Bagian Farmakologi dan Farmasi Klinik GAGAL GINJAL AKUT Tri Murti Andayani Bagian Farmakologi dan Farmasi Klinik Fakultas Farmasi UGM

FUNGSI UTAMA GINJAL Fungsi Ekskresi > mempertahankan osmolalitas plasma > mempertahankan kadar elektrolit plasma dalam rentang normal > mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 > mengekskresikan produk akhir nitrogen dr metabolisme protein (terutama urea, asam urat & kreatinin)

Fungsi non ekskresi > menghasilkan renin, utk pengaturan tekanan darah > menghasilkan eritropoietin – faktor penting dlm stimulasi produksi sel darah merah dalam sum-sum tulang > metabolisme vit D menjadi bentuk aktifnya > degradasi insulin > menghasilkan prostaglandin

ANATOMI & FISIOLOGI

ANATOMI & FISIOLOGI

ANATOMI & FISIOLOGI

SISTEM RENIN – ANGIOTENSIN

PEMBENTUKAN KEMIH Proses filtrasi Glomerolus RBF ± 25% (1200 ml/menit) Aliran plasma ginjal (RPF), 660 ml/menit ± 125 ml/menit dialirkan melalui glomerolus ke kapsula bowman (GFR/laju filtrasi glomerolus) sel darah & molekul besar tertahan pori membran filtrasi air & kristaloid tersaring - ± 173 L cairan disaring dlm sehari - ± 1,5 L/hari diekskresi sbg kemih

REABSORBSI & SEKRESI TUBULUS Zat yg difiltrasi ginjal : elektrolit (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-, HPO4=, Cl-) nonelektrolit (glukosa, asam amino & metabolit produk akhir dari metabolisme protein : urea, asam urat, & kreatinin) air

Reabsorbsi & Sekresi Tubulus

GAGAL GINJAL Kronik perkembangan gg ginjal yg progresif & lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun Akut berkembang dlm beberapa hari atau beberapa minggu

GAGAL GINJAL AKUT Definisi : peningkatan serum kreatinin > 44 µmol/L (0,5 mg/dL) di atas nilai normalnya peningkatan Scr > 50 % penurunan clearance kreatinin > 50 %

Gagal Ginjal Akut….. Faktor risiko GGA pd pasien ICU sepsis pendarahan Hipotensi ventilasi mekanik Pengurangan volume pembedahan Klasifikasi Prerenal azotemia GGA Post renal GGA intrinsik GGA karena agen terapi

Klasifikasi GGA

disebabkan penurunan perfusi ginjal PRERENAL AZOTEMIA disebabkan penurunan perfusi ginjal Penurunan volume intravaskuler (hemorrhage atau dehidrasi) Penurunan volume darah efektif (CHF, gg hepar) Ginjal tdk mengalami kerusakan Urinalisis normal FE Na rendah

Pre renal Azotemia Penurunan output jantung CHF cardiomyopathy pulmonary embolism myocardial infarction Hipovolemia major trauma hemorrhage terbakar volume depletion Peningkatan resistensi vaskuler renal vasokonstriksi renal anesthesia vasodilatasi sistemik pembedahan Vasodilatasi sistemik sepsis antihipertensi reduksi afterload Obstruksi renovaskuler

GGA post-renal Obstruksi uretheral bilateral intrauretheral (emboli, batu, kristal) ekstrauretheral (tumor, retroperitoneal fibrosis) papillary necrosis (acute pyelonephritis) Obstruksi kandung kemih mekanik (hipertropi prostat, keganasan, infeksi) fungsional (antikolinergik, bloker ganglion, neuropathy) Obstruksi urethral

GGA Intrinsik Penyebab Penurunan Fungsi Ginjal : iskemik berat mekanisme toksik atau imunologi berhubungan dgn kerusakan struktural pd glomerolus, tubulus, supply vaskuler atau jaringan interstisial

PENYEBAB GAGAL GINJAL INTRINSIK Prerenal azotemia yg lama Nephrotoxic agent Keadaan iskhemik • pendarahan masif • septic shock • kehamilan (preeklampsi, gagal ginjal post partum) • reaksi tranfusi • arterial thrombosis Glomeruler • SLE • HT berat • poststreptococcus glomerulonepritis • drug-induced vasculitis Tubulointerstisial • acute tubular necrosis acute pyelonephritis • acute interstisial nephritis • hyperuricemia • hypercalcemia

Acute Tubular Necrosis (ATN) GGA KRN AGEN TERAPI Acute Tubular Necrosis (ATN) respon non spesifik thdp iskemia atau mekanisme toksik langsung GGA krn rusakan seluler dr nekrosis tubuler menyumbat tubulus proksimal Contoh : antibiotik (aminoglikosida, amphotericin, cefalosporin) metal (merkuri, tembaga), kontras media, obat lain (paracetamol, cisplatin, cyclosporin)

GGA KRN AGEN TERAPI Acute Tubulointerstisial Disease (ATID) Contoh : = nephritis interstisial akut ditandai dgn edema interstisial & infiltrat seluler ginjal kerusakan tubular krn adanya infiltrat seluler pd membran tubuler atau antara sel epitel tubuler bersifat reversibel Contoh : penicillin, erythromycin, cefalosporin, gold, captopril, NSAID, furosemid, thiazide

GGA KRN AGEN TERAPI Glomerulonephritis Disebabkan bbrp mekanisme yg berbeda efek tergantung dosis scr langsung reaksi imunologi - obat bertindak sbg antigen, komplek antigen-antibodi pd glomerolus kerusakan atau perubahan membran glomeruler ~ proteinuria Contoh : alopurinol, ampicillin, captopril, cyclophosphamid,daunorubicin, gold, rifampin

DIAGNOSIS riwayat penyakit pasien & pemeriksaan fisik urinalisis > penampakan fisik & kimia > sel & cast > PH > ekskresi Na > kemampuan pemekatan > protein Ekskresi protein normal < 150 mg/hari, jika > 3 g/hari, suspect gg glomeruler 1+ ( 30 mg/100 ml kemih) 3+ (300 mg/100 ml kemih) 2+ (100 mg/100 ml kemih) 4+ (1g/100 ml kemih) Ekskresi Na FE Na (fraksi Na yg diekskresi) > pedoman penting utk membedakan apakah kenaikan BUN krn gg perfusi renal (pre renal azotemia) : FE Na < 1% atau ATN (FE Na > 20%)

DATA LABORATORIUM Menentukan GFR atau clearance inulin > diukur dgn test bersihan inulin GFR = Uin x V Pd pria dewasa ± 120 ml/menit/1,73m2 Pin Pd wanita dewasa 10-15% lebih rendah Test clearance creatinin (Ccr) CCr = UcrV Cockroff & Gault : CLcr =(140-umur)Berat/(Scrx72) PCr wanita : persamaan x 0,85 BUN normal : 5-25 mg/100 ml Kreatinin plasma : 0,5-1,5 mg/100 ml CLcr : 85-135 ml/menit

TUJUAN & SASARAN TERAPI menghilangkan penyebab utama mencegah kerusakan lebih lanjut mengembalikan fungsi ginjal secepat mungkin Strategi meningkatkan output urine & RBF menjaga keseimbangan cairan & elektrolit menghilangkan sampah metabolit meminimalkan nephrotoxic injury lebih lanjut

PENCEGAHAN Non Farmakologi Eliminasi faktor risiko dg memaksimalkan perfusi ginjal (hidrasi – pemberian infus NaCl 0,9%) Dialisis (hemofiltrasi sebelum & 24 jam sesudah pemberian)

PENCEGAHAN Farmakologi Acetylsistein Pretreatment 600 mg, 2xsehari sebelum & pada hari pemberian (efek antioksidan) Theophyllin 200 mg per infus 30 menit sebelum pemberian Kontrol glikemia (80-110 mg/dL)

TERAPI GGA Non Farmakologi Supportive care dgn manajemen cairan Kontrol elektrolit Hiperkalemia Hipocalsemia Asidosis Hiperphosphatemia Dialisis

TERAPI GGA Farmakologi Intervensi Nutrisi Furosemide, bumetanide, torsemide, ethacrynic acid Intervensi Nutrisi Nutrisi enteral meningkatkan outcomes Manajemen cairan & elektrolit Pembatasan K, Na

Intake dan output cairan setiap pergantian shift EVALUASI OUTCOME TERAPI Parameter Frekuensi Intake dan output cairan setiap pergantian shift Berat badan setiap hari Vital sign setiap pergantian shift Sensitifitas dan kultur darah setiap hari, jika ada infeksi lebih sering Kimia darah Na, K, Cl, HCO3, Ca,PO4, Mg setiap hari BUN, SCr setiap hari Albumin satu atau dua kali/minggu CBC dg white cell diff. Setiap hari Obat & regimen dosis setiap hari Regimen Nutrisi setiap hari Urinalisis setiap hari