Laporan Kasus “KEJANG PARSIAl GENERALISE SEKUNDER DD STROKE DD SOP” Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc Penyusun: Priscillia Fatma Tiara Gunardi H2A013059

Identitas pasien Nama : Ny. M Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kenangkan, Bergas, Semarang No CM : 124xxx – 20xx Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2017 jam 18.45, pasien rawat inap di Bangsal Dahlia.

Anamnesis

Mual (+), muntah (+) 1 kali, kelemahan anggota gerak kiri (+). Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis ( anak pasien ) pada tanggal 24 Agustus 2017 pukul 15.30 WIB di bangsal Dahlia. Keluhan Utama : Kejang Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (+) 1 kali, kelemahan anggota gerak kiri (+).

Perjalanan Penyakit Sekarang Keluhan kejang pertama kali terjadi secara tiba-tiba pukul 15.30 WIB. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri, kaki dan tangan pasien kaku serta mata mendelik ke atas. Kejang terjadi sekitar ± 2 menit dan setelah kejang pasien sadar kembali. Awalnya mata pasien berkedip – kedip cepat lalu tangan dan kaki kiri kaku dengan pergelangan tangan menekuk, sedangkan tangan kanan seperti mencari pegangan lalu seluruh tubuh pasien klonjotan. Sewaktu kejang, pihak keluarga memanggil dokter umum. Oleh dokter diperiksa keadaan pasien dan di cek tekanan darah juga gula darah sewaktu pasien. Hasil tekanan darah normal ( pihak keluarga lupa hasilnya ) dan gula darah sewaktu pasien tinggi 384 mg/dl. Oleh dokter disarankan untuk dibawa ke IGD RSUD Ambarawa. Selama perjalanan pasien kejang berulang >3x. Sesampainya di Bawen hingga sesampainya di RSUD Ambarawa kejang sudah berhenti.

Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang selesai pasien kembali sadar. Pasien sempat mengeluh pusing, mual dan muntah satu kali sebelum kejang. Muntah berisi cairan dan sisa makanan. Tidak ada riwayat demam sebelum kejang. Tidak ada riwayat infeksi telinga atau keluar cairan dari telinga dan batuk-batuk lama. Pasien tidak memiliki keluhan gangguan penglihatan, pasien dapat melihat secara jelas dan utuh terhadap suatu objek tanpa ada bagian yang kabur, terpotong ataupun hitam. Sebelum kejang muncul, pasien tidak mencium bau-bauan ataupun melihat bayangan-bayangan. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara tanpa ada sumbernya seperti suara orang berbisik ataupun orang yang membisikinya yang tidak bisa didengar oleh orang lain. Pasien juga tidak pernah melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain seperti penampakan atau bayangan-bayangan aneh, tidak pernah mencium bau-bau aneh seperti bau busuk, dan pasien mengaku tidak pernah merasa ada yang berjalan, menyentuh atau meraba tubuhnya tanpa ada sumbernya. Pasien tidak pernah merasa curiga pada orang lain, merasa ada orang-orang yang membicarakannya atau ada orang-orang yang ingin mencelakai, membunuh atau menguna-gunanya. Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengamuk tanpa alasan yang jelas atau marah- marah sampai membanting barang.

Setelah kejang pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri. Kelemahan yang diawali dengan kesemutan atau baal pada anggota gerak disangkal. Kelemahan tidak disertai bicara pelo, mulut perot ataupun pandangan ganda. Kesemutan atau baal pada anggota gerak kanan disangkal. Menurut keluarga pasien, pasien terlihat sering melamun dengan pandangan kosong, sering lupa dan pasien sekarang lebih banyak berdiam diri dan sedih semenjak di PHK setahun yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu Diakui Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Jantung Riwayat Trauma, Rawat inap, operasi

Riwayat penyakit Keluarga disangkal Riwayat Hipertensi, Jantung Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Keluhan Serupa

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini sehari-hari hanya di rumah, berdiam diri, duduk dan berbaring. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD. Setahun yang lalu pasien terkena PHK dari perusahaanya. Saat masih bekerja pasien aktif dalam berkegiatan dan kehidupan sosialnya. Namun, setelah terkena PHK pasien lebih banyak berdiam diri, murung dan tidak banyak bergerak. Kebiasaan makan pasien sehari-hari kurang teratur. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang.

Anamnesis Sistem : Sistem serebrospinal : pusing (+),kelemahan anggota gerak kiri (+), pingsan (-) riwayat vertigo (-) Sistem kardiovaskular : riwayat hipertensi (+), riwayat penyakit jantung (+) Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-) Sistem gastroinstestinal: mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal: kelemahan anggota gerak kiri (+) pada sisi sebelah kiri Sistem neurologi : kelemahan anggota gerak kiri(+), kesemutan (-), baal(-) bicara pelo (-), perot (-), penglihatan ganda (-), telinga berdenging (-) Sistem integument : ruam (-) Sistem urogenital : BAK (+) normal, tidak ada keluhan

DISKUSI I Pasien mengalami kejang parsial dengan generalisasi sekunder. Salah satu penyebab kejang pada pasien dapat disebabkan oleh adanya proses desak ruang (space occupying process/SOP). SOP merupakan proses yang meluas atau menempati ruang dalam otak, yang termasuk diantaranya tumor, hematoma dan abses. Gangguan neurologis pada tumor intracranial biasanya disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal yang akan menimbulkan gejala fokal dan gangguan umum yang akan menimbulkan gejala umum.

Setelah kejang, pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri Setelah kejang, pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Keluhan kelemahan pada anggota gerak ini disebut dengan parese. Hemiparese dapat disebabkan oleh adanya Penyakit cerebrovascular yaitu stroke, Bagian dari gejala fokal akibat tumor intracranial, ataupun Kelemahan anggota gerak yang bersifat reversible dan transient setelah serangan kejang (post-ictal paraese) yang disebut Todd’s Paralysis.

DIAGNOSIS SEMENTARA Klinis : kejang parsial dengan generalise sekunder, hemiparese sinistra, mual, muntah. Topis : intracerebral Etiologi :SOP intracranial vascular: Stroke

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2017 pukul 16 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2017 pukul 16.00 WIB Keadaan umum : Tampak sakit ringan Pernapasan : 21 x/menit, reguler Kesadaran : Compos Mentis/ Suhu : 36,4oC GCS = E4M6V5= 15 BB : 50 kg TD : 110/70 mmHg TB : 155 cm Nadi : 88 x/menit,reguler BMI : 20,8 kg/m2

Status GENERalis Kulit : warna kulit sawo matang Kepala : mesosefal Jantung : tidak ada kelainan Paru : tidak ada kelainan Hati : tidak ada kelainan Limpa : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan  

Status Psikiatrik Cara berpikir : Sulir dinilai Perasaan hati : Sedih Tingkah laku : Wajar, pasien sadar Ingatan : Sulit dinilai Kecerdasan : Sulit dinilai   Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak dilakukan MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) : Tidak dilakukan

Kognitif : Sulit dinilai Rangsang Meningeal : Kaku kuduk : (-), Kernig sign : (-), Brudzinsky I : (-), Brudzinsky II : (-), Brudzinsky III : (-), Brudzinsky IV : (-) Pemeriksaan Saraf Kranial : dbn

Kesan : Massa rim enchance tebal irregule di lous frontal kanan terukur ±AP 37,2 x LL 26,9 x CC 33.5 mm dengan edema perifocal DD/High grade astrocytoma Abscess Infark lakuner di white matter lobus frontal kiri dan thalamus kanan Tak tampak perdarahan maupun gambaran peningkatan tekanan intracranial Atrophy cerebri

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : kejang parsial dengan generalise sekunder, hemiparese sinistra, mual, muntah. Diagnosis Topis : Intracranial Diagnosis Etiologi : astrocytoma dd abses cerebri

Planning Medikamentosa : MRI Pemeriksaan patologi anatomi Inj. Citicolin 2x500 Terapi : Inj. Ranitidin 2x1 Non Medika Mentosa : Inj. Dexametason 4x1 IVFD Asering 20 Tpm Inj. Meticobalamin 1x1 Fisioterapi rutin Inj. Ondansetron 3x1 Mobilisasi bertahap Feniton 2x1

Edukasi : Prognosis Minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur. Death : Dubia Disease : Dubia Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadwal. Dissability : Dubia Discomfort : Dubia Edukasi keluarga. Dissatisfaction : Dubia Monitoring : Distutition : Dubia Keadaan umum GCS Tanda vital Defisit neurologis Pemeriksaan penunjang  

TERIMA KASIH