanggulangan episenter di masyarakat Skala kecil-sedang  belum mobilisasi penuh Episenter bisa dari dalam maupun luar RS saat ditemukannya kluster dan sinyal lainnya

C. Tahap Penanggulangan Pandemi Penanganan kasus berat atau memerlukan tindakan medis di RS Mobilisasi seluruh sumber daya Estimasi bila terjadi pandemi di Jabodetabek: - jumlah penduduk : 12 juta, distribusi umur dan sex (?) - lamanya pandemi : 6 bulan - attack rate : 30% populasi = 4 juta - berobat jalan : 50% = 2 juta/6 bulan - perlu dirawat : 2 % = 80.000/6 bulan - Av. length of sta : 8-15 hari (ward&ICU) Mean: - perlu ICU : 15 % - meninggal : CFR 0.5% : 20000 Kapasitas RS di Jabodetabek/RSPI ? - Surge Capacity Jumlah petugas yang sakit : 50% (diatas rate pada pop umum?)

D. Tahap Pasca Pandemi De-eskalasi tahap pandemi interpandemi Upaya pemulihan fungsi RS - rekapitulasi sumber daya - revitalisasi unit pelayanan Evaluasi Pelaporan

Cakupan Kegiatan Identifikasi KLB Persiapan fasilitas Mobilisasi petugas Melaksanakan triage Perawatan medis Tindak lanjut, rujukan Penatalaksanaan pasienpulang /meninggal Surveilens RS Registrasi dan dokumentasi Informed consent Komunikasi dan Koordinasi Logistik medik/non med Humas dan Pusat Info Pelaporan Monitoring dan evaluasi

Identifikasi KLB/Pandemi Pernyataan/deklarasi Pandemi oleh otoritas Direktur menindak lanjuti dengan memerintahkan Ketua Tim untuk memobilisasi seluruh anggota dan seluruh karyawan serta menyiagakan semua fasilitas rumah sakit Direktur membatalkan semua izin dan cuti. Semua karyawan dalam status di bawah kendali operasi Tim Penanggulangan

Penyiapan Fasilitas Fasilitas pelayanan RSPI diutamakan untuk menangani pasien pandemi. Penderita yang sedang dirawat secepatnya dipulangkan. Direktur membuat SK, disebarkan ke unit2 pelayanan Disiagakan: - R Isolasi, ICU, RS Lapangan - layanan ambulans - pusat komunikasi & komando di RS - dapur umum - prosedur skrining (fever clinic) & triage - jalur masuk dan keluar RS Satpam mengamankan lokasi sehingga selain petugas tidak diperkenankan memasuki area. Sebaliknya petugas dilarang keluar dari RS

Manajemen Pelayanan RS Hospital Disaster Plan  Surge Capacity & Capability Ruangan khusus pasien pandemi Kalau tdk ada  Ruangan biasa/lapangan dng : 1. Tata cara Isolasi 2. Pintu tertutup 3. Jendela dibuka exhauster sirkulasi udara Dekontaminasi / desinfeksi alkes Linnen & Waste management

Triage AI Data epidemiologis (riwayat kontak, onset ) Data klinis Laboratorium Rontgent foto toraks Oksimetri

TRIAGE PADA PANDEMI Pemilahan pasien: 1. Pasien dengan demam+ILI ringan/sedang  dipulangkan dengan diberi antivirus 2. Pasien dengan pneumonia + distres ringan  R Isolasi/RS Lapangan 3. Pasien dengan distres, ARDS, gangguan organ  ICU 4. Pasien dengan gejala ILI ringan tapi memerlukan bantuan khusus (bedah cito, partus, dll)  kamar tindakan/OK  R Isolasi 5. Pasien influenza yang masuk kelompok resiko tinggi  rawat Prioritas pasien yang di tolong adalah yang paling parah tetapi punya harapan sembuh

Asesmen Pasien Data epidemiologis (kontak dg penderita/sumber), data klinis  apakah benar influenza? Apakah ada pneumonia? Derajat penyakit : derajat berat pneumonia DI TRIAGE skor SOFA, APACHE, CURB-65 Pneumonia Severity Index Perlu dirawat di RS atau di rumah Fasilitas perawatan yang diperlukan Tindakan khusus yang diperlukan (intubasi, MV, dialisa)

INDIKASI RAWAT ILI/ISPA/PNEUMONIA yang disertai - Respiratory distress - Associated Complications High Risk Group + influenza

Tatalaksana Klinis Diagnosis berdasarkan gejala klinis dan laboratorium rutin dan kimia. Lab dan radiologi untuk evaluasi/asesmen perjalanan penyakit dan hasil pengobatan Tidak setiap pasien perlu konfirmasi dengan PCR/virologi. Pemberian antiviral : - Efektifitas? Resistensi? Antibiotika infeksi sal pernapasan Penunjang/suportif Prinsip: Perawatan Medis + Dalin Airborne

Manajemen Kontak Setiap pasien teridentifikasi influenza, perlu diikuti langkah langkah pencegahan penularan Asesmen kontak segera - masa inkubasi 2-3 hari sd 7 hari - kontak keluarga/petugas/ Kontak : - setiap orang yang bersentuhan atau berbicara dalam jarak < 1 meter dalam 7 hari terakhir - diperiksa apakah ada gejala : demam, batuk, sesak nafas, nyeri otot dll - Pemeriksaan Lab - berikan profilaksis, isolasi/karantina

Rujukan Pasien yang dirujuk adalah yang - memerlukan tindakan medis segera yang tidak tersedia di RSPI - tidak tersedia tempat di RSPI Tatacara merujuk - telah tersedia tempat di RS lain - diantar petugas menggunakan APP - kondisi stabil - dilengkapi surat rujukan dan kopi rekam medis

Pasien Pulang Pasien dengan keadaan klinis membaik dan tidak memerlukan perawatan segera dipulangkan dengan mempertimbangkan - keamanan di jalan dan dirumah - kemudahan mendapat pengobatan bila masih memerlukan pengawasan dokter - tidak harus diantar ambulans dan petugas

Pasien Meninggal Jenasah segera dipindahkan ke kamar jenasah Pemulasaraan jenasah dilakukan oleh petugas yang sudah dilatih khusus Dimasukkan dalam kantong jenasah plastik kedap air dan disegel Langsung dimakamkan oleh keluarga (tidak boleh dibawa pulang)

Surveilens RS Saat Pandemi “ILI” dan “acute respiratory illness di IRD Kasus influenza dan pneumonia IRNA Kapasitas R Isolasi dan ICU Kematian akibat flu dan pneumonia ILI dan ISPA pada petugas RS Absensi petugas RS

Non medis Semua data (registrasi, rekam medis) dicatat dan disimpan di bagian rekam medis. Pasien tak dikenal/terlantar harus dicatat datanya selengkap mungkin untuk keperluan identifikasi Persetujuan tindakan medik (PTM) sebelum perawatan dan atau tindakan tetap dilakukan. Pada keadaan mendesak PTM dimintakan belakangan atau bila tidak mungkin tidak memakai PTM

Komunikasi dan Koordinasi Komunikasi internal (antar petugas/unit) Komunikasi ekternal dilakukan ke - pusat komando wilayah setempat - rumah sakit dalam jejaring, - dinas kesehatan (pusdaldukes) - ambulance service Komunikasi menggunakan semua cara (telkom, HP, Fax, internet, HT, kurir) Komunikasi 24 jam, update tiap saat bila perlu

Logistik: APP: berapa kebutuhan? - jumlah pasien - jumlah petugas (dokter, perawat, sanitarian, cleaning service, gizi, laboratorium) - keluarga (jika pasien anak) - jumlah kejadian kontak - petugas Inst lab, ambulans, triage/IGD, instalasi jenasah, instalasi radiologi) Oseltamivir (profilaksis, pengobatan) Obat, bahan habis pakai, makanan, bahan bakar Kantong/peti jenasah

TABULASI DATA PENDERITA INFLUENZA A BARU ( H1N1 ) YANG DIRAWAT DI RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO

RSPI SULIANTI SAROSO POSKO KLB : - 021-6506559 Ext 2511 - 021-65830726 Website: www.rspisuliantisaroso.com

- terimakasih -